彭丹妮

2月8日，國(guó)家衛(wèi)健委宣布，新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，英文簡(jiǎn)稱(chēng)“NCP”。而鐘南山等人次日在最新的預(yù)印稿論文中，則將這種疾病命名為“2019新型冠狀病毒感染的急性呼吸道疾病（2019-nCov ARD）”——因?yàn)椴⒎撬懈腥菊叨急憩F(xiàn)出了肺炎的癥狀，而該名稱(chēng)涵蓋那些病毒檢測(cè)陽(yáng)性、有癥狀但無(wú)明顯影像學(xué)表現(xiàn)的患者。

就像命名背后所蘊(yùn)含的對(duì)該病毒所致疾病的認(rèn)識(shí)在不斷刷新一樣，新冠疫情的蔓延已經(jīng)過(guò)去一月有余，與疫情大暴發(fā)初期相比，參與一線治療的醫(yī)護(hù)人員在病人尤其是危重癥病人救治過(guò)程中，逐漸對(duì)這個(gè)全新的傳染病有了初步的認(rèn)識(shí)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)之爭(zhēng)

1月30日，一位患者到北京中日友好醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診就診，入院前3次咽拭子的新冠病毒核酸檢測(cè)均為陰性，而甲流核酸檢測(cè)陽(yáng)性。由于當(dāng)時(shí)他的肺炎癥狀較重，故以“重癥甲流”收治進(jìn)了醫(yī)院負(fù)壓?jiǎn)伍g病房，并接受有創(chuàng)呼吸支持。然而，在隨后治療中，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行肺泡灌洗并取標(biāo)本，2月5日，核酸檢測(cè)結(jié)果顯示其新冠病毒為陽(yáng)性并最終確診。

北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任梁連春在接受《健康報(bào)》采訪時(shí)表示，多次咽拭子檢測(cè)陰性而下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的患者，在湖北地區(qū)已并不算罕見(jiàn)?！叭绻?lèi)似患者被收治在普通病房，無(wú)疑將造成很?chē)?yán)重的后果，并且對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員因隔離而減員。”

“假陰性”患者的存在，給感染者病情的及時(shí)治療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)與隔離措施都帶來(lái)了挑戰(zhàn)，因此，檢驗(yàn)科室與臨床醫(yī)生們積極討論和呼吁，應(yīng)該對(duì)新冠肺炎的確診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

呼吸與危重癥專(zhuān)家、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)王辰2月5日接受央視采訪時(shí)指出，現(xiàn)在對(duì)于病毒核酸的檢測(cè)能力在不斷提升，但不同的試劑之間精準(zhǔn)程度有差別，并不是所有患者都能檢測(cè)出核酸陽(yáng)性。所以有大量有接觸史，臨床癥狀也像是，但是核酸未能得到確證的病人，現(xiàn)在被列為疑似病例。王辰說(shuō)，“我建議在武漢（如果）出現(xiàn)這樣的病人，應(yīng)當(dāng)可以列為臨床診斷病例，因?yàn)楹怂釋?duì)于已確診的病人陽(yáng)性率也只在30%～50%之間，因此設(shè)出臨床診斷這個(gè)檔級(jí)是非常有必要的?！?p>

2月1日，武漢市漢口新華路上，在疑似新型冠狀病毒感染者排隊(duì)確診的隊(duì)伍旁，一名現(xiàn)場(chǎng)維持秩序的警察正在做防護(hù)準(zhǔn)備。攝影/ 長(zhǎng)江日?qǐng)?bào) 金思柳

一位不愿具名的微生物學(xué)專(zhuān)家告訴《中國(guó)新聞周刊》，核酸檢測(cè)“假陰性”有試劑的原因，也有標(biāo)本的原因，有個(gè)體差異，也有病毒自身特點(diǎn)的原因。“其實(shí)有時(shí)候可能真不是試劑的事，就是采樣沒(méi)采到、采得不夠好，或者標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程當(dāng)中時(shí)間太長(zhǎng)病毒降解等等，不能一概而論?！?/p>

檢查新冠病毒需要做呼吸道樣本取樣，包括咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物、痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等均可。目前，新冠肺炎的核酸檢測(cè)以咽拭子為主，即咽部的分泌物。由于新冠病毒的特殊性，不同的采樣部位對(duì)檢出率有很大影響。

“因?yàn)橄潞粑啦《玖看笮栽诜尾坎蓸右簿褪遣煞闻莨嘞匆旱年?yáng)性率高些。”武漢同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任趙建平告訴《中國(guó)新聞周刊》，但這種采樣方式不現(xiàn)實(shí)，因此，一定要綜合考慮病人的癥狀、胸部的影像學(xué)以及病程的情況。

2月3日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科副主任張笑春發(fā)了一條朋友圈：“別迷信核酸檢測(cè)了，強(qiáng)烈推薦CT影像作為目前 2019-nCoV 肺炎主要依據(jù)?！睂?duì)此，多位臨床醫(yī)生表示，影像學(xué)代替不了病原學(xué)檢查，CT只提示“可能”，確診則需要核酸。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)前任主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心呼吸科主任醫(yī)師劉又寧撰文指出，CT很難鑒別致病原，特別是腺病毒、支原體肺炎等CT表現(xiàn)與新型冠狀病毒很相似。

2月5日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，其中最主要的一個(gè)變化是，將湖北省和其他省份的診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開(kāi)來(lái)。在湖北省，將原本的疑似病例標(biāo)準(zhǔn)拆分，原本的“老三條”：發(fā)熱、白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少、肺部CT影像，被一分為二，只要滿足前兩條即可視為“疑似”，相當(dāng)于放寬了疑似的標(biāo)準(zhǔn)。但同時(shí)，將第三條肺部CT表現(xiàn)視為“臨床診斷”，為湖北新增的一類(lèi)診斷類(lèi)別。這為CT和試劑盒的爭(zhēng)論暫時(shí)畫(huà)上了句號(hào)。

對(duì)疾病的了解露出了冰山一角

許多復(fù)雜的新情況正在不斷挑戰(zhàn)人們對(duì)新冠肺炎的已有認(rèn)識(shí)。比如，鐘南山等人最新的研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病人的中位潛伏期為3天，然而亦發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病例最長(zhǎng)可達(dá)24天;再比如，2月10日，廣西與河南披露了兩例無(wú)癥狀感染者病例，無(wú)癥狀表現(xiàn)分別達(dá)到16天和17天。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科彭志勇等人2月7日在知名醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）》上發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)該院138例入院NCP患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀包括發(fā)燒（98.6%）、疲憊（69.6%）和干咳（59.4%）。

然而，與人們將發(fā)燒作為感染最為顯性的標(biāo)志不同，2月9日，鐘南山等人在醫(yī)學(xué)研究論文預(yù)印本平臺(tái) medRxiv上發(fā)文，總結(jié)分析了截至1月29日來(lái)自31個(gè)省份552家醫(yī)院的共計(jì)1099例患者樣本，發(fā)現(xiàn)在就診時(shí)，亦即患者感染新冠病毒早期，僅約44%的患者發(fā)燒，但住院后發(fā)熱比例達(dá)到88%。

對(duì)于重癥病人來(lái)說(shuō)，留給醫(yī)生們搶奪生命的時(shí)間只有一兩周。彭志勇等人基于武漢中南醫(yī)院的病例研究發(fā)現(xiàn)，從癥狀首發(fā)到發(fā)展為呼吸困難平均是6天，到入院的平均時(shí)間是7天，到急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的時(shí)間則平均為8天。

武漢同濟(jì)醫(yī)院ICU主任趙建平告訴《中國(guó)新聞周刊》，與以前的病毒性肺炎相比，NCP患者剛開(kāi)始很平緩，過(guò)一段時(shí)間，往往在7～10天之后，有些人突發(fā)病情加重，甚至于兩三天就會(huì)危及生命。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌也表示，不少病例在發(fā)病初期，只有發(fā)熱、無(wú)力等較輕微癥狀，但到第二周，有15%～20%的患者癥狀會(huì)突然加重，出現(xiàn)呼吸衰竭等癥狀。

杜斌估算，此次新冠肺炎危重癥患者的總體病死率在10%～20%;接管武漢紅十字會(huì)醫(yī)院的四川省人民醫(yī)院ICU主任黃曉波認(rèn)為，危重癥病死率是15%左右;武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任彭志勇依據(jù)該院病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出的危重癥病死率是20%左右。

在整體的病死率上，彭志勇等人根據(jù)本院病例的研究給出的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是4.3%;鐘南山等人的研究則給出了1.36%的病死率，不過(guò)后者的確診樣本涉及的范圍更廣，其中武漢當(dāng)?shù)鼐用裼?83人，占研究總病例的44%。劉又寧則指出，截至2月6日，湖北以外地區(qū)確診人數(shù)已達(dá)8000余人，但死亡人數(shù)為15人，病死率為0.18%，特別是浙江、廣東這些省份，發(fā)病人數(shù)已近千人，卻沒(méi)有出現(xiàn)死亡。

趙建平解釋說(shuō)，武漢地區(qū)病死率偏高，原因來(lái)自兩方面：首先，該病毒傳染性強(qiáng)，感染者增長(zhǎng)迅速，擠兌當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，一些病人不能及時(shí)入院治療;其次，沒(méi)有有效藥物阻止患者從輕癥向重癥的發(fā)展。

對(duì)于特效藥，根據(jù)前期的結(jié)果，人們對(duì)吉列德公司的抗病毒藥物瑞德西韋抱有比較大的希望，其他藥物包括中藥，都需要進(jìn)一步的臨床觀察來(lái)確定其療效。華山醫(yī)院感染科主任、上海醫(yī)療救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)張文宏在接受采訪時(shí)說(shuō)，“最有效的藥物，是人的免疫力。我們醫(yī)生在做什么？就是幫病人挺過(guò)兩個(gè)禮拜，挺過(guò)去，他自身的抗體就起來(lái)了，有了強(qiáng)大的力量?！?/p>

彭志勇也告訴《中國(guó)新聞周刊》，對(duì)于重癥病人，現(xiàn)在的治療策略就是維持，最重要就是保證吸氧，這包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)的呼吸機(jī)等，同時(shí)應(yīng)對(duì)病人的多種并發(fā)癥，保證器官功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，剩下的就要看病人的免疫力和體力。病毒不斷復(fù)制，攻擊免疫系統(tǒng)，因此如果一個(gè)病人淋巴細(xì)胞很低，他活下來(lái)的可能性就比較低。

然而，免疫能力，既是人體對(duì)抗新冠病毒侵?jǐn)_的武器，也被認(rèn)為可能會(huì)引起對(duì)自身的攻擊。引起億萬(wàn)網(wǎng)友關(guān)注的武漢市中心醫(yī)院眼科醫(yī)生李文亮，年僅34歲就因患新冠肺炎而去世。1月31日，《中國(guó)新聞周刊》還曾在線采訪了正在ICU接受治療的李文亮。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生告訴他，病情的拐點(diǎn)就在這幾天了，但肺功能恢復(fù)還需要一段時(shí)間。但在2月6日晚間，突然傳出李文亮病情惡化在搶救的消息，并在次日凌晨撒手人寰。

這種年輕、健康狀況良好但突然病危的情況并非孤例。對(duì)此，部分專(zhuān)業(yè)人士給出的一種可能解釋是“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，這種說(shuō)法認(rèn)為年輕人免疫系統(tǒng)更強(qiáng)，對(duì)病毒入侵反應(yīng)更為劇烈，繼而因?yàn)檫^(guò)分免疫反應(yīng)造成對(duì)自身多個(gè)器官的傷害。不過(guò)，彭志勇認(rèn)為這只是一種理論。

趙建平則告訴《中國(guó)新聞周刊》，還是病人體內(nèi)的病毒沒(méi)有很好地清除，所以一段時(shí)間之后病毒又繁殖復(fù)制，病情繼而加重?！袄钗牧廉?dāng)時(shí)的情況，絕對(duì)不是好轉(zhuǎn)了很多又惡化的，而是處于一種稍稍比以前可能穩(wěn)定一點(diǎn)的一種相持階段，有一段時(shí)間稍微緩解一點(diǎn)?！?/p>

“由于我們對(duì)新冠病毒發(fā)病機(jī)理還不了解，多器官受損究竟是由于新冠病毒自身毒性導(dǎo)致，還是病毒侵害機(jī)體導(dǎo)致其他病菌進(jìn)入出現(xiàn)這些并發(fā)癥，目前尚不得而知，也沒(méi)有任何特效藥?！倍疟蠼邮苊襟w采訪時(shí)表示，而這都給重癥尤其是危重癥新冠肺炎病人的搶救、監(jiān)護(hù)工作帶來(lái)很大難題。

傳播途徑再認(rèn)識(shí)

2月5日，國(guó)家衛(wèi)健委網(wǎng)站公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，對(duì)病毒傳播途徑的描述在先前的“經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑”基礎(chǔ)上，增加了新的表述——“氣溶膠和消化道等傳染途徑尚待明確”。氣溶膠傳播是指飛沫混合在空氣中，形成氣溶膠，吸入后導(dǎo)致感染。

2月6日，武漢東湖高新區(qū)，在“火眼”實(shí)驗(yàn)室的自動(dòng)化提取室內(nèi)，華大智造的SP-960樣本處理工作站正在進(jìn)行自動(dòng)化核酸提取。攝影/長(zhǎng)江日?qǐng)?bào) 周超

而2月8日上海市疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組的發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生防疫專(zhuān)家則直接定調(diào)稱(chēng)，目前可以確定的新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播。氣溶膠傳播就意味著空氣里都有病毒，那么宅在家里或者走在空曠路上這些安全的場(chǎng)景，都將變得危險(xiǎn)起來(lái)。

有研究顯示，一次打噴嚏可以呼出40萬(wàn)～200萬(wàn)顆飛沫，相比之下，一次咳嗽大概呼出10萬(wàn)顆飛沫，而大聲說(shuō)話呼出約3000顆飛沫，飛沫的粒徑范圍分布在1～2000微米。一位微生物學(xué)專(zhuān)家告訴《中國(guó)新聞周刊》，“像咱們打一個(gè)噴嚏，肯定有大顆粒、有小顆粒，氣溶膠是指在空氣當(dāng)中能漂浮的、個(gè)頭在0.2～10個(gè)微米左右的小顆粒。”

在“非典”期間，香港淘大花園曾發(fā)生過(guò)疫情集中暴發(fā)的情況。該小區(qū)E座發(fā)生321人感染SARS病毒，致死42人，被認(rèn)為極大可能性是氣溶膠傳播。具體來(lái)說(shuō)：感染了病毒的排泄物在上百米高的污水管道中下落，與氣流的相互作用也形成一個(gè)霧化過(guò)程，這些霧滴通過(guò)8樓的管道裂縫和幾家住戶沒(méi)有被水封好的U型管逃逸，最終蒸發(fā)成為氣溶膠形式的感染源。

與之相關(guān)的是，在稍早一些，因在患者糞便中檢測(cè)到病毒核酸陽(yáng)性，“糞口傳播”的可能性也受到關(guān)注。根據(jù)深圳衛(wèi)健委的消息，2月1日，深圳市第三人民醫(yī)院肝病研究所發(fā)現(xiàn)，在某些新型冠狀病毒感染的肺炎確診患者的糞便中檢測(cè)出新型冠狀病毒陽(yáng)性，這意味著在這些患者的糞便中有可能存在活病毒。

前述微生物學(xué)專(zhuān)家指出，冠狀病毒都在腸道里復(fù)制，所以才會(huì)導(dǎo)致一些腹瀉等癥狀，因此，糞便作為傳播途徑是非常有可能的，但是具體在這個(gè)病毒上發(fā)揮了多大作用，目前還不清楚。

東南大學(xué)能源與環(huán)境學(xué)院教授錢(qián)華解釋?zhuān)绻∪说拇蟊阒袔в胁《?，沖廁所時(shí)也會(huì)形成帶病毒的生物氣溶膠。這些帶病毒的飛沫，及蒸發(fā)干后形成的飛沫核被易感人吸入，或者接觸到眼結(jié)膜、鼻黏膜、口黏膜，就有可能形成感染。不過(guò)，劉又寧指出，目前為止支持糞口感染的主要證據(jù)仍局限于在數(shù)例患者糞便中發(fā)現(xiàn)了新冠病毒核酸，此發(fā)現(xiàn)離最終證實(shí)有糞口傳染距離尚遠(yuǎn)。糞口傳染不大可能成為該病毒主要傳播途徑。

前述微生物學(xué)專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，如果有感染者打個(gè)噴嚏，病毒在公園里就能飄著到處感染人了，這不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)楦腥拘枰欢ǖ臈l件，一定病毒的量。“不要聽(tīng)到氣溶膠傳播就害怕，沒(méi)有病毒的空氣是不存在的。即使空氣中有少量的病毒，也是安全的，只有一段時(shí)間內(nèi)，待在一定病毒濃度高的環(huán)境中，才有可能感染?！?/p>

2月9日，中國(guó)疾控中心傳染病處研究員馮錄召對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了解答。他表示，新冠肺炎目前還是主要通過(guò)飛沫傳播和接觸傳播的疾病，在某些特殊的條件下才可能發(fā)生氣溶膠傳播。他進(jìn)一步解釋稱(chēng)，“某些特殊的條件下才可能發(fā)生氣溶膠傳播，例如進(jìn)行臨床氣管插管等專(zhuān)業(yè)醫(yī)療操作時(shí)。如果是在常規(guī)臨床護(hù)理、一般的工作生活條件下，采取正確佩戴口罩的飛沫傳播防護(hù)措施，是足以保護(hù)普通公眾不被感染的?！?/p>

至此，所謂“氣溶膠傳播”，這個(gè)在大疫當(dāng)前的情況下驚嚇了不少人的問(wèn)題，總算是有了一個(gè)令人心安的說(shuō)法。

SARS與NCP疫情發(fā)展進(jìn)程對(duì)比

信息來(lái)源：根據(jù)公開(kāi)資料整理。圖表制作：韓春燕