李鴻菊 于樂云 楊二女 曹 瓊 宋婷婷

洛陽市婦幼保健院(河南 洛陽 471000)

輸卵管妊娠屬于臨床常見的異位妊娠,占到全部異位妊娠95%左右,目前臨床主要采取腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療,但是在術(shù)后容易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠,有報(bào)道指出輸卵管妊娠經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后異位妊娠發(fā)生率在5.1%～29.0%,明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)治療后異位妊娠發(fā)生率[1]。近年來隨著研究深入和診斷技術(shù)提升,越來越多的輸卵管妊娠在破裂前診斷,但是各種因素包括盆腔粘連、附件包塊、手術(shù)方法、輸卵管是否破裂等均會(huì)對術(shù)后異位妊娠發(fā)生產(chǎn)生影響,而且臨床報(bào)道說法不一[2]。本研究分析了輸卵管妊娠患者采用腹腔鏡切開取胚術(shù)治療后發(fā)生持續(xù)異位妊娠危險(xiǎn)因素,以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù),現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年1月-2018年3月本院實(shí)施腹腔鏡切開取胚術(shù)治療的輸卵管異位妊娠患者作為研究對象,其中32例患者出現(xiàn)術(shù)后PEP(PEP組)、140例患者術(shù)后未出現(xiàn)PEP(非PEP組)。

1.2相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn);納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡22～45歲;(2)尿妊娠試驗(yàn)陽性;(3)停經(jīng)時(shí)間6～8周;(4)患者入院后經(jīng)超聲檢查確診為輸卵管妊娠;(5)PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后β-HCG水平升高或者不下降,每3天下降<20%,術(shù)后12天患者的β-HCG仍未下降至術(shù)前的10%以下。(6)本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有婦科惡性腫瘤。(2)具有放化療病史。(3)甲狀腺功能疾病。(4)長期使用免疫抑制劑。(5)具有心血管病史、腦血管病史;(6)既往具有腹部、輸卵管手術(shù)史;(7)本次伴有腹腔大出血。

PEP組,年齡22～45歲,平均(28.6±4.7)歲。非PEP組,年齡22～45歲,平均(28.8±4.2)歲。兩組患者的年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3方法

1.3.1 治療方法 患者全麻滿意后建立二氧化碳人工氣腹,置入手術(shù)器械后開展盆腹腔探查,根據(jù)患者妊娠囊部位開展輸卵管切開取胚手術(shù)。垂體后葉素稀釋后注射于輸卵管系膜處,電鉤沿著患者輸卵管腫脹部位長軸縱行切開,長度以略大于妊娠物為宜,暴露后用正壓沖洗方法將妊娠囊沖出管腔,雙極電刀點(diǎn)凝止血,必要時(shí)可以注射甲氨蝶呤并使用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔確保妊娠組織無殘留。徹底止血后,吸凈盆腹腔液體。

1.3.2 資料收集 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血清β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、妊娠部位、孕囊直徑、剝離黃體、是否發(fā)生破裂、術(shù)中是否使用甲氨喋吟(MTX)、是否出現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生等指標(biāo),并采用Logistic回歸分析影響PEP發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1PEP組和非PEP組患者的各項(xiàng)資料比較 經(jīng)分析,PEP組和非PEP組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠部位、剝離黃體、是否發(fā)生破裂組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組的術(shù)前血清β-HCG、孕囊直徑、術(shù)中是否使用MTX、是否出現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見表1。

表1 PEP組和非PEP組患者的各項(xiàng)資料比較[n(%)]

2.2PEP組和非PEP組患者的各項(xiàng)資料比較 經(jīng)Logistic回歸分析,術(shù)前血清β-HCG增高、孕囊直徑較小、出現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生是發(fā)生PEP的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05),術(shù)中使用MTX可降低PEP發(fā)生率,是保護(hù)性因素(P<0.05);見表2。

表2 PEP組和非PEP組患者的各項(xiàng)資料比較

3 討論

異位妊娠屬于臨床婦科常見的并發(fā)癥之一,近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢,目前臨床對于輸卵管妊娠主要提倡采用腹腔鏡手術(shù)治療[3-4]。腹腔鏡微創(chuàng)輸卵管切開取胚手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢,手術(shù)視野清晰,同時(shí)手術(shù)過程中還能夠起到診斷作用,對于早期宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠進(jìn)行鑒別診斷,術(shù)后患者恢復(fù)快,因此在臨床廣泛開展應(yīng)用[5]。研究發(fā)現(xiàn)受精卵在宮腔外部位著床主要在輸卵管管腔表面肌層淺層,這一部位蛻膜組織發(fā)育不健全,造成了滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管深部肌層以及輸卵管以外空間,即使手術(shù)過程中處理妊娠組織也無法避免導(dǎo)致部分殘留[6];另一方面開展手術(shù)治療過程中滋養(yǎng)細(xì)胞已經(jīng)深入到輸卵管肌層或漿膜層,術(shù)中無法對滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行完全清理,因此也容易導(dǎo)致絨毛組織體內(nèi)遺留較多,引發(fā)了術(shù)后持續(xù)異位妊娠發(fā)生[7]。

本研究對進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡輸卵管切開取胚手術(shù)的輸卵管妊娠患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析,由于停經(jīng)時(shí)間短滋養(yǎng)細(xì)胞置入輸卵管界限不清晰,而且和輸卵管無明顯的剝離,因此手術(shù)過程中可能導(dǎo)致微小病灶殘留,但是本研究由于入組人數(shù)有限可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異性[8-9]。術(shù)前血清β-HCG增高反映了妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的活性越高,滋養(yǎng)細(xì)胞浸入肌層的可能性越大,術(shù)后無法壞死吸收就會(huì)繼續(xù)生長,造成了異位妊娠發(fā)生[10-11]。滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生也是術(shù)后異位妊娠發(fā)的重要原因,滋養(yǎng)細(xì)胞活性越高,極易穿透管壁到達(dá)肌層,持續(xù)的異位妊娠存在存活滋養(yǎng)細(xì)胞多數(shù)處于輸卵管腔外、肌層與漿膜層之間,絨毛浸潤管壁深度越深發(fā)生持續(xù)異位妊娠的幾率就會(huì)越高[12-13]。研究還發(fā)現(xiàn)使用甲氨蝶呤屬于保護(hù)性因素,小劑量使用會(huì)抑制殘留滋養(yǎng)細(xì)胞生長,抑制細(xì)胞繼續(xù)分裂[14-15]。

本研究顯示,PEP組和非PEP組患者術(shù)前血清β-HCG、孕囊直徑、術(shù)中是否使用MTX、是否出現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,通過Logistic回歸分析,術(shù)前血清β-HCG增高、孕囊直徑較小、出現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生是發(fā)生PEP的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素,術(shù)中使用MTX可降低PEP發(fā)生率,屬于保護(hù)性因素。本研究優(yōu)勢在于對輸卵管妊娠患者采用腹腔鏡切開取胚術(shù)治療后發(fā)生持續(xù)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析,為臨床減少異位妊娠再發(fā)提供了預(yù)防和治療的依據(jù)。

綜上所述,術(shù)前血清β-HCG增高、孕囊直徑較小、出現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生可能會(huì)增加腹腔鏡切開取胚術(shù)后PEP的發(fā)生率,術(shù)中使用MTX可降低PEP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。