王佳森（濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院,山東 煙臺 264100）

創(chuàng)傷急危重癥救治是目前全球性重大挑戰(zhàn)性課題之一，近年來雖然我國創(chuàng)傷急救技術(shù)和水平不斷提高，但嚴重創(chuàng)傷患者的致死率、致殘率遠遠高于世界發(fā)達國家，究其原因，不是救治技術(shù)的差別，而是缺少完善、有效的創(chuàng)傷救治體系[1]。實踐證明，在目前條件下，依托緊急醫(yī)療服務體系開展創(chuàng)傷救治并不可靠；如何構(gòu)建一個針對性強、各專科集成程度高、反應迅速且高效的創(chuàng)傷救治體系，以最大限度降低創(chuàng)傷病死率、傷殘率，是發(fā)展創(chuàng)傷救治體系中面對的首要問題[2]。我院結(jié)合實際情況，自2017年建設MDT創(chuàng)傷救治體系，現(xiàn)通過回顧2017年4月-2018年5月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心多學科綜合救治的創(chuàng)傷手術(shù)患者，將體系建設初步成效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年4-10月，經(jīng)院前120急救入我院創(chuàng)傷中心的手術(shù)患者180例；與流程優(yōu)化、實行時間節(jié)點管理后2017年12月-2018年5月的手術(shù)患者180例進行對照。中心建設運行按照國家衛(wèi)健委、山東省衛(wèi)健委建設標準要求，以及相關專業(yè)的指南、規(guī)范準則，嚴格制定并執(zhí)行標準化流程。納入標準：年齡＞18歲；對醫(yī)院創(chuàng)傷救治流程具有依從性且需要實施急診手術(shù)的患者。排除標準：院前死亡以及院內(nèi)急診室經(jīng)心、肺、腦復蘇失敗的患者。急診流程優(yōu)化已報醫(yī)務處備案，并獲得院倫理委員會批準。優(yōu)化前后手術(shù)患者一般資料進行比較，年齡、性別比、ISS評分、TI評分比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷救治流程節(jié)點管理改進前后患者一般資料比較

1.2 方法 對救治流程實行基于從呼救到手術(shù)開始時間為軸線的戴明環(huán)（PDCA）質(zhì)控。其中以手術(shù)開始時間作為有效治療手段開始時間。分析自發(fā)病到有效救治各節(jié)點的影響因素，對各個時間節(jié)點分別進行PDCA質(zhì)量質(zhì)控，尋找可控性因素及節(jié)點，針對可控性因素制定時間節(jié)點優(yōu)化方案，并于2017年12月實施，形成創(chuàng)傷危急重癥救治的MDT模式，制定出創(chuàng)傷危急重癥救治可執(zhí)行的流程。

1.2.1 確立目標 結(jié)合我院實際和創(chuàng)傷救治相關指南及國內(nèi)外文獻研究，確定以院前轉(zhuǎn)運、急診滯留和術(shù)前準備3個時間質(zhì)控節(jié)點為持續(xù)改進目標，創(chuàng)立周邊半徑15km內(nèi)創(chuàng)傷救治lh模式。半徑內(nèi)院前轉(zhuǎn)運目標設定為25min，急診滯留目標設定為25min，術(shù)前準備目標設定為10min。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查 選擇2017年4月1日-2017年9月30日，本院創(chuàng)傷中心急診手術(shù)患者共180例，其中男性92例，女性88例，年齡（46.6±12.1）歲。統(tǒng)計所有患者各節(jié)點所用時間，并與設定目標值進行比較，均高于預定目標值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 危急重癥創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷救治各時間節(jié)點用時統(tǒng)計

1.2.3 選擇改進措施 通過篩選，對院前轉(zhuǎn)運、急診滯留、術(shù)前準備3個關鍵因素進行時間節(jié)點管理。通過優(yōu)化院前救治路線提高院前轉(zhuǎn)運速度；實現(xiàn)院前院內(nèi)信息化遠程會診；組建規(guī)范化MDT創(chuàng)傷救治小組，開放綠色通道，優(yōu)化急診救治流程；簡化創(chuàng)傷中心入院、手術(shù)申請、手術(shù)入室程序；完善首診醫(yī)師隨行制度，保證綠色通道救治暢通、無折返。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)時間節(jié)點的PDCA質(zhì)控，時間效果比較 救治半徑內(nèi)，改進后我院急診手術(shù)患者院前轉(zhuǎn)運平均時間為（23.2±6.1）min，達到了設定的目標值25min；急診滯留平均時間縮短至（25.4±3.6）min，達到設定目標值25min；術(shù)前準備平均時間也已減少至（9.5±1.6）min，達到設定目標值10min，經(jīng)檢驗，改進前后各時間節(jié)點均有所縮短且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 危急重癥創(chuàng)傷中心改進前后創(chuàng)傷救治各時間節(jié)點用時統(tǒng)計

2.2 基于時間節(jié)點的PDCA質(zhì)控效果對比 根據(jù)時間節(jié)點的PDCA質(zhì)控改進后，急診手術(shù)患者目標值內(nèi)開臺率提高至93.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 質(zhì)控改進前后目標值內(nèi)開臺率

2.3 流程標準化節(jié)點化管理前后無形成果比較 經(jīng)流程標準化節(jié)點化持續(xù)管控前后，從患者滿意度、急診醫(yī)護認可度、手術(shù)室認可度、外院急救醫(yī)師認可度、輔助科室認可度、手術(shù)醫(yī)師認可度等6個方面分析，管理前后對該模式的滿意度、認可度比較，有明顯差異。見圖1。

圖1 改進前后無形成果比較

3 討論

在衛(wèi)健委相關政策支持及王正國院士提倡的創(chuàng)傷防治上要有“大學科”和“多學科”觀點[3]的引導下，我國創(chuàng)傷急救技術(shù)和水平不斷提高，但由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各區(qū)域醫(yī)療救治水平存在差異，如何解決區(qū)域不平衡問題仍是我們面臨的重大課題。實體化是我國創(chuàng)傷中心建設的必由之路，但限于在現(xiàn)階段醫(yī)學專科人才總量相對不足的情況下，根據(jù)各醫(yī)院的自身條件，抽調(diào)創(chuàng)傷救治涉及學科中的技術(shù)骨干，形成在人事制度、知識共享、交流合作等方面具有虛擬性質(zhì)的MDT，可在短期內(nèi)彌補區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救發(fā)展不平衡的問題。

本組資料發(fā)現(xiàn)，我院從醫(yī)院實際出發(fā)，通過多學科團隊建立、創(chuàng)傷救治流程優(yōu)化、時間節(jié)點的管理等方面管理優(yōu)化，對縮短院前轉(zhuǎn)運、院內(nèi)滯留、術(shù)前準備時間具有顯著的作用，患者目標值內(nèi)的開臺率明顯提升。本研究結(jié)果同杜哲[4]等人的研究結(jié)果相似?？傮w證明基于時間節(jié)點管理的創(chuàng)傷救治體系建設具有可操作性，其中利用信息手段和PDCA管理工具，建立院前轉(zhuǎn)運、救治標準化（SOP）流程，對流程節(jié)點進行時間節(jié)點管控，是提高創(chuàng)傷危急重癥救治水平的可行之路。經(jīng)過流程優(yōu)化及實時監(jiān)控，效果穩(wěn)定。但由于本課題目前只延伸至本院緊密型醫(yī)共體，進一步結(jié)果仍有待進一步深入研究。