李琳（陜西省富平縣醫(yī)院,陜西 渭南 711700）

肺結核的臨床表現較為多樣化，病情輕重不一，部分病人因無任何癥狀或表現輕微而被忽略。據結核病流行病學調查數據[1]表明，約57%活動性肺結核（Active pulmonary tuberculosis，APT）病人在調查統計前具有肺結核表現，而無肺結核表現者約占43%，提示當前我們所覺察到的無癥狀肺結核病人的規(guī)模只不過是其總量的冰山一角，早期檢查出并根治無癥狀APT是結核病防治事業(yè)中不容忽視的重要部分。這是因為無癥狀APT病人存在著傳染性，假如無法盡早診斷，其潛在的傳染性會對公眾健康造成更大的隱患[2]。目前，肺結核篩查運用最廣泛的影像學評估手段仍是X線檢查，但X線平片因其解剖結構堆疊，解析度較弱，對早期APT易產生漏診。而CT因為其頗高的解析度，為APT的早期檢測提供了大量高質量的信息。本研究目的是評析早期無癥狀APT病人的CT特征，旨在提升對此類疾病的認知，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年-2023年參與肺結核篩查并經臨床診斷為APT的160例患者資料，病例均是來自“體檢”或其他病癥（如因心血管疾病、肺原性心臟病、糖尿病腎病、營養(yǎng)攝入不足等）行肺部檢查，結核病病例記錄本中診療類型為“初治”、記錄歸類為“新病例”，或門診病歷、住院病歷中登記為無肺結核病臨床表現的可疑結核病病人，剔除醫(yī)治不成功、失訪、呈現重度藥品不良反應、抗拒治療、轉至耐多藥醫(yī)治的病人，全體病例均無典型的結核中毒表現，160例病例中男105例（65.6%）、女55例（34.4%），平均年齡為（16.17±3.92）歲。全體調查對象均明確本調研的目的和意義，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT檢查 CT掃描采用儀器為西門子SOMATOM Definition AS。全部病例均取“平臥位，兩側手臂上舉，頭先進”的掃瞄體位。掃查區(qū)域從肺尖至肺底，掃瞄變量為：管電壓120kV，自動智能調節(jié)管電流，不超過100mAs，層厚為5mm，陣列512×512，螺距1.0，FOV 350mm，重建層厚及間距為1mm。

1.2.2 CT影像分析 兩名常年專業(yè)從事胸部影像診斷的專家各自對病人規(guī)范抗結核治療前后的胸部CT影像開展閱片，見解不一致時經商榷達成一致。常規(guī)評價胸部CT軸位的肺窗（窗寬500HU，窗位-550HU）影像和縱隔窗（窗寬400HU，窗位50HU）影像，查看肺部是否存在異常病灶、病損部位及區(qū)域。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量數據以（±s）表示，采用配對t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT影像分析 160例早期無癥狀APT患者中，4例表現為胸腔積液，肺實質缺乏病變。156例肺部CT特征為肺實質性病損，28例為雙側同時出現；67例病灶位于右肺；61例病灶位于左肺；7例伴有縱隔及單側肺門淋巴結增大。156例肺實質有病變者，共201個肺葉存在病變，其中上葉病灶121個，下葉病灶76個，中葉病灶4個。160例患者中，108例出現了樹芽征（占67.5%），143例出現了微結節(jié)（占89.4%），34例出現了肺實變（占21.3%），6例磨玻璃樣病灶（占3.8%）。

2.2 治療轉歸的CT表現 160例臨床診斷APT病例經規(guī)范化抗結核用藥治療6-9個月后，最近1次隨訪的胸部CT與用藥前CT影像學表現對照見表1。由表1能夠看出，用藥后，樹芽征、微結節(jié)、實變等肺部病灶較大幅度吸收改善，磨玻璃樣病灶消退，腫大淋巴結進一步縮小，3例實變灶大幅縮窄，但產生空洞，17例出現纖維條索灶，4例胸腔積液有所消退，但產生胸膜增厚變化。用藥后CT與用藥前相比，樹芽征、微結節(jié)、實變等病灶特征的差別有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

鑒于無癥狀性APT病例欠缺代表性的結核菌素中毒反應，易被忽略，或僅被誤診為上呼吸道感染而給予一般的抗感冒用藥，而漏診、誤治易激化患者病情的進展，在密接的人員內容易導致沿呼吸道散播，促成肺結核的蔓延。由此可見，早期評估、防護并規(guī)范地診治APT病人對防控肺結核暴發(fā)有著積極意義。相關研究[3]顯示，僅有不到一半的APT病人（20/47，42.6%）可早期借助X線平片覺察異常病損，且通過與CT檢查結果的對照分析而被發(fā)現，X線未揭示出現異常的病灶一般散布在兩肺上葉及左肺下葉，此類位置X線漏診的關鍵因素是兩肺上葉與肋骨、鎖骨等胸腔骨組織交疊，左肺下葉與心影交疊；CT上顯現為樹芽征及微結節(jié)的病變，X線平片則很難覺察[4]。

據國外學者[5]的研究結果顯示，微結節(jié)是結核桿菌急性期感染早期最普遍的CT表現（約87%的病例出現）。本研究中，經CT提示，有89.4%的APT病例存在微結節(jié)征象，這些微結節(jié)呈沿肺外周分布，大小在7mm以內，為實性陰影，其病灶邊緣模糊，其中有些微結節(jié)表現出具有融合傾向。據報道，相比于X線平片，微結節(jié)在CT上更易于被發(fā)現[6]。微結節(jié)的形成是由于細支氣管和周邊肺泡的炎性病變所致。經過規(guī)范化用藥治療后，本研究中58例患者的微結節(jié)已經消退，而其余病例仍有微結節(jié)的征象，但相對于用藥前，用藥后微結節(jié)的數量有一定的減少，大小也有不同程度縮小。據學術界觀點，“樹芽征”（Tree-in-bud）是一種可靠的APT的CT特征，它代表的是早期由支氣管來源的結核桿菌在肺組織中的播散情況；然而，也有其他學者認為，樹芽征的形成是由于肺泡壁毛細血管發(fā)生擴張并且充血所致，同時肺泡上皮出現增生，有結節(jié)產生，肺小葉內部的細線影則是由于肺泡間質纖維的過度增生所致[7]。在結節(jié)與細線影連接的情況下，樹芽征就形成了。本研究發(fā)現，在本組160例患者中，108例（67.5%）的CT圖像中可見樹芽征，但是在經過規(guī)范化抗結核藥物治療后，僅有21例（13.1%）仍存在樹芽征，其余87例（54.4%）的樹芽征已經不再出現了。本次研究還發(fā)現，27例患者的初始CT檢查結果顯示可見結節(jié)，這些結節(jié)表現為直徑小于3cm、形狀類圓、邊界清晰的致密影。然而，即使經過治療后，23例患者的CT檢查仍可見到這些結節(jié)，可能是因為增生的纖維組織包裹了肺實質內的干酪性成分，使后者難以被吸收而導致。如果APT不能盡早得到治療，微結節(jié)和結節(jié)就會相互融合，產生實變，甚至出現空洞。所以在APT的進展期，實變和空洞常常是CT檢查中的重要表現，這與痰檢呈陽性結果也有密切關聯。即使在治療后，也有出現空洞的可能性。在本次病例研究中，有34例（21.3%）患者治療前表現為實變灶，其中3例（1.9%）在規(guī)范用藥后實變灶顯著性縮小，且有空洞存在。據筆者推斷，早期CT掃描顯示的磨玻璃樣病灶或許是由結核桿菌入侵機體后引起的肺血管及淋巴管通透性升高所產生的肺泡炎（過敏性反應所致）。在本研究中，用藥前有6例（3.8%）患者表現出磨玻璃樣病灶，在接受抗結核藥物治療后，這些病灶迅速而完全地被吸收。此外，淋巴結腫大、胸腔積液亦暗示著病例可能患有APT。在本研究中，有7例（4.4%）患者伴隨出現淋巴結腫大，然而，由于沒有進行CT增強掃描，對于淋巴結的壞死與否及壞死程度則未能開展評價。本研究結果提示，對于無癥狀表現，但肺部CT檢查可見肺內微結節(jié)或樹芽征時，尤其是有明確結核暴露史者，要首先考慮到活動性肺結核。

盡管APT的確診取決于從痰涂片、培養(yǎng)中檢出抗酸桿菌，但在結核病早期，獲取有臨床意義的痰涂片或痰培養(yǎng)標本是一項艱難的任務[8]。此外，痰培養(yǎng)出結果的周期較長，可能要等待6-8個星期之久，這樣難免會耽誤治療，故此應當采取某些敏感性和特異性更高的檢測手段。為此，早在2010年世界衛(wèi)生組織就已建議將Xpert MTB/RIF的分子診斷技術用于成人肺結核的早期診斷，到2013年，又將該診斷方法納入兒童和肺外結核的早期檢測建議中[9]。然而，一些醫(yī)院還沒有普及該技術。相比之下，CT已經在大多數醫(yī)院（包括基層醫(yī)院）得到普遍應用，因為它可以及早發(fā)現病灶，為結核病的診斷提供有價值的依據，避免非必要的侵入性檢查，并且可依靠CT結果采取早期經驗性治療，可與給藥前進行對比，還可鑒別非結核肺部病變。因此，CT在早期無癥狀APT篩查中具有非常高的價值，大有取代X線的趨勢。