韓青雅

（文昌市衛(wèi)生系統(tǒng)會計核算管理站，文昌 571300）

引 言

在醫(yī)療改革持續(xù)深化的背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了謀求單位的可持續(xù)發(fā)展、基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，需要對單位的內(nèi)部管理提出更高要求，特別是內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)該更加完善。目前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制工作中，仍然存在內(nèi)部控制環(huán)境有待優(yōu)化、內(nèi)部控制活動管理不嚴格、內(nèi)部控制缺乏有效的監(jiān)督評價機制等問題，導(dǎo)致其內(nèi)部控制建設(shè)流于形式且無法真正落實，從而影響管理效果。因此，需要了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，并對所存在的問題進行分析，以便逐步改進，使得內(nèi)部控制能夠充分發(fā)揮其在規(guī)范單位內(nèi)部運行、有效防范舞弊、保證財務(wù)信息真實完整、提升管理及服務(wù)水平等方面的重要作用，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及存在問題分析

（一）內(nèi)部控制環(huán)境有待優(yōu)化

1.內(nèi)部控制管理意識不充分

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理層大多為醫(yī)療業(yè)務(wù)出身，在工作上更多地關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展，認為內(nèi)部控制工作是財務(wù)部門的工作，規(guī)范內(nèi)部控制制度成本高且看不到實際效益，對內(nèi)部控制的重要性認識不到位。財務(wù)人員對于內(nèi)部控制管理的認識不到位，會造成其僅僅從形式上完成有關(guān)部門的工作安排。另外，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了節(jié)約成本，讓財務(wù)人員身兼數(shù)職，導(dǎo)致財務(wù)人員忽略對內(nèi)部控制的關(guān)注。

2.內(nèi)部控制制度建立不完善

根據(jù)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)和報告編報的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要結(jié)合單位具體情況制定內(nèi)部控制制度。但有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對內(nèi)部控制制度的制定沒有切實從單位管理需要出發(fā)，或照搬其他單位的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致難以真正為提高單位的運營效益而服務(wù)。建立內(nèi)部控制制度應(yīng)當(dāng)與單位目前狀況相適應(yīng)，并隨著單位運營、管理情況的變化及時加以調(diào)整。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在單位內(nèi)部控制制度建設(shè)方面存在未能根據(jù)相關(guān)變化而進行調(diào)整的情況。因此，這樣建立起來的內(nèi)部控制制度可行性低，容易流于形式。

（二）內(nèi)部控制活動管理不嚴格

1.預(yù)算管理方面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在組織編制單位預(yù)算時，因業(yè)務(wù)科室參與程度不足，致使財務(wù)科室?guī)缀跬瓿闪祟A(yù)算編制的準(zhǔn)備、編制與上報的全部工作。這種沒有業(yè)務(wù)科室參與，只有財務(wù)科室參與的預(yù)算編制容易造成預(yù)算數(shù)據(jù)不切合實際、預(yù)算項目覆蓋范圍不全面，進而影響預(yù)算執(zhí)行等后續(xù)環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金來源包括財政撥款資金和單位自有資金，由于部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對自有資金預(yù)算編制不夠重視，出現(xiàn)的問題明顯比財政撥款資金要多一些。在財政撥款資金的預(yù)算方面，偶爾也會出現(xiàn)預(yù)算數(shù)少于實際合理需要數(shù)的情況，進而影響單位正常運行的情況。由此反映出單位預(yù)算工作小組和審核人員在履行職責(zé)時并不嚴格。

2.資產(chǎn)管理方面

收款室以現(xiàn)金形式收取的醫(yī)療款、藥房藥庫管理的藥品和衛(wèi)生材料、科室使用的固定資產(chǎn)，這些都是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)管理中需要關(guān)注的內(nèi)容。

一方面，收款員每天收到的現(xiàn)金形式的醫(yī)療收款，按照貨幣資金管理辦法，應(yīng)每日清點并送存銀行。然而在實際工作中，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在實際操作時并沒有做到每日存款，有時可能間隔幾天才去銀行送存。另外，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也存在為方便辦理業(yè)務(wù)而將收付款所需的全部印章暫時交由一人管理的情況。另一方面，對庫存物品和固定資產(chǎn)進行定期盤點和賬實核對的工作執(zhí)行不到位。在庫存物品盤點數(shù)與賬面數(shù)出現(xiàn)明顯差異時，沒有對差異產(chǎn)生的原因進行徹底追查，出現(xiàn)短缺有時也不追究相關(guān)人員的責(zé)任。根據(jù)固定資產(chǎn)管理制度，固定資產(chǎn)應(yīng)當(dāng)每年至少盤點一次。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于管理不嚴格及人手有限，固定資產(chǎn)通常間隔幾年才進行盤點，導(dǎo)致有些不再使用的固定資產(chǎn)報廢不及時。

（三）內(nèi)部控制缺乏有效的監(jiān)督評價機制

部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置簡單，連基本的內(nèi)部控制審計機構(gòu)或相關(guān)人員也不設(shè)置，更有甚者缺乏內(nèi)部牽制制度，即使有但卻不落實、不執(zhí)行、不考核。目前，只有少數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聘請外部專業(yè)機構(gòu)進行內(nèi)部審計。除此之外，還有上級主管部門、政府審計及紀檢監(jiān)察部門的審查。但是，這些均為單位外部監(jiān)督且存在一定的局限性，更是屬于事后檢查，不利于及時發(fā)現(xiàn)問題并糾偏。在開展內(nèi)部控制評價工作時，難以根據(jù)單位內(nèi)部控制制度的設(shè)計及運行情況制定出切實可行的方案和流程，導(dǎo)致內(nèi)部控制評價報告對內(nèi)部控制執(zhí)行情況的反饋結(jié)果，以及對內(nèi)部控制評價報告的應(yīng)用效果均不太顯著?？傊?，單位內(nèi)部監(jiān)督與內(nèi)部控制評價仍然是欠缺的。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制存在問題的改進措施

（一）營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

1.提高內(nèi)部控制意識和管理水平

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理層應(yīng)充分認識到內(nèi)部控制對于單位管理的重要作用，摒棄“重技術(shù)、輕管理”的思想，重視內(nèi)部控制建設(shè)，積極帶動職工學(xué)習(xí)內(nèi)部控制管理實務(wù)，加強與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的學(xué)習(xí)交流，借鑒其他單位的先進內(nèi)部控制管理方法和經(jīng)驗，促進自身內(nèi)部控制建設(shè)總體水平的提高。其次，財務(wù)科室作為內(nèi)部控制工作的牽頭部門，應(yīng)與職能科室保持良好的溝通，組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室做好內(nèi)部控制日常工作、實施重要業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險評估及解決方案、落實內(nèi)部控制整改措施等一系列工作。為了更好地完成這些工作，需要財務(wù)人員有意識地提高內(nèi)部控制理論與實踐業(yè)務(wù)水平。最后，內(nèi)部控制的落實離不開各個科室和全體職工的參與。由于部分內(nèi)部控制相關(guān)崗位人員的責(zé)任意識仍然較為薄弱，為了提高職工的內(nèi)部控制管理水平、調(diào)動工作氛圍，可采用多種靈活方式對職工進行宣傳與培訓(xùn)，讓每個職工都參與到內(nèi)部控制管理工作中來。

2.完善內(nèi)部控制制度

規(guī)范化管理、精細化管理是當(dāng)前單位管理的發(fā)展趨勢，而內(nèi)部控制工作的規(guī)范化離不開切實可行的制度，這是做好內(nèi)部控制工作的基礎(chǔ)。目前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際工作中，并不依賴現(xiàn)有的內(nèi)部控制制度及工作流程圖，其仍然沒有把內(nèi)部控制管理提升到一個具體、規(guī)范的制度體系上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)結(jié)合單位實際的具體情況，明確內(nèi)部控制管理工作的組織體系，通過梳理預(yù)算、收支、政府采購、國有資產(chǎn)、建設(shè)項目、合同等各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，制定出合法合規(guī)、實際可操作的工作流程。同時，應(yīng)對單位的經(jīng)濟活動風(fēng)險進行系統(tǒng)分析，并從業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)角度評估特定風(fēng)險，制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對策略，在此基礎(chǔ)上建立并不斷完善單位的內(nèi)部控制管理制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)明確各職能科室中的內(nèi)部控制相關(guān)崗位及工作人員的分工和責(zé)任，設(shè)立內(nèi)部控制管理科室及崗位，對內(nèi)部控制相關(guān)工作人員執(zhí)行內(nèi)部控制管理制度的結(jié)果進行監(jiān)督和獎懲，形成完善的內(nèi)部控制執(zhí)行機制。

（二）嚴格管理內(nèi)部控制活動

1.預(yù)算管理方面

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)完善預(yù)算管理制度，明確崗位職責(zé)權(quán)限，確保預(yù)算編制、審核、執(zhí)行等不相容崗位相互分離。除了完善預(yù)算管理制度，還要從預(yù)算工作流程的四個環(huán)節(jié)著重進行管理。一是預(yù)算編制環(huán)節(jié)，財務(wù)人員應(yīng)正確把握預(yù)算編制政策，并做好對業(yè)務(wù)科室人員的培訓(xùn)工作。財務(wù)科室應(yīng)與業(yè)務(wù)科室有效溝通，并傳達預(yù)算編制要求，以便了解業(yè)務(wù)科室的資金需求變化，避免預(yù)算與業(yè)務(wù)脫節(jié)。二是預(yù)算審核環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)科室應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)工作計劃，對相關(guān)預(yù)算范圍的業(yè)務(wù)事項及其資金需求的合理性進行審核，財務(wù)科室審核業(yè)務(wù)科室的測算是否符合預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，是否符合政策規(guī)定，對于重大預(yù)算項目應(yīng)提交單位管理層集體決策通過后進行立項評審。三是預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，財務(wù)科室應(yīng)與業(yè)務(wù)科室根據(jù)預(yù)算執(zhí)行進度和業(yè)務(wù)工作計劃，分析預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，如業(yè)務(wù)工作計劃完成情況如何，預(yù)算資金是否根據(jù)工作完成情況及時支付。根據(jù)存在的問題切實提出改進措施，以提高預(yù)算執(zhí)行的有效性。四是決算環(huán)節(jié)，應(yīng)加強預(yù)算與決算數(shù)據(jù)的對比分析，評價預(yù)算執(zhí)行情況，并有效應(yīng)用評價結(jié)果為來年的預(yù)算編報提供參考依據(jù)。

2.資產(chǎn)管理方面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)屬于國有資產(chǎn)，需要編制國有資產(chǎn)報表及分析報告。資產(chǎn)管理屬于內(nèi)部控制管理的重要方面。

首先，庫存現(xiàn)金管理方面。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的庫存現(xiàn)金主要有以下三類：一是供日常零星開支的現(xiàn)金；二是未送存銀行前存放在收款室的醫(yī)療收款；三是未上繳財政前的零星收入，這種情況發(fā)生較少且金額小。庫存現(xiàn)金內(nèi)部控制的主要風(fēng)險如下：①未實現(xiàn)不相容職務(wù)相互分離；②庫存現(xiàn)金核查控制不嚴；③未嚴格審核現(xiàn)金支出申請。庫存現(xiàn)金內(nèi)部控制措施主要包括：①不相容崗位分離控制，即合理設(shè)立崗位及崗位責(zé)任制，不得由一人辦理現(xiàn)金業(yè)務(wù)的全過程。特別應(yīng)加強印章的管理，嚴禁由一人保管收付款所需的全部印章。②庫存現(xiàn)金核查控制。庫存現(xiàn)金應(yīng)設(shè)置專人專柜保管，避免無關(guān)人員接觸，遵守不得自行坐支現(xiàn)金的管理制度，并指定獨立核查人員定期和不定期抽查盤點。③授權(quán)審批控制。應(yīng)建立并執(zhí)行包括庫存現(xiàn)金在內(nèi)的資金支付的授權(quán)審批制度，審批人應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)對現(xiàn)金支出申請進行嚴格審核把關(guān)。

其次，庫存物品管理方面。庫存物品包括藥品、衛(wèi)生材料、其他材料等，因收發(fā)頻繁、種類繁多而容易造成管理上的困難，容易出現(xiàn)實物盤點數(shù)與庫存臺賬、會計賬面數(shù)存在差異的情況。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的庫存物品管理松懈問題，由于藥房藥庫人員對于賬賬相符、賬實相符的財務(wù)制度和要求不一定了解，了解也不一定重視，因此要求財務(wù)科室與藥房藥庫充分溝通協(xié)調(diào)，以此促使藥品材料管理負責(zé)人、藥房藥庫負責(zé)人重視庫存管理，從計劃、購進、驗收、出入庫等各個環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，健全庫存物品領(lǐng)用、退回、缺損、報廢的控制制度和責(zé)任追究制度。必須明確藥品材料管理崗位責(zé)任制，不能僅僅依靠職工的自覺或職業(yè)道德來對藥品材料進行管理，屬于崗位職責(zé)范圍內(nèi)的庫存物品如果出現(xiàn)短缺或毀損必須對其進行責(zé)任的追究。

最后，固定資產(chǎn)管理方面。對于固定資產(chǎn)購置的申請、審批、決策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行了“三重一大”決策程序，并按照事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理制度的要求逐級報批，因此在固定資產(chǎn)的購置及相應(yīng)預(yù)算資金的審批方面較為完善。但是，主管部門和財政部門對于固定資產(chǎn)使用時產(chǎn)生的效益卻不能夠隨時進行監(jiān)管。對此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)從實際需求出發(fā)，科學(xué)配置固定資產(chǎn)，尤其在購進大額固定資產(chǎn)之前應(yīng)進行可行性研究論證，避免盲目采購或過量采購而造成資金的浪費。另外，應(yīng)完善固定資產(chǎn)在使用、維修、報廢、處置環(huán)節(jié)的管理，注意避免“重購進、輕管理”的現(xiàn)象，使得國有資產(chǎn)管理能夠落到實處，避免造成資源的浪費和損失。在完善資產(chǎn)盤點制度、加強資產(chǎn)實物管理、維護資產(chǎn)安全完整的基礎(chǔ)上，需要注重資產(chǎn)使用效益和價值創(chuàng)造能力的提高。在固定資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)中，固定資產(chǎn)卡片的信息錄入要真實完善，如果卡片信息過于簡單，尤其是資產(chǎn)名稱、折舊年限、使用人、存放地點等基本信息錄入不準(zhǔn)確，將不利于固定資產(chǎn)的管理，還可能造成固定資產(chǎn)會計賬面數(shù)與實際盤存不符的情況。

（三）完善內(nèi)部控制監(jiān)督評價職能

1.完善內(nèi)部控制監(jiān)督方面

內(nèi)部控制監(jiān)督分為內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。在內(nèi)部監(jiān)督活動中，對于新業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程、新崗位人員、關(guān)鍵崗位人員需要特別關(guān)注。如果存在因資源限制而無法實現(xiàn)不相容崗位相分離的情況，需要采取獨立檢查監(jiān)督措施，以防范違法違規(guī)事件的出現(xiàn)。對于內(nèi)部控制的設(shè)計和運行情況，應(yīng)從單位日常運營活動、與外部相關(guān)方面的溝通、與單位職工的溝通中獲取，針對可能存在風(fēng)險的崗位或環(huán)節(jié)進行有效的監(jiān)督。開展良好的內(nèi)部監(jiān)督活動需要設(shè)立獨立審計機構(gòu)。對于具備條件的單位，應(yīng)考慮成立內(nèi)部監(jiān)督工作小組或內(nèi)審科室，使得內(nèi)部監(jiān)督貫穿內(nèi)部控制工作的整個過程，便于及時發(fā)現(xiàn)問題并及時糾偏。對于條件著實有限的單位，應(yīng)從借助單位外部專業(yè)力量彌補內(nèi)部監(jiān)督不足的方向考慮，如通過上級主管部門的檢查監(jiān)督、聘請審計專業(yè)機構(gòu)進行審計評價等方式。

2.完善內(nèi)部控制評價方面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要通過內(nèi)部控制的設(shè)計及運行的有效性進行動態(tài)評價，根據(jù)單位運營情況對內(nèi)部控制的設(shè)計及運行進行審查、評價及反饋。首先，應(yīng)當(dāng)在單位負責(zé)人的牽頭主導(dǎo)下，成立內(nèi)部控制評估工作小組。其次，制定合理且可行的內(nèi)部控制評價工作方案，明確內(nèi)部控制評價的政策依據(jù)、指標(biāo)體系及評價標(biāo)準(zhǔn)、評價方法。最后，將內(nèi)部控制評價結(jié)果形成自評報告，并重視對評價結(jié)果的應(yīng)用。主要從以下兩個方面來進行：一是基于評價報告反映出單位內(nèi)部控制當(dāng)中存在的主要風(fēng)險及薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地進行整改和完善；二是將內(nèi)部控制評價結(jié)果與科室考核、個人績效相聯(lián)系，使得各職能科室負責(zé)人更加重視內(nèi)部控制工作的開展，并督促內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位人員嚴格履行職責(zé)。

結(jié) 語

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)，應(yīng)結(jié)合單位管理需要和上級工作要求，并隨著社會環(huán)境等相關(guān)條件的改變而不斷改進和完善。內(nèi)部控制建設(shè)是一項需要單位全員通力協(xié)作才能做好的工作。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)仍然存在許多值得改善的地方，需要得到單位管理層的充分重視，并引導(dǎo)全體職工參與到內(nèi)部控制管理中，使得內(nèi)部控制管理真正能為單位的發(fā)展和業(yè)務(wù)的開展奠定基礎(chǔ)、發(fā)揮作用。