孫程 鄒華偉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，能夠發(fā)揮從醫(yī)學基礎理論教育到臨床實踐教育的承前啟后的作用，對于提高醫(yī)師臨床實踐能力，培養(yǎng)臨床思維十分重要[1]。腫瘤學是一門集多專業(yè)為一體的綜合學科，具有專業(yè)性強、覆蓋廣、更新快的特點，但在醫(yī)學本科階段，腫瘤學知識多分散于病理學、影像學、內科學、外科學等學科中，醫(yī)學生并沒有進行系統(tǒng)且全面的學習，因此，對于初入臨床的年輕醫(yī)生來說，腫瘤學知識體系龐大且抽象，理解和掌握腫瘤學學科專業(yè)知識和診療常規(guī)具有一定困難，傳統(tǒng)的教學法較為生硬且枯燥，很難激發(fā)住培醫(yī)師的學習熱情及積極性，影響其充分理解吸收及應用。因此，腫瘤科住培教師迫切需要探索切實有效的新教學法解決這一困境。近兩年中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腫瘤科在住培醫(yī)師教學中通過實踐探索發(fā)現(xiàn)，采取多學科診療（multi-disciplinary team，MDT）聯(lián)合基于問題學習（problem-based learning，PBL）+基于案例學習（case-based learning，CBL）雙軌教學法，有助于激發(fā)住培醫(yī)師學習熱情及興趣，提高教學質量與教學效果，幫助住培醫(yī)師更好地掌握腫瘤學基本診療規(guī)范，提高臨床實踐技能，培養(yǎng)腫瘤學臨床思維。文章總結了近年來筆者于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學體會，從MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學的特征與優(yōu)勢、在腫瘤學臨床實踐中的具體的實施步驟及效果評估等多方面探討MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法在腫瘤科住培醫(yī)師培養(yǎng)中的作用。

1 腫瘤科住培的現(xiàn)狀及特點

目前，全球范圍內惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷上升，惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類生存和生活質量的最常見的疾病之一，因此需要更多更優(yōu)秀的腫瘤學人才投身于惡性腫瘤的診治及研究中。對于腫瘤學教育工作者而言，培養(yǎng)高素質的臨床實踐型腫瘤科專業(yè)人是時代發(fā)展的要求，也是一項任重而道遠的使命。

腫瘤學是一門新興的臨床學科，其實踐性強，應用性廣，發(fā)展更新迅速。隨著科學技術的發(fā)展與進步，腫瘤的治療正逐漸走向個體化的精準治療。從既往的按部位分類的腫瘤，到如今的按照病理類型、進一步基于分子分型分類的腫瘤，腫瘤的診治越來越精確細化。腫瘤的治療方式除了傳統(tǒng)的手術治療、化學治療、放射治療、介入治療，新的治療手段如：靶向治療、免疫治療等也不斷涌入，個體化且精準的綜合治療模式在腫瘤治療領域已逐漸替代傳統(tǒng)模式[2]。因此，住培醫(yī)師在腫瘤科臨床實習的初始階段，將會面臨著一定的困難和挑戰(zhàn)，一是本身腫瘤學基礎理論知識薄弱且臨床經(jīng)驗少；二是由于腫瘤學診療方式更新迅速而出現(xiàn)臨床實踐與書本知識脫節(jié)。另外，與其他疾病不同，腫瘤科的疾病不僅局限于靶器官本身，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展以及治療過程中，會引起全身其他器官的損害。同時，惡性腫瘤患者及其家屬的心理狀態(tài)也不容忽視，患者不僅承受著生理的痛苦，也承受巨大的心理壓力及負面情緒，如焦慮、恐慌、抑郁等。在臨床中，腫瘤科醫(yī)師面對的不僅僅是單純的腫瘤本身，而是一個患者乃至是一個家庭整體，如何對患者的病情進行全方位的評估，從而制定出最合適的診治策略，以期延長壽命、改善預后的同時提高患者的生活質量，對于腫瘤醫(yī)師來說非常重要，這一切都需要扎實的理論功底及豐富的臨床經(jīng)驗作為支撐。對于剛剛接觸腫瘤學的住培醫(yī)師來說，教科書上的內容及傳統(tǒng)的講授教學法似乎無法滿足臨床學習要求?；谝陨系哪[瘤科臨床實踐特點，迫切需要腫瘤科教師選取符合時代發(fā)展要求且具有腫瘤科特色的教學模式，幫助住培醫(yī)師在臨床實習中掌握腫瘤學理論知識及常規(guī)診療規(guī)范的同時，培養(yǎng)其腫瘤學專業(yè)的臨床思維方式及臨床實踐能力，為培養(yǎng)腫瘤學高質量醫(yī)療團隊打下基礎。

2 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法的特征與優(yōu)勢

PBL 教學法是由國外教育專家于1969 年創(chuàng)立[3]，其核心在于通過以問題為基礎的誘導式教學激發(fā)學生的主動學習能力，它以提出問題—建立假設—信息檢索—論證假設—解答問題的模式逐層展開，這種主動學習的過程能夠加強學生的學習興趣，充分調動其主動鉆研、勇于創(chuàng)新、積極探索的能力[4]。與傳統(tǒng)講授的教學法（lecture-based learning，LBL）不同，PBL教學法從問題出發(fā)，激發(fā)學生探索精神，學生在學習過程中起主導作用，強調主動學習，而非一味地被動式“填鴨式”學習。學生帶著求知欲、積極主動地通過查閱資料、引證論證等一系列過程來逐層解決問題，大大提高了教學效率，有助于更好地掌握學科知識，同時培養(yǎng)其批判性思維，提高自主學習和解決問題的能力[5]。

CBL 教學方法是由PBL 發(fā)展而來，是把臨床典型病例帶入教學過程中，向學生提供臨床真實案例情景，指導學生綜合運用醫(yī)學理論知識分析并解決臨床實際問題。CBL 教學的理念是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的主動學習方法[6]，其優(yōu)點是基于真實的臨床病例，能夠讓住培醫(yī)師從刻板的書本知識中走出來，參與到真實而有意義的醫(yī)療情境中，將理論知識轉化成臨床實踐，切實做到學以致用[7-8]。

MDT 模式是目前國際醫(yī)療領域的一種領先診療模式，它是以循證醫(yī)學為基礎，由來自多個學科的專家針對某一病例開展討論，相互協(xié)作，最終在綜合各學科意見的基礎上為患者提供個體化、連續(xù)性、高質量的診療方案[8]。MDT模式的優(yōu)勢是打破單一學科知識的局限性，能最大限度地發(fā)揮各?？频膬?yōu)勢，通過多學科聯(lián)合會診，實現(xiàn)信息共享與知識更新，使患者在獲得規(guī)范化治療的基礎上實現(xiàn)個體化治療，有效提高治療效果，改善預后。隨著住培醫(yī)師培養(yǎng)模式的改革發(fā)展，在住培醫(yī)師臨床教學中也提出了MDT模式[9]。采取MDT模式，可以讓住培醫(yī)師打破學科界限，拓寬知識面，從多學科角度綜合分析，有利于建立全面的臨床知識體系和嚴謹?shù)呐R床思維，從而取得更好的教學效果，提高住培醫(yī)師的診治水平。

3 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法與腫瘤科臨床實踐

惡性腫瘤病因復雜，治療方法多樣化，在診療過程中涉及病理科、影像科、內科、外科、放療科、介入科、心理科等多個科室，治療方式也包括手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療及介入治療等多種手段，某一腫瘤的不同分期、不同分子亞型、不同治療階段選擇的治療方式也有不同，往往需要多種手段聯(lián)合或序貫治療，因此單獨某一學科的診治往往無法為患者提供個體化且全面性的診療策略。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的指南指出，MDT 已經(jīng)成為大部分腫瘤的首選且最佳的診療模式[10]。在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學中實施MDT 模式也頗有成效[11-13]。通過MDT 模式，讓住培醫(yī)師在MDT 治療組內承擔不同學科的醫(yī)生角色，從而站在不同的專業(yè)角度考慮問題、查閱資料，最終通過組織多學科討論總結出合理的治療方案。這種教學法有助于住培醫(yī)師建立腫瘤診治的全面性及綜合性思維能力，使其完善整合腫瘤學知識體系，最大限度地向住培醫(yī)師灌輸腫瘤診療的規(guī)范化和個體化原則，從而取得更好的教學效果。

然而，對于初入臨床的年輕醫(yī)師來說，單獨的MDT模式知識體系過于龐大，入門有一定困難。而將MDT與PBL 教學法和CBL 教學法相結合，則會起到事半功倍的效果。通過PBL-CBL 雙軌模式，結合MDT 模式，讓住培醫(yī)師以典型病例為基礎，從實際問題出發(fā)，進一步通過多學科討論，利用自己的知識儲備與不同學科交流協(xié)作，最終為患者制定規(guī)范化、個性化、連續(xù)性的診療方案。在整個過程中，體現(xiàn)了腫瘤?？平虒W專業(yè)、全面、個體化、精準化等特點，可以幫助住培醫(yī)師將腫瘤學基礎理論知識融入真實的臨床病例，對疾病有正確的認識與規(guī)劃，同時加強了其獨立思考、分析問題和解決問題的能力，初步培養(yǎng)了嚴謹?shù)呐R床思維及對理論知識的應用能力。

4 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法在腫瘤科住培醫(yī)師培訓中的應用及意義

4.1 MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法具體實施過程

教學準備：臨床教學的帶教老師由具備高等學校教師資格且擁有豐富教學及臨床經(jīng)驗的教師組成，參考教材包括《腫瘤學》《腫瘤放射治療學》及各項最新指南如NCCN 指南、美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南、中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of China Oncology，CSCO）指南等，同時參考國內外最新腫瘤學相關文獻及臨床試驗研究等。教學過程主要分為以下三個階段。

第一階段：以點帶面，熟悉病例。教師選取中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腫瘤科典型腫瘤病例制作成電子病歷，描述簡要病史、體格檢查、實驗室及影像檢查結果、病理報告、基因檢測報告等。教師提出該腫瘤的流行病學、病因及病理生理、患者的初步診斷和鑒別診斷、進一步檢查措施、下一步治療方案以及該腫瘤的預后轉歸等問題。住培醫(yī)師以該病例為基礎，教師提出的問題為導向，查閱腫瘤學相關教材以及該腫瘤的最新診療指南、前沿的研究進展及國內外相關文獻等獲取該腫瘤相關信息，了解該腫瘤的診療規(guī)范、最新進展、預后轉歸等，初步熟悉病例。

第二階段：學科碰撞，融會貫通。由帶教老師帶領住培醫(yī)師進入病房進行詢問病史、查體及閱讀分析化驗及影像等檢查資料。將住培醫(yī)師進行角色分配組成MDT小組，根據(jù)實際病例情況，每個MDT 小組由腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、介入科、病理科、影像學及核醫(yī)學等專業(yè)組成，基于課前在熟悉病例過程中查閱的該腫瘤的基礎理論知識及常規(guī)診療規(guī)范，進行多學科討論。討論過程中，每位住培醫(yī)師發(fā)揮本專業(yè)的優(yōu)勢，進行橫向及縱向分析，展開專業(yè)的交流討論，同時認真聽取其他學科意見與觀點，在討論中思維碰撞，博弈權衡，將多個學科的知識融會貫通，取長補短，最終多學科達成共識，為該病例總結出個體化的綜合診療方案。在MDT 過程中，教師應密切關注住培醫(yī)師討論動態(tài)，鼓勵住培醫(yī)師積極發(fā)言，適時引導討論方向，調動相互協(xié)作的氛圍。

第三階段：總結歸納，培養(yǎng)思維。每個MDT 治療小組派出代表匯報該病例最佳診治方案，并闡述給出診療方案的依據(jù)。教師對住培醫(yī)師的診療思路及診治方案進行點評及總結，同時提出住培醫(yī)師在MDT 討論中出現(xiàn)的問題，給予糾正與梳理，并進一步對臨床難點及常見問題進行深入剖析、細致講解，使住培醫(yī)師對于該腫瘤的相關知識點及診療規(guī)范有更深入透徹的理解，同時強調診治過程中的人文關懷。住培醫(yī)師也可提出問題，由教師進行系統(tǒng)而詳細的解答。通過總結歸納，使住培醫(yī)師對此類腫瘤的診治有更進一步的理解，初步建立起惡性腫瘤診治的臨床思維。

4.2 教學效果評價

MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法大大提高了教學效果，使腫瘤科復雜抽象的知識變得有條理且具象，住培醫(yī)師無論從理論知識掌握、臨床實踐應用還是臨床思維培養(yǎng)等方面都取得顯著提升。不僅如此，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法極大地激發(fā)了住培醫(yī)師對腫瘤學科的學習興趣，使住培醫(yī)師在臨床實習中由被動變主動，提高了其主動進行文獻檢索及閱讀分析能力、團隊合作交流以及創(chuàng)新思維培養(yǎng)等能力，住培醫(yī)師對此教學法的滿意度總體評價頗高。

與傳統(tǒng)的教學法相比，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法應用過程中，培養(yǎng)了住培醫(yī)師批判式學習思維及循證醫(yī)學思維模式，加強了住培醫(yī)師自主解決問題的能力，樹立了腫瘤治療規(guī)范化、個體化的理念。因此，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法無論在腫瘤學臨床思維培養(yǎng)上還是住培醫(yī)師綜合素質提高上相較于傳統(tǒng)教學方法都具有明顯的優(yōu)勢。

5 小結

通過以上對中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腫瘤科近年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學法應用的總結，筆者發(fā)現(xiàn)MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法充分體現(xiàn)了腫瘤科教學專業(yè)性、全面性、個體化、精準化的特點，能夠滿足目前腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學需求，并在實際的教學過程中取得了良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學教育越來越注重培養(yǎng)醫(yī)師在臨床實踐中進行自主學習、綜合分析、邏輯推理、最終做出科學而精準的臨床決策的能力，然而教科書上的內容及傳統(tǒng)的講授教學法已經(jīng)無法滿足培養(yǎng)現(xiàn)代化優(yōu)秀臨床醫(yī)師的培養(yǎng)要求。不僅如此，腫瘤科具有一定特殊性，在診療過程中涉及多學科，單純某一治療手段無法獲得最佳療效，及早地讓住培醫(yī)師在學習階段接觸MDT 診療模式有助于其建立完整的腫瘤學知識體系，更好地指導臨床實踐。在其他學科教學過程中，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法取得了不錯的教學效果，如李維等[14]、周俊等[15]利用MDT 聯(lián)合PBL-CBL 教學法分別在影像學和呼吸內科學臨床實習教學中顯著提高了教學質量，提升學生基礎知識掌握和臨床實踐能力。在腫瘤學教學過程中，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法更體現(xiàn)了其特有的優(yōu)勢。多項教學研究顯示，與傳統(tǒng)教學相比，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 教學法無論在腫瘤學知識掌握程度、病例分析能力、實踐操作能力等客觀評價方面、還是在提升教學滿意度、提高學生主動性和激發(fā)學習興趣等主觀評價方面，都具有明顯優(yōu)勢[16-18]。因此，MDT 結合PBL-CBL 雙軌教學法為未來腫瘤科住培醫(yī)師教學提供新的方向，有望成為新的教學模式，以助于培養(yǎng)高質量的腫瘤學醫(yī)療團隊。

然而，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙規(guī)教學的教學法應用于腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚在摸索階段，在應用過程中筆者也發(fā)現(xiàn)存在諸多問題亟須解決，比如目前尚無專門的MDT 教材或規(guī)范化的教學模板作為標準指導教師開展教學。教學實踐中，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙規(guī)教學內容的編寫及教學流程的設置為教師們根據(jù)自己多年的臨床和教學經(jīng)驗總結提煉而成，但不夠權威和規(guī)范。同時，對于教學效果的評價也缺乏統(tǒng)一的標準，仍需通過長期的教學經(jīng)驗總結制定出嚴謹?shù)目己朔桨讣傲炕瘶藴?。此外，對于住培醫(yī)師來說，初次接觸MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法，相對生疏，應用過程中會存在一定困難，需花費較多時間與精力，尚需積累經(jīng)驗且通過長期的學習方能進一步提高學習效果。但總體來說，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 雙軌教學法利大于弊，打破了學科界限，提高了住培醫(yī)師理論知識的掌握及臨床思維能力，值得在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中不斷完善。