符偉軍 趙健 宋勇 杜青山 劉侃 孫圣坤 朱捷 張旭

自從1999 年全球首例機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）成功完成以來，該術(shù)式在局限性前列腺癌中的應(yīng)用呈指數(shù)式上漲[1]。2016 年新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南問世，RARP 作為前列腺癌的微創(chuàng)手術(shù)方式得到廣泛認(rèn)可[2]。雖然RARP 手術(shù)量逐年增長，但相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥和事故訴訟也越來越多，使得學(xué)者們意識(shí)到該術(shù)式的教學(xué)培訓(xùn)沒有跟上手術(shù)本身發(fā)展的步伐。RARP 占據(jù)泌尿外科機(jī)器人手術(shù)量一半以上，具有手術(shù)步驟煩瑣、學(xué)習(xí)曲線長、并發(fā)癥多、技術(shù)要求高的特點(diǎn)。尤其是特殊類型前列腺癌處理難度大，比如前列腺剜除術(shù)后、新輔助治療后、大體積前列腺、既往腹部手術(shù)史、前列腺肉瘤、前列腺中葉大、粒子植入術(shù)后、局部晚期（T3～4）、筋膜內(nèi)、筋膜間的RARP 等各有其手術(shù)特點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)，亟須一種新型的教學(xué)培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)人員對(duì)不同類型RARP 操作的熟練度和手術(shù)安全性[3]。

1 培訓(xùn)概況

1.1 培訓(xùn)條件

2006 年解放軍總醫(yī)院引進(jìn)國內(nèi)首臺(tái)daVinci 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，2007 年在國內(nèi)最早開展RARP，2010 年泌尿外科成為華北地區(qū)泌尿外科培訓(xùn)中心，目前科室有3 臺(tái)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和模擬訓(xùn)練器，一直承擔(dān)全國機(jī)器人手術(shù)臨床培訓(xùn)和教學(xué)工作，并且來院就診的前列腺癌患者數(shù)量多，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和良好的傳承，能為培訓(xùn)人員提供良好的培訓(xùn)條件。

1.2 培訓(xùn)目的

階梯式培訓(xùn)的目的是使培訓(xùn)人員了解機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)機(jī)器人手術(shù)操作的基本技巧，熟悉機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的日常維護(hù)保養(yǎng)。掌握不同類型RARP的處理方法，提高培訓(xùn)人員使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的安全性和操作的熟練度，縮短學(xué)習(xí)曲線，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到滿意的治療效果。

2 培訓(xùn)方法

2.1 常規(guī)RARP 規(guī)范化手術(shù)視頻教學(xué)培訓(xùn)

一方面，通過專家講座和視頻課程結(jié)合的方式，給培訓(xùn)人員講解機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成、工作原理、故障排除和維護(hù)保養(yǎng)等基礎(chǔ)知識(shí)。然后向培訓(xùn)人員介紹常用配套機(jī)器人手術(shù)器械的名稱、用途、使用方法、操作技巧、操作規(guī)范等進(jìn)階知識(shí)，最后組織理論考核。

另一方面，應(yīng)用本團(tuán)隊(duì)制作并由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行的《泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)系列》視頻[4]，對(duì)常規(guī)RARP 的規(guī)范化手術(shù)步驟和注意事項(xiàng)進(jìn)行講解。對(duì)于常規(guī)RARP 遵循以下手術(shù)步驟：（1）分離Retzius 間隙。（2）清理前列腺表面脂肪，切開盆內(nèi)筋膜。（3）縫扎背深血管復(fù)合體（dorsal vascular complex，DVC）。（4）橫斷膀胱頸。（5）分離輸精管及精囊。（6）切開Denonvillier 筋膜游離前列腺背側(cè)。（7）分離前列腺側(cè)蒂，結(jié)扎保留前列腺兩側(cè)神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）至前列腺尖部。（8）分離前列腺尖部，橫斷DVC 和尿道。（9）縫合尿道與膀胱頸。（10）盆腔淋巴結(jié)清掃。通過手術(shù)視頻學(xué)習(xí)，使培訓(xùn)人員熟悉常規(guī)RARP 手術(shù)的解剖標(biāo)志，掌握關(guān)鍵手術(shù)步驟，規(guī)范操作手法，為臨床手術(shù)打下基礎(chǔ)。

2.2 特殊類型RARP 的處理方法培訓(xùn)

特殊類型前列腺癌RARP 的培訓(xùn)在遵循上述規(guī)范化手術(shù)步驟的同時(shí)需要兼顧不同類型前列腺癌的特點(diǎn)。以大體積前列腺RARP 為例，大體積前列腺癌具有以下6個(gè)特點(diǎn)：（1）前列腺體積大，血供豐富，術(shù)中出血量多。（2）盆腔空間小，顯露切除較困難。（3）手術(shù)視野差，增加切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)。（4）膀胱頸和前列腺交界分辨困難，易造成膀胱頸開口過大。（5）膀胱頸開口過大，導(dǎo)致輸尿管口到膀胱頸距離短，易損傷輸尿管。（6）膀胱尿道吻合張力大。針對(duì)上述特點(diǎn)，相應(yīng)的處理方法是：（1）確切縫扎DVC，術(shù)中細(xì)致分離，及時(shí)充分止血。（2）可先部分離斷兩側(cè)蒂，增大前列腺活動(dòng)度，顯露Denonvillier 筋膜。（3）借助機(jī)器人高清放大視野仔細(xì)辨認(rèn)解剖標(biāo)志，必要時(shí)減少尿道保留長度。（4）膀胱頸正中入路顯露，打開膀胱后盡量保留黏膜，頸部切開過大時(shí)需要做重建。（5）仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管口，明確開口位置。（6）重建尿道后括約肌群，倒刺線減張縫合，逐步收線均勻分配張力。本團(tuán)隊(duì)在綜合歷年RARP 培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出了10 種特殊類型前列腺癌各自的特點(diǎn)以及手術(shù)中的細(xì)節(jié)和注意事項(xiàng)并制作成視頻教材，在培訓(xùn)過程中會(huì)帶領(lǐng)培訓(xùn)人員逐個(gè)學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。

2.3 daVinci 模擬器訓(xùn)練

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)模擬器是實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐轉(zhuǎn)化的良好平臺(tái)。除了常規(guī)的鏡頭保持、縫線套圈、電凝止血以外，針對(duì)不同類型RARP 重點(diǎn)進(jìn)行以下訓(xùn)練內(nèi)容：控制臺(tái)操作；手眼協(xié)同；組織分離、鉗夾、切割；縫合打結(jié)；管腔吻合。尤其是在管腔吻合時(shí)，記錄手術(shù)時(shí)間、機(jī)械臂離開視野次數(shù)、機(jī)械臂碰撞次數(shù)、機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)距離并打分。

2.4 動(dòng)物手術(shù)練習(xí)

動(dòng)物手術(shù)是臨床手術(shù)操作前最好的“熱身”方法，為培訓(xùn)人員提供實(shí)驗(yàn)用巴馬小型豬進(jìn)行手術(shù)訓(xùn)練。動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練的內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位擺放、Trocar 布局、氣腹建立、解剖標(biāo)志辨認(rèn)、盆腔淋巴結(jié)清掃、前列腺及精囊切除、膀胱頸尿道吻合等。指導(dǎo)教師要對(duì)每位培訓(xùn)者的操作進(jìn)行打分和評(píng)價(jià)，考試合格者方可進(jìn)入下一步的訓(xùn)練項(xiàng)目。

2.5 臨床手術(shù)培訓(xùn)

首先培訓(xùn)人員作為床旁助手配合主刀醫(yī)師完成常規(guī)RARP，通過一定手術(shù)量的配合，進(jìn)一步了解主刀醫(yī)師的手術(shù)思路，掌握真實(shí)環(huán)境下機(jī)器人的操作使用方法，鍛煉臨床應(yīng)變能力，為獨(dú)立手術(shù)做好準(zhǔn)備。最后培訓(xùn)人員在指導(dǎo)教師的監(jiān)督和協(xié)助下完成操作臺(tái)實(shí)際操作。

3 培訓(xùn)效果

通過RARP 階梯式培訓(xùn)，培訓(xùn)人員了解和操作機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的能力都有了明顯提高。首先，通過常規(guī)RARP 規(guī)范化手術(shù)視頻教學(xué)，培訓(xùn)人員明確了常規(guī)RARP 手術(shù)的解剖標(biāo)志，熟悉了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作臺(tái)按鍵分布和基本操控手法，掌握了常規(guī)RARP 手術(shù)的規(guī)范化操作步驟。其次，通過特殊類型RARP 的處理方法教學(xué)，培訓(xùn)人員了解到10 種特殊類型前列腺癌的不同特點(diǎn)及相應(yīng)的手術(shù)策略，開闊了眼界。之后，通過daVinci 模擬器教學(xué)，培訓(xùn)人員熟悉了鏡頭和離合的配合，持針練習(xí)、機(jī)械臂控制、組織分離和縫合練習(xí)的技巧都有明顯提升，管腔吻合時(shí)間縮短，機(jī)械臂離開視野次數(shù)、機(jī)械臂碰撞次數(shù)都有所減少。通過動(dòng)物手術(shù)練習(xí)教學(xué)，培訓(xùn)人員能更好地體驗(yàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在真實(shí)組織上的操作感覺。通過臨床手術(shù)教學(xué)，培訓(xùn)人員能有更加真實(shí)的體驗(yàn)，充分熟悉正規(guī)的機(jī)器人手術(shù)操作規(guī)范，增強(qiáng)自信心，為今后的獨(dú)立操作機(jī)器人奠定良好的基礎(chǔ)。

4 討論

“永遠(yuǎn)不要在患者身上做第一臺(tái)手術(shù)”是外科手術(shù)培訓(xùn)的基本原則。從經(jīng)濟(jì)角度考慮，daVinci 機(jī)器人手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，如果因操作不規(guī)范導(dǎo)致機(jī)器損壞，維修保養(yǎng)費(fèi)用極高。從手術(shù)角度考慮，不同類型RARP 需要注意的細(xì)節(jié)多，手術(shù)難度大，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求高；從患者角度考慮，未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，尤其是對(duì)特殊類型前列腺癌了解較少的醫(yī)生操作手術(shù)，并發(fā)癥多，后果不堪設(shè)想。因此，階梯式規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于初學(xué)者來說至關(guān)重要[5-7]。

國外在機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)課程方面起步較早，他們的課程主要分為網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)和現(xiàn)場培訓(xùn)。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)比較有影響力的是daVinci 技術(shù)訓(xùn)練路徑（daVinci technology training pathway）和機(jī)器人培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（fundamentals of robotic surgery，F(xiàn)RS）。daVinci 技術(shù)訓(xùn)練路徑是由直覺外科公司設(shè)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程，教授的內(nèi)容為：達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)介紹、達(dá)芬奇技術(shù)訓(xùn)練、初始案例的系列計(jì)劃、后續(xù)技巧訓(xùn)練[8]。FRS 是一門資質(zhì)認(rèn)證課程，它主要分為四個(gè)部分：外科機(jī)器人系統(tǒng)介紹、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)教學(xué)指導(dǎo)、精神運(yùn)動(dòng)技能課程、團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練和溝通技巧[9]。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)在于可以自由安排時(shí)間，自主把握學(xué)習(xí)進(jìn)度，缺點(diǎn)是缺少導(dǎo)師當(dāng)面輔導(dǎo)?，F(xiàn)場培訓(xùn)比較有影響力的是機(jī)器人輔助手術(shù)基本技能培訓(xùn)項(xiàng)目（fundamental skills of robot-assisted surgery，F(xiàn)SRS），它是由紐約羅斯韋爾帕克癌癥中心舉辦的，提供了初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)機(jī)器人技能培訓(xùn)認(rèn)證，為期2 天～3 周[10]。現(xiàn)場培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)在于可以同導(dǎo)師現(xiàn)場互動(dòng)，缺點(diǎn)是常常遇到時(shí)間沖突。

就具體的RARP 培訓(xùn)計(jì)劃而言，在國外歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)制定了為期12 周的訓(xùn)練課程，包括網(wǎng)上學(xué)習(xí)、虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）模擬器練習(xí)、動(dòng)物手術(shù)、尸體手術(shù)、導(dǎo)師監(jiān)督下的模塊化訓(xùn)練[11]。國內(nèi)基于本院多年教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，建立了五步法階梯式RARP 培訓(xùn)計(jì)劃，將常規(guī)RARP 的手術(shù)步驟細(xì)化，將特殊類型RARP的特點(diǎn)和處理方式條目化，并把這些細(xì)節(jié)的教學(xué)融入階梯式培訓(xùn)的每一步中。培訓(xùn)者通過常規(guī)RARP 的培訓(xùn)夯實(shí)基礎(chǔ)，通過特殊類型RARP 的培訓(xùn)開拓視野、理清思路，這樣雙管齊下才能保證培訓(xùn)質(zhì)量。另外，通過特殊類型RARP 高難度的培訓(xùn)能更好地鍛煉一名外科醫(yī)生的細(xì)節(jié)觀察能力、分析思考能力、決策判斷能力和手術(shù)操作能力。

在培訓(xùn)過程注意到模擬器訓(xùn)練能很好地提高學(xué)習(xí)效果。國內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)VR 訓(xùn)練器可顯著提升醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生的腹腔鏡手術(shù)操作水平，培訓(xùn)教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練及箱式訓(xùn)練[12-13]。目前市面上主要有4 種VR 模擬器[14]：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（RoSS，美國）、達(dá)芬奇訓(xùn)練器（dV-Trainer，美國）、達(dá)芬奇技能模擬器（dVSS，美國）、機(jī)器人導(dǎo)師（RobotiX Mentor，美國）。對(duì)于初學(xué)者來說，傳統(tǒng)的教學(xué)方式培訓(xùn)時(shí)間短，上臺(tái)機(jī)會(huì)少，實(shí)踐次數(shù)有限，難以熟練掌握機(jī)器人手術(shù)技巧。而模擬器訓(xùn)練給他們提供了很好的解決辦法，學(xué)員通過大量的模擬器訓(xùn)練，既避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)，又能在有限的時(shí)間內(nèi)快速掌握機(jī)器人手術(shù)技巧[15]。

隨著國內(nèi)機(jī)器人外科的迅猛發(fā)展，RARP 手術(shù)量日益增長，但是對(duì)于不同類型的RARP 開展針對(duì)性的培訓(xùn)卻未引起國內(nèi)專家學(xué)者的重視，以至于目前國內(nèi)既沒有規(guī)范的培訓(xùn)體系，也沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[16]。在未來的“機(jī)器人時(shí)代”，不僅僅是術(shù)者個(gè)人培訓(xùn)，包括助手、護(hù)士在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)將會(huì)變得尤為重要。借鑒國外培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，建立符合中國國情的不同類型RARP 培訓(xùn)和評(píng)價(jià)體系將是醫(yī)學(xué)界和教育界今后的一項(xiàng)重大任務(wù)。