周瀛 趙韻琦 謝長好

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性學(xué)科，醫(yī)學(xué)院會在學(xué)生進入臨床之前進行臨床實踐教學(xué)，其主要目的包括重溫理論知識要點；學(xué)習臨床技能操作；學(xué)習人文理念；培養(yǎng)實際解決醫(yī)學(xué)相關(guān)問題的能力[1]。目前已經(jīng)存在多種教學(xué)模式在醫(yī)療教學(xué)中發(fā)揮了巨大的作用，而在近些年臨床醫(yī)學(xué)進展突飛猛進，但醫(yī)學(xué)人文發(fā)展較為緩慢的特殊背景下，醫(yī)學(xué)教學(xué)演化出更多的模式以應(yīng)對現(xiàn)在日益豐富化的醫(yī)學(xué)現(xiàn)實情景。但這些教學(xué)模式對于現(xiàn)實情景的模擬度略顯不足，仍然立足于教學(xué)模式而非面對醫(yī)療現(xiàn)實世界，對于學(xué)生面對真實情況的靈活應(yīng)對力量培養(yǎng)有所欠缺。“模擬法庭”是法學(xué)院廣泛采用的一種教學(xué)模式，通過案情分析、角色劃分、法律文書準備、預(yù)演、正式開庭等環(huán)節(jié)模擬刑事、民事、行政審判及仲裁的過程，調(diào)動參與者的積極性與創(chuàng)造性。在各種實踐性教學(xué)方法中，模擬法庭教學(xué)法有著無可比擬的優(yōu)越性[2-4]。我國在這方面也已逐步用于醫(yī)學(xué)生教育，并取得一定成效，但是實施中反映出很多的問題，本團隊嘗試在傳統(tǒng)醫(yī)療法庭模式的基礎(chǔ)上進行改良，取得了不錯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究具體實施時間為2021 年3—7 月，研究對象為蚌埠醫(yī)學(xué)院大學(xué)三年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生12 名。學(xué)生年齡為20～23 歲，平均年齡（21.5±1.5）歲，男5 名，女7 名。

1.2 方法

整個教學(xué)過程分為“事前準備、法庭辯論、辯論總結(jié)、課程總結(jié)、最終總結(jié)”五部分。

1.2.1 事前準備

（1）首先根據(jù)需要學(xué)習的相關(guān)內(nèi)容，準備難度相當?shù)膬商渍n程相關(guān)問卷（A、B 卷）。課程前通過A 卷了解學(xué)生對疾病知識的了解程度，完成課程前學(xué)生對于醫(yī)療安全，醫(yī)學(xué)法律等意識的調(diào)查問卷。

（2）安排學(xué)生分配角色[原告（患者方）、被告（醫(yī)療方）、法官及評審團]，講解整個流程。在安排過程中由學(xué)生自由選擇所扮演的角色以提高參與度，公布各個角色的職責，安排不同的帶教老師輔導(dǎo)原告和被告方。

（3）法庭辯論病例由教師負責準備，在挑選病例時注意整個診療過程的可辯論性和可操作性，避免引入過于復(fù)雜的教學(xué)知識點。在公布案例相關(guān)信息后，由所有學(xué)生按照自己角色進行準備工作。由帶教老師負責對不同方進行輔導(dǎo)工作，引導(dǎo)學(xué)生尋找案例中需要關(guān)注的要點。

在法庭辯論準備過程中，扮演原告和被告雙方的學(xué)生和老師不允許進行相關(guān)準備細節(jié)溝通，以最大程度模擬真實情況。這一過程幫助學(xué)生進行知識點的自我發(fā)覺，同時在對于庭審的緊張感中努力尋找理論依據(jù)。雙方輔導(dǎo)教師適當引導(dǎo)學(xué)生的情緒，并在臨床要點上進行指點和幫助。

1.2.2 法庭辯論

法庭辯論環(huán)節(jié)先由被告方（醫(yī)療方）進行整個病例診療過程的匯報，闡述診斷依據(jù)，治療方法，對診療過程中出現(xiàn)的突發(fā)事件的處理過程等具體醫(yī)療細節(jié)。由原告方對于整個病例診療過程進行質(zhì)疑提問，并由被告方對于相關(guān)質(zhì)疑進行回答。過程中由擔任法官的學(xué)生進行節(jié)奏的把握，并由專人進行錄像。雙方帶教老師不參與實際法庭辯護過程，總教學(xué)老師進行全場掌控，避免辯護陷入僵局或方向偏離。法庭辯論分為上下半場各1 h，期間休庭30 min，休庭期間將由雙方各自進行協(xié)商，查閱相關(guān)資料等。

1.2.3 辯論總結(jié)

法庭辯論結(jié)束后，由法官和陪審團商議后對整個案例辯論過程進行總結(jié)，列出雙方辯論過程中出現(xiàn)的問題和相關(guān)依據(jù)，對整個案件進行最終裁決。

1.2.4 課程總結(jié)

教師將依據(jù)整個實驗過程中的細節(jié)記錄和法庭辯論的錄像，進行問題總結(jié)，將所有涉及的知識點進行梳理，并列出庭審中已經(jīng)解決的問題和未解決的知識點，列出相關(guān)參考書籍和參考文獻，匯總交由所有參與學(xué)生進行學(xué)習。最后在最終總結(jié)課程中進行二次復(fù)習和講解，指導(dǎo)學(xué)生進行總結(jié)報告。

1.2.5 最終總結(jié)

整個課程完成后全部研究對象填寫課程滿意度反饋問卷，完成B 卷的作答，二次填寫醫(yī)療安全，醫(yī)學(xué)法律等意識的調(diào)查問卷。

1.3 觀察指標

1.3.1 課程反饋評估

課程后學(xué)生填寫課程滿意度反饋問卷，問卷評估內(nèi)容共9 個問題，包括：（1）學(xué)生對課程總體安排評價。（2）對活動時學(xué)習氣氛的評價。（3）對教師的總體評價。（4）對教師與學(xué)生互動的評價。（5）對課程的時間及設(shè)計的評價。（6）對上課形式的評價。以上6 項評估方式均為打分，0 分為不滿意。100 分為非常滿意。此外，還包括“（7）是否愿意繼續(xù)參加類似課程？”回答分為“愿意參加”“不愿意參加”和“中立”?！埃?）你認為課程對你是否有啟發(fā)？”回答分為“有很大啟發(fā)”“有一點啟發(fā)”“沒什么啟發(fā)”。最后有1 個開放性問題“（9）你對本次課程有什么建議？”，由學(xué)生自行填寫。

教師評估問卷包括對每個學(xué)生進行三方面的評價“是否積極參與課程準備與評估？”“是否完成所負責部分的工作？”“是否在課程時積極表達，參與度較高？”，除了進行評價后，在每個方面后備注學(xué)生個人表現(xiàn)的具體評價，作為課程反饋的輔助評估指標。

1.3.2 教學(xué)效果

通過學(xué)生課程相關(guān)課程知識問卷評分評估學(xué)生對課程相關(guān)內(nèi)容掌握程度，問卷共2 套，分為A、B 卷，每套問卷包括和本課程相關(guān)知識點有關(guān)的20 道單項選擇題，題目難度類似。通過填寫醫(yī)療安全及法律意識的調(diào)查問卷了解學(xué)生對醫(yī)療安全意識的程度，問卷共包括10 道選擇題，問題包括“你之前是否關(guān)注醫(yī)療安全？”“你之前是否認為醫(yī)療安全意識對未來從業(yè)有重大意義？”“你之前有無醫(yī)學(xué)法律知識涉獵？”“你是否看過醫(yī)學(xué)法律案件報道？”“你之前認為學(xué)習醫(yī)療法律非常必要嗎？”“教學(xué)后你認為學(xué)習醫(yī)療法律非常必要嗎？”等問題，答案設(shè)定為“是”或“否”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料（成績）以（）表示，教學(xué)前后課程相關(guān)問卷成績采用配對t檢驗進行分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課程反饋結(jié)果

課程滿意度反饋問卷結(jié)果提示：學(xué)生對課程滿意度評價平均分為（95.2±2.4）分，課堂學(xué)習氣氛評分（96.4±1.2）分，教師評分（94.8±1.5）分，教師與學(xué)生互動評分（96.0±1.1）分，對課程的時間與設(shè)計安排評分（95.5±2.2）分，對課程上課形式滿意評分（93.5±1.6）分。100%（12/12）學(xué)生愿意繼續(xù)參加類似課程，100%（12/12）學(xué)生認為課程有很大啟發(fā)度。在課程建議方面，2 位學(xué)生建議課程前增加教學(xué)相關(guān)內(nèi)容的簡要講課，1位學(xué)生建議可以將庭審過程增加至2場，而參與學(xué)生互換角色，以體驗換位思考，1 位學(xué)生建議能夠增加課程后知識點內(nèi)容的講解。

教師評估問卷提示：100%（12/12）學(xué)生積極參與課程的準備與實施過程，100%（12/12）學(xué)生很好地完成所負責部分的工作，83.3%（10/12）學(xué)生在課程時積極表達，參與度較高，16.6%（2/12）學(xué)生課程時表達較少，但也積極準備內(nèi)容，25.0%（3/12）學(xué)生在課程中表現(xiàn)尤為突出，表現(xiàn)在課程準備有自己的更新內(nèi)容，對自己扮演的角色認知清楚，在過程中發(fā)言頻繁，論據(jù)充分。在內(nèi)容準備上，學(xué)生們知識查找大多來源于課本和網(wǎng)絡(luò)，信息量足夠，但系統(tǒng)性不夠，對很多知識點了解不清楚，但經(jīng)過課程后講解后對知識的了解程度提升，對查找知識的方式也更新增加許多。

2.2 教學(xué)效果

學(xué)后學(xué)生課程相關(guān)課程知識問卷評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（64.2±9.7）分vs.（79.3±6.8）分，t=4.416，P＜0.001]。醫(yī)療安全意識方面，教學(xué)前僅有16.6%（2/12）的學(xué)生對醫(yī)療安全認識深刻，25.0%（3/12）學(xué)生自述曾關(guān)注過類似事件，其余學(xué)生極少關(guān)注或未意識到醫(yī)療安全意識對未來從業(yè)的重大意義。教學(xué)后100%（12/12）的學(xué)生認為醫(yī)療安全非常重要，100%（12/12）的學(xué)生意識到醫(yī)療安全意識對未來從業(yè)的重大意義。法律意識方面，教學(xué)前僅有8.3%（1/12）學(xué)生有醫(yī)學(xué)法律知識涉獵，16.6%（2/12）學(xué)生曾看過醫(yī)學(xué)法律相關(guān)案件內(nèi)容，其余學(xué)生均未對相關(guān)知識有所了解。教學(xué)后100%（12/12）學(xué)生認為有必要加強醫(yī)療法律的相關(guān)學(xué)習。

3 討論

醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從“學(xué)生”向“醫(yī)務(wù)人員”轉(zhuǎn)變的重要過程。只有盡早地讓學(xué)生完成角色，激發(fā)其對醫(yī)療過程的熱情和責任感，更早更深地建立臨床實踐思維，才能使其努力學(xué)習，從而為未來獨立診療患者帶來更好的效果[5]。目前我國醫(yī)療環(huán)境并不盡如人意，醫(yī)患矛盾日益尖銳突出，近幾年來，醫(yī)療案例報道頻次大大增加，對于醫(yī)療過失責任的關(guān)注度也慢慢增加，除了患者法律維權(quán)意識增強外，媒體不當或過度的渲染也讓診療規(guī)范性、細節(jié)性的追求越來越重要[6]。網(wǎng)絡(luò)化的普及使得患者對醫(yī)生診療評價越來越多。究其原因包括患者對于醫(yī)療的要求不斷提高，但無法享受與其預(yù)期符合的臨床服務(wù)造成的落差感；許多臨床醫(yī)務(wù)人員知識和技能不足，過度依賴經(jīng)驗等；大部分醫(yī)學(xué)生習慣“老師授課，自己讀書記筆記”的模式，不愿甚至反感自己尋找學(xué)習知識，很少主動提問或參與醫(yī)療實踐中[7]。當突然進入真實醫(yī)療世界，面對醫(yī)學(xué)實踐和人文問題的復(fù)雜性，學(xué)生往往會不知所措，產(chǎn)生挫敗感，如果遭遇到艱難的實際困難或是被卷入復(fù)雜的醫(yī)患矛盾之中，很多學(xué)生缺乏對相關(guān)問題真實原因剖析的分析能力，錯誤的陷入“非對即錯”的簡單邏輯，往往采用直接粗暴的方式去解決問題。此外很多學(xué)生對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的了解程度不足，感受不深刻，在繁忙的臨床實際工作中常常會迷失自我，陷入職業(yè)困惑，最后走到自暴自棄或敷衍了事的極端境界[8-9]。

針對這些問題，現(xiàn)在的醫(yī)療教學(xué)不斷創(chuàng)新出新的模式，如以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式、規(guī)范化病人、案例教學(xué)法等[10-12]。這些模式對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的診療思維和處理問題的方式都有了很大的提高，但仍然沒有擺脫“老師傳授，學(xué)生學(xué)習”的骨架，無法啟發(fā)學(xué)生開放思維，將學(xué)生真正設(shè)身處地放置于真實醫(yī)療環(huán)境中。

“模擬法庭”原本主要用于法律實踐性教學(xué)，在法庭上的唇槍舌劍和據(jù)理力爭容易讓學(xué)生有極大的參與度，對于所需要爭論的知識和內(nèi)容進行反復(fù)咀嚼，研究和探討，提高對于知識點的理解和認識，把握對于實際工作不易察覺的細節(jié)，同時對于醫(yī)學(xué)生加強團隊合作，提高不同環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)溝通能力，至關(guān)重要[13]。學(xué)生在相互辯論中更加明確授課內(nèi)容的要點，抓住在理論課程中并不注意的細節(jié)要點，并對自己的醫(yī)療行為處于積極反思的正確態(tài)度，提高規(guī)范診療，合理診療，依法診療的醫(yī)療觀念。其中“法庭辯論”環(huán)節(jié)是重點環(huán)節(jié)，是學(xué)生主動參與課程的核心內(nèi)容。主要過程包括：原告發(fā)言、被告發(fā)言、互相辯論等部分，引導(dǎo)學(xué)生積極通過學(xué)習診療規(guī)范，目前的疾病診療指南，對醫(yī)療細節(jié)進行思考，同時對于被提出的問題產(chǎn)生深刻的印象。這樣可以使學(xué)生學(xué)習醫(yī)學(xué)知識的同時，強化學(xué)生的法律意識、真實醫(yī)療意識，起到一舉兩得的效果[14]。國外目前相關(guān)模式已開展較多，其過程十分貼近真實醫(yī)療法庭，結(jié)案報告證據(jù)齊整，論證嚴格，有法可依，結(jié)論真實可信[15-16]。我國在這方面也已逐步用于醫(yī)學(xué)生教育，并取得一定成效[17]。但是實施中反映出很多的問題：（1）表演成分太重。教師和學(xué)生都盡量不脫離事先設(shè)定的劇本，使得教學(xué)成了一場表演，脫離了教學(xué)初衷。（2）學(xué)生的參與度不足，教師的角色占位仍然過重。鑒于學(xué)生臨床經(jīng)驗不足，教師會在實際庭審中更多地參與，或者直接擔當角色，這樣雖然能提高辯論水平，但浪費了學(xué)生獨立思考的能力，學(xué)生的參與程度不夠。（3）規(guī)模大，實施難度增加。既往模式舉辦規(guī)模較大，流程過于正式，需要較多投入，花費精力過大，活動本身對于參與者來說是一個煩瑣費力的過程。本團隊嘗試在傳統(tǒng)醫(yī)療法庭模式的基礎(chǔ)上進行改良，包括縮小實施規(guī)模，減少實施難度；扭轉(zhuǎn)關(guān)注要點，突出醫(yī)學(xué)重心；重視即時反饋，激發(fā)自我學(xué)習機制；切換參與角色，開放實踐思維等，嘗試其在臨床實踐中的作用，取得了不錯的效果

本研究采取的“改良醫(yī)學(xué)法庭模式”教學(xué)將學(xué)生放在真實的法庭庭審模式予以磨煉，通過老師引導(dǎo)下的學(xué)生自主準備，辯論和總結(jié)多個過程，刺激學(xué)生對于真實診療過程的興趣，開放臨床思維，并對醫(yī)學(xué)學(xué)習進行主動的反思，提高職業(yè)緊迫感。相較于已有的“醫(yī)學(xué)法庭”模式，其改良之處主要包括：（1）實操性增加：整個模式縮小了法庭規(guī)模，刪減了法庭的部分的正式流程，把重心放在醫(yī)學(xué)辯論而非法律知識的比較上，投入明顯減小，花費精力遠遠減少，使得參與者可以全身心專注于內(nèi)容而非形式。（2）注重學(xué)生的參與度：授課教師不參與實際庭審過程，僅做指導(dǎo)，庭審過程主要有擔任“法官和陪審團”的學(xué)生把控，結(jié)果證明經(jīng)過精心準備，學(xué)生完全能勝任這一既往多由教師擔任的角色，可以很好地把握住庭審的節(jié)奏。而參與庭審的雙方學(xué)生在法庭辯論中表現(xiàn)出來的建立在充分論據(jù)上的辯論很好地反映了之前細致周密的準備工作。整個教學(xué)過程完全以學(xué)生為主角，極大地提高了參與學(xué)生的興趣。（3）更加重視真實細節(jié)：為了避免表演成分過重，法庭辯論前的準備工作要求雙方保密，雙方教師也不溝通，僅由總負責人負責協(xié)調(diào)安排，取消了“彩排”環(huán)節(jié)，直接進入法庭辯論環(huán)節(jié)，使得學(xué)生在庭審前保持高度的緊張性和新鮮感，同時不得不主動熱情的尋找自己論點的支持依據(jù)和可能存在的漏洞，對于知識點的學(xué)習更加深刻和全面。（4）完整的總結(jié)模式：與法庭模式的宣判結(jié)束不同，作為教學(xué)模式，除了有專門的法庭總結(jié)外，更需要針對法庭辯論中所有知識點的總結(jié)和提高，在真槍實彈的辯論后趁熱打鐵可以更好地提高教學(xué)效果，幫助學(xué)生提高學(xué)習記憶。從事后的調(diào)查過程中也明顯觀察到有所提高。

從整個教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)了一些實際存在問題：（1）臨床實踐過程非常復(fù)雜，各環(huán)節(jié)相互作用，于整體中兼顧細節(jié)，很多細小的知識點在理論教學(xué)中很難面面俱到，就會導(dǎo)致許多理論知識較好的學(xué)生面對實際問題時同樣束手無策，這在庭審過程中如果突然被提到一個之前沒有準備到的臨床細節(jié)問題很多學(xué)生往往會束手無策，一籌莫展中可見一斑。（2）醫(yī)學(xué)生對臨床實踐過程不實際承擔責任，對于醫(yī)療風險無警覺性和關(guān)注度，常常對老師說的關(guān)注醫(yī)療安全的理念嗤之以鼻或重視程度明顯不足。（3）盡管進行了細致的籌劃，但實際過程中學(xué)生的團隊意識仍然不足，對于各個環(huán)節(jié)之間的溝通協(xié)調(diào)能力明顯欠缺。早期發(fā)現(xiàn)問題并及時進行糾正，會對未來的醫(yī)學(xué)實踐提供了極大的幫助，可以幫助醫(yī)學(xué)生避免一些不必要的醫(yī)療風險。

綜上所述，建立“重心在臨床，核心在實踐”的模擬實戰(zhàn)的改良醫(yī)療法庭教學(xué)模式對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力有很大的作用，可以提高醫(yī)學(xué)生對于真實醫(yī)療環(huán)境的認識，盡早樹立緊迫感，危機感和安全意識，更加努力地去深度挖掘臨床理論知識，并將其更好地運用于實踐中，而在該模式的不斷實踐中可以不斷地進行修訂和完善，不斷提高教學(xué)效果，使更多的醫(yī)學(xué)生收益。