方孟園

（信陽市中心醫(yī)院普外科，河南 信陽 464000）

直腸癌是中國常見惡性腫瘤之一，目前該惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率分別位居第3 位和第5位，且發(fā)病率仍呈升高趨勢。直腸癌的典型癥狀為排便習(xí)慣改變、直腸出血、疼痛等，其中男性患者可能會出現(xiàn)小便困難和不明原因發(fā)熱，女性患者可能會從陰道分泌物內(nèi)發(fā)現(xiàn)糞便，但多數(shù)患者確診時已處于中晚期，病情較重。手術(shù)切除仍是直腸癌的主要治療手段，可有效清除腫瘤組織，延長患者生存時間，但既往臨床認為腫瘤位于肛門5-6 cm 內(nèi)需要切除肛門，患者術(shù)后生存質(zhì)量受到較大不良影響。隨著低位前切除術(shù)（Low anterior resection，LAR）的廣泛應(yīng)用，直腸癌患者的保肛率明顯增加，且該術(shù)式具有出血量少、并發(fā)生發(fā)生率低等多種優(yōu)勢[1]。但LAR 手術(shù)的范圍較廣泛，患者機體創(chuàng)傷性較大，加上骶前血管豐富，術(shù)后引流不佳極易發(fā)生滲血、滲液等現(xiàn)象，且大量存積于盆腔，大幅增加局部感染、膿腫等風(fēng)險，吻合口瘺、盆腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高，對手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響，增加二次手術(shù)風(fēng)險[2]。有研究表明，直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)后引流不暢密切相關(guān)[3]。而經(jīng)盆膈肛門旁和經(jīng)腹膜后腹壁引流是臨床常用于LAR 術(shù)后的兩種引流方式[4]，二者均具有優(yōu)劣勢，但術(shù)后應(yīng)用時應(yīng)如何選擇還尚存在較大爭議，還需對直腸癌LAR 術(shù)后引流的入路方式進行進一步研究。基于此，本研究觀察分析直腸癌患者LAR 術(shù)后經(jīng)盆膈肛門旁引流與經(jīng)腹膜后腹壁引流的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照方法，納入醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月112 例直腸癌患者作為研究對象，經(jīng)入選標準篩選剔除12 例，最終納入研究100 例。以隨機數(shù)字表法將全部患者分為對照組和觀察組，各50 例。對照組年齡50 至69歲，中位年齡58.50（53.50，64.00）歲；TNM 分期：Ⅰ期9 例、Ⅱ期38 例、Ⅲ期3 例；合并高血壓[5]5 例、糖尿病[6]1 例。觀察組年齡51 至69 歲，中位年齡58.00（53.00，64.00）歲；TNM 分期：Ⅰ期16 例、Ⅱ期30 例、Ⅲ期4 例；合并高血壓7例、糖尿病5 例。

本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準同意，患者及家屬對研究內(nèi)容知情，且自愿簽署知情同意書。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：直腸癌符合相關(guān)診斷標準[7]，且經(jīng)實驗室檢查、影像學(xué)檢查等確診；惡性腫瘤國際臨床病理分期（Tumor、Lymph Node、Metastasis，TNM）為Ⅰ-Ⅲ期；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（The American Society of Anesthesiologists，ASA）[8]Ⅰ-Ⅲ級；患者病歷資料、影像學(xué)資料等均完善。排除標準：難以耐受氣腹建立的患者；合并膿毒血癥的患者；腫瘤直徑＞8 cm；合并其他惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

全部患者均接受LAR 手術(shù)治療，內(nèi)容如下：術(shù)前常規(guī)處理、麻醉及消毒等。于左下腹部旁正中作一切口，觀察腹腔內(nèi)情況，結(jié)扎癌腫附近的近端腸管，顯露、結(jié)扎腸系膜下的動脈和靜脈，游離降結(jié)腸，降低吻合張力。離斷兩側(cè)韌帶，分離筋膜前間隙，游離、使用直角腸鉗鉗夾直腸，并進行沖洗，使用閉合器離斷直腸。切斷近端乙狀結(jié)腸，取出病變組織和腸曲。使用吻合器吻合直腸和乙狀結(jié)腸。術(shù)后兩組實施不同的引流方法。

對照組實施經(jīng)盆膈肛門旁引流方法：在手術(shù)吻合完成后，由肛門注氣，查看是否存在漏氣情況。檢查完畢后，使用蒸餾水沖洗盆腔，將引流管放置于骶前經(jīng)肛旁戳孔拖出固定，拖出時注意保護直腸，避免腸管損傷，最后連接引流袋。

觀察組實施經(jīng)腹膜后腹壁引流方法：在手術(shù)吻合完成后，檢查漏氣情況。檢查完畢后，沖洗盆腔，放置引流管，將引流管由左側(cè)或右側(cè)的腋前線臍水平位置以下引出，并連接引流袋。

1.3 觀察指標

1.3.1 引流管管周情況

在術(shù)后即刻開始至出院時，于患者清醒、生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下，由研究人員使用護理記錄單實時記錄兩組術(shù)后管周疼痛、紅腫和切口分泌物的持續(xù)時間。

1.3.2 引流物情況

在術(shù)后即刻開始至出院時，于患者清醒、生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下，由研究人員使用護理記錄單實時記錄兩組術(shù)后的引流物持續(xù)時間、拔出引流管時間和引流物總量。

1.3.3 并發(fā)癥

在術(shù)后即刻開始至出院時，于患者清醒、生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下，由研究人員使用護理記錄單實時記錄兩組的感染、吻合口瘺、腹瀉、吻合口出血及腸梗阻的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以±SD 表示，組間用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流管管周情況對比

觀察組的管周疼痛時間、紅腫時間及分泌物持續(xù)時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組引流管管周情況對比（±SD）

表1 兩組引流管管周情況對比（±SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 引流物情況對比

匹配的兩組數(shù)據(jù)中，觀察組的引流物持續(xù)時間、拔出引流管時間短于對照組，且引流物總量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的引流物情況（±SD）

表2 兩組的引流物情況（±SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥對比

匹配的兩組數(shù)據(jù)中，觀察組的感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率對比（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（例（%）

3 討論

臨床既往對于直腸癌的手術(shù)治療理念為腫瘤位于肛門口5-6 cm 以內(nèi)均需切除肛門，以確保腫瘤徹底清除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，近年，LAR 術(shù)得以廣泛應(yīng)用，患者保肛率升高，生活質(zhì)量更好，促進良性預(yù)后[9]。但直腸癌LAR 術(shù)后仍易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括吻合口瘺、出血等，其中吻合口瘺是其中較為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約12%，增加手術(shù)失敗風(fēng)險，影響患者預(yù)后[10]。研究指出，引流是直腸癌術(shù)后的重要環(huán)節(jié)之一[11]。經(jīng)盆膈肛門旁引流是臨床既往常用于直腸癌術(shù)后的引流方式，引流效果顯著，不僅能夠充分引流結(jié)腸內(nèi)容物，還可發(fā)揮持續(xù)性擴肛的作用[12]。但經(jīng)盆膈肛門旁引流會增加對患者機體的創(chuàng)傷性，延長引流時間和術(shù)后恢復(fù)時間，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[13]。經(jīng)腹膜后腹壁引流也是廣泛應(yīng)用的直腸術(shù)后引流方式，但仍存在患者術(shù)后引流管管周紅腫等缺點[14]。可見，目前臨床在直腸癌LAR 術(shù)后的引流方式選擇仍存在不同意見。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的管周疼痛時間、紅腫時間及分泌物持續(xù)時間、引流物持續(xù)時間、拔出引流管時間均短于對照組，且引流物總量低于對照組，表明相比于在直腸癌LAR 術(shù)中選擇經(jīng)盆膈肛門旁引流，經(jīng)腹膜后腹壁引流的效果更好，可更加有效減少管周紅腫時間、疼痛時間等，更有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能是由于經(jīng)腹膜后腹壁引流更符合低位引流原則，與腸腔內(nèi)吻合口距離更近，引流情況更好，患者術(shù)后恢復(fù)更快，從而引流管管周疼痛時間、紅腫時間等時間均有所縮短，引流物量更少[15-16]。此外，本研究還對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組的感染發(fā)生率低于對照組，表明經(jīng)腹膜后腹壁引流可更加有效降低直腸癌LAR 術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。究其原因：經(jīng)腹膜后腹壁引流可將含有抗生素或消毒液的液體通過上管進行間斷性腸管沖洗，且更利于醫(yī)務(wù)工作者查看引流管情況，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17]。

綜上所述，在直腸癌患者LAR 術(shù)后選擇經(jīng)腹膜后腹壁引流的效果更好，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。