牟秦嬌 張玥 王楠

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川 750000;2.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院,江蘇 蘇州 215123;3.甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科干部病區(qū),甘肅 蘭州 730000)

無導(dǎo)線起搏器(leadless pacemaker,LP)集脈沖發(fā)生器與起搏電極于一體,以“微型膠囊”形式經(jīng)下肢股靜脈直接植入右心室,以解決傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器導(dǎo)線和囊袋相關(guān)的并發(fā)癥[1]。目前臨床多用的LP系統(tǒng)為MicraTM(美國美敦力公司)(圖1),全球已累計超過10萬例患者植入了LP[2]。現(xiàn)圍繞心臟解剖結(jié)構(gòu)異常、靜脈通路異常、瓣膜相關(guān)性疾病、心臟移植術(shù)后、傳統(tǒng)起搏器感染后、高齡患者、青少年患者這些特殊人群植入LP遇到的困難以及解決方案進(jìn)行綜述,為臨床中特殊人群植入LP提供參考依據(jù),提高其植入的成功性和安全性。

圖1 MicraTM

1 心臟解剖結(jié)構(gòu)異常

心臟解剖結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致起搏器植入程序復(fù)雜化,增加起搏器植入難度。右位心伴內(nèi)臟反位是一種罕見的先天畸形,表現(xiàn)為腹部臟器和心臟及大血管的鏡像改變,在進(jìn)行心臟電生理介入治療時必須特別注意,因為所有操作都會因其特殊解剖結(jié)構(gòu)而完全相反。Wilson等[3]提出此類患者植入LP時,可以將輸送導(dǎo)管在透視下經(jīng)下肢股靜脈導(dǎo)入,將其送至右心房-下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)交界處。為測定心臟方向,將一根“豬尾”導(dǎo)管跨過房室瓣進(jìn)入形態(tài)左心室,并采用手推對比劑定位室間隔,以指導(dǎo)LP植入[4]。此外,也可以選擇將心臟解剖結(jié)構(gòu)在透視下轉(zhuǎn)換到“鏡像”模式,模擬正常心臟X射線影像[5](圖2),然后再進(jìn)行起搏器植入治療,操作同常規(guī)植入診療,可以降低手術(shù)難度,加快手術(shù)進(jìn)程,提高成功率。右心擴(kuò)大患者植入LP時,由于右心房擴(kuò)大,經(jīng)食管超聲心動圖檢查和心臟超聲心動圖均無法觀察整個右心的解剖結(jié)構(gòu),并且起搏器不足以深入右心室,因此難以找到合適的植入位點[6]。對此,Huang等[7-9]提出為了擴(kuò)大起搏器的可觸及范圍,可以通過圈套器-導(dǎo)管技術(shù),將圈套器置于輸送導(dǎo)管軸上,通過手動牽引圈套器并施加推力,校正輸送導(dǎo)管的方向,并將LP導(dǎo)向右心室(圖3～圖6),幫助右心擴(kuò)大患者成功并安全地植入LP。綜上,對于心臟解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?可以通過鏡像透視、靜脈造影、右心室造影和工具輔助等檢查方式,對心臟進(jìn)行精確的解剖學(xué)評估,這對于準(zhǔn)確掌握心臟正確解剖結(jié)構(gòu)并成功植入LP非常重要。

注:A,鏡像右位心示意圖;B,鏡像右位心轉(zhuǎn)換“鏡像”模式模擬正常心臟,植入LP的示意圖;C,鏡像右位心患者在穿衣狀態(tài)下的左前斜位胸片[3](黑色箭頭表示形態(tài)左心室中的LP)。

注:A,LP植入之前,將圈套器部署到LP輸送系統(tǒng)軸上;B,插入預(yù)裝的輸送鞘;C,圈套器的近端易于調(diào)整和牽引;D,圈套器與輸送導(dǎo)管一起離開輸送鞘。

注:A和B,部署在IVC輸送系統(tǒng)軸上的單環(huán)圈套器;C,連續(xù)牽引圈套器改變輸送導(dǎo)管的形狀,擴(kuò)大起搏器可觸及范圍。

注:A,連續(xù)牽引圈套器,改變輸送導(dǎo)管的形狀,擴(kuò)大起搏器可觸及范圍;B,起搏器植入右心室。

注:A,三環(huán)圈套器在IVC中夾住起搏器系統(tǒng)軸;B,連續(xù)牽引圈套器,將LP導(dǎo)向右心室;C,拉動圈套器使導(dǎo)管呈鵝頸狀,導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分被拉下;D,固定圈套器的同時植入起搏器。白色箭頭表示圈套;橙色虛線表示三尖瓣。

2 靜脈通路異常

LP直徑相對較大,通常經(jīng)股靜脈入路,隨鞘管被推至右心房-IVC交界處,然后將裝置順利推進(jìn)右心室并輕松定位到室間隔部位植入[10],不受鎖骨下靜脈或上腔靜脈阻塞的影響。若患者上腔靜脈或無名靜脈完全閉塞,可以選擇植入LP。Afzal等[11]報道1例有復(fù)發(fā)性肺栓塞/深靜脈血栓形成史的患者,其左側(cè)存在用于血液透析的動靜脈瘺,右側(cè)行乳房切除術(shù)伴淋巴結(jié)清掃,鑒于此,該患者不適用傳統(tǒng)起搏器治療,應(yīng)選用LP植入方案。此外,該患者還存在IVC過濾器(雙側(cè)髂外靜脈非血栓性壓迫),需要在術(shù)前透視觀察通過該過濾器的通道,術(shù)中通過逐漸擴(kuò)大鞘管直徑以及球囊擴(kuò)張過濾器,保證順利將裝有LP的傳送鞘管推進(jìn)右心室。術(shù)后隨訪影像顯示LP及IVC過濾器未見異常,證實LP經(jīng)IVC過濾器植入的可行性和安全性。需要長期血液透析的腎功能衰竭患者及長期化療的惡性腫瘤患者,很可能導(dǎo)致傳統(tǒng)起搏器所經(jīng)上腔靜脈或頸內(nèi)靜脈等路徑受限[12-13],此類人群更適于植入LP。因此,當(dāng)股靜脈并非LP植入的可行路徑時,可以考慮經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等其他靜脈通路(圖7)植入LP[14-16]。

圖7 MicraTM植入的可替代靜脈通路[14]

3 瓣膜相關(guān)性疾病

瓣膜介入術(shù)后的急性手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后心肌缺血可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)障礙,其3%～6%患者需要起搏器治療,而經(jīng)皮/外科主動脈瓣或三尖瓣置換術(shù)后,這種發(fā)生率可增加到20%～27%[17]。鑒于此,瓣膜介入術(shù)后通常需要起搏器治療,然而傳統(tǒng)起搏器的導(dǎo)線會感染瓣膜影響閉合,在植入過程中嚴(yán)重?fù)p壞瓣膜和瓣膜下裝置而加重反流,或因黏附或纖維化而造成瓣膜長期損壞[18-19]。此外,在機(jī)械瓣膜存在的情況下,右心室導(dǎo)線植入是絕對禁忌的[19]。因此,存在瓣膜相關(guān)性疾病的患者可以考慮選用LP治療。在超聲心動圖引導(dǎo)下,LP輸送系統(tǒng)可安全通過三尖瓣生物瓣膜或成形術(shù)環(huán),并選擇適當(dāng)位置植入。LP不存在導(dǎo)線,可避免導(dǎo)線與瓣膜接觸相關(guān)的并發(fā)癥,可降低生物瓣膜醫(yī)源性三尖瓣反流和導(dǎo)線引起的瓣膜相關(guān)心內(nèi)膜炎的風(fēng)險[20]。然而,Beurskens等[21]提出,43%的患者在LP植入術(shù)后三尖瓣反流更嚴(yán)重,認(rèn)為LP對三尖瓣及瓣膜下裝置的機(jī)械干擾是其主要原因。因此,熟練和仔細(xì)地處理輸送系統(tǒng)以及正確使用X射線是LP成功跨過瓣膜的決定因素[19],應(yīng)特別注意鞘管通過瓣膜環(huán)時的接觸,以避免瓣膜功能障礙,以上對于成功植入LP非常重要。

4 心臟移植術(shù)后

據(jù)報道[22],4.5%～20.0%的心臟移植術(shù)后患者需植入心臟起搏器。然而,傳統(tǒng)起搏器導(dǎo)線和囊袋所帶來的相關(guān)并發(fā)癥,不僅影響起搏器的正常工作,而且影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重時可危害患者的生命健康。心臟移植術(shù)后的患者需終身服用免疫抑制劑,因此更容易發(fā)生感染,感染率約為15%[22]。相比傳統(tǒng)起搏器,LP可降低感染風(fēng)險,因此,在免疫功能低下(如心臟移植術(shù)后)的患者中植入LP尤為重要。此外,三尖瓣反流是心臟移植術(shù)后最常見的瓣膜病變,發(fā)生率為18%～84%[23],而傳統(tǒng)起搏器和心內(nèi)膜心肌活檢都是醫(yī)源性三尖瓣反流的常見原因[24]。因此,LP有助于減緩三尖瓣病變的進(jìn)展,是心臟移植術(shù)后患者更安全的治療手段。但相比傳統(tǒng)起搏器,心臟移植術(shù)后患者植入LP可能更具有挑戰(zhàn)。嚴(yán)重的右心擴(kuò)大,使LP輸送導(dǎo)管不足以深入右心室,無法找到合適的植入位點,再加上心臟移植術(shù)后部分心肌組織纖維化,使得LP的植入更有難度。當(dāng)心臟移植術(shù)后患者植入LP時,多數(shù)患者需嘗試≥3次才能獲得滿意的植入位置,而在90%的非心臟移植術(shù)后患者中嘗試≤3次便可成功植入[22]。上述分析[22]表明,心臟移植術(shù)后患者植入LP可能更有挑戰(zhàn),但絕對可行?？傊?心臟移植術(shù)后患者因高感染風(fēng)險和低起搏依賴性,使得植入LP成為心臟移植術(shù)后患者的可行治療方案。

5 傳統(tǒng)起搏器感染后

隨著起搏器植入數(shù)量的不斷增加,起搏器的感染率逐年增長,感染發(fā)生率為1.0%～3.4%,需要移除感染設(shè)備的需求也急劇增長。傳統(tǒng)起搏器由于存在經(jīng)靜脈導(dǎo)線,通常會引起導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥[25],而LP治療可以通過消除跨瓣膜導(dǎo)線的存在而避免導(dǎo)線相關(guān)的不良后果。因此,當(dāng)移除感染設(shè)備選擇再次植入起搏器時,可以優(yōu)先選擇植入LP。目前指南[26]提出,在已證實或疑似起搏器感染的情況下,需徹底移除整個起搏裝置,并在充分抗感染治療后,再植入一個新的起搏器。但是,關(guān)于移除后再植的最佳間隔時間目前尚未明確。此外,起搏器依賴患者在感染起搏器移除后需臨時起搏器支持,但臨時起搏器會增加植入感染風(fēng)險使治療復(fù)雜化。有研究[26]表明,在移除已感染的起搏器之前,可先植入LP,將LP作為感染起搏器移除的橋梁,以消除起搏器依賴患者臨時起搏的需求,待LP植入后再移除已感染的起搏器,該結(jié)論對于活動性感染患者也是可行的。但Zhang等[27]指出,有全身感染癥狀的患者,只有當(dāng)已感染的起搏器完全移除并控制炎癥后,才能植入新的起搏器。因此,當(dāng)不確定是否有全身感染時,最佳策略是移除已感染的起搏器并控制住炎癥后,再擇期植入LP[28]。

6 高齡患者

高齡患者通常多器官功能不全、合并癥較多、體質(zhì)虛弱、長期服用抗凝或抗血小板藥物[29],是手術(shù)高風(fēng)險以及出血高危人群。多數(shù)高齡患者因譫妄風(fēng)險較高而選擇植入LP,可以獲得穩(wěn)定的起搏頻率和起搏閾值,并且短期隨訪無任何并發(fā)癥。阿爾茨海默病患者以及阿爾茨海默病治療藥物會使高齡患者在傳統(tǒng)起搏器植入的圍手術(shù)期譫妄風(fēng)險增高,使患者無法耐受長時間平臥手術(shù)。與傳統(tǒng)起搏器相比,植入LP可以獲得更短的手術(shù)時間以及更短的住院天數(shù)[30],并且不需要術(shù)后對傷口長期護(hù)理或過多身體限制。LP操作簡單,植入成功率高,術(shù)者易于掌握,手術(shù)時間短,創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,避免了傳統(tǒng)起搏器導(dǎo)線和囊袋相關(guān)的并發(fā)癥,并且核磁共振檢查也不影響起搏參數(shù)[31],對于高齡患者損傷更小。LP的應(yīng)用安全且有效,對有譫妄風(fēng)險的高齡患者有一定益處,是一種有價值的治療策略。

7 青少年患者

青少年患者因體型較小,而且有持續(xù)生長、高活動水平的特點,導(dǎo)致傳統(tǒng)起搏器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[32]。LP體積較小,沒有導(dǎo)線和囊袋結(jié)構(gòu),不影響患者活動,避免了手術(shù)瘢痕對患者的心理影響,保留了患者上肢靜脈通路,還規(guī)避了因發(fā)育需要預(yù)留導(dǎo)線長度的問題[33-34],可作為青少年患者的有效治療方式。Gallotti等[35]報道1例8歲(18 kg)患者,考慮到患者的血管尺寸以及更容易操作的目的,體型較小的患者可能更傾向于經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入LP,較短的輸送系統(tǒng)使LP植入的操作和定位更容易[36],但由于患者頸內(nèi)靜脈與右心室的相對直角關(guān)系,使得經(jīng)頸內(nèi)靜脈所看到的植入過程沒有經(jīng)股靜脈看到的清楚,因此,患者可選擇經(jīng)股靜脈植入LP。Breatnach等[37]提出經(jīng)股靜脈成功植入LP的患者,往往年齡稍大,體型較大。對于考慮植入LP的青少年患者,建議術(shù)前對其股靜脈和頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血管檢查,以確定血管尺寸及其擴(kuò)張能力,用于規(guī)劃起搏器植入路徑[38]。目前,植入LP的年齡和心室大小的下限尚未明確,因此,LP可能不是較小年齡或體型的患者起搏器植入的最佳選擇。值得注意的是,在青少年患者的生命周期內(nèi)可能使用多個設(shè)備,需要考慮LP未來的移除問題。有一種策略是對舊設(shè)備進(jìn)行非功能模式編程后,放棄它,并在附近植入一個新的LP,確保兩個設(shè)備在心臟收縮期間不會接觸[39]。然而,目前還沒有研究證實新舊LP之間沒有長期的電干擾,也沒有證據(jù)表明心臟中有多個LP不會損害心臟功能。因此,可以選擇在同一手術(shù)過程中,先植入新的LP,再嘗試回收舊設(shè)備,目前已證明這種方法是可行且安全的[39]。

8 總結(jié)

LP避免了傳統(tǒng)起搏器導(dǎo)線和囊袋相關(guān)的并發(fā)癥,如導(dǎo)線脫位、斷裂、囊袋血腫、感染;減少了植入傳統(tǒng)起搏器時穿刺靜脈帶來的相關(guān)并發(fā)癥,如血胸、氣胸;規(guī)避了傳統(tǒng)起搏器的電極導(dǎo)線對三尖瓣活動及功能的影響。雖然特殊人群植入LP具有一定挑戰(zhàn),但不能成為LP植入的禁忌證。LP的優(yōu)勢在于更適合部分特定人群,如傳統(tǒng)起搏器植入路徑異常、反復(fù)起搏系統(tǒng)感染及感染性心內(nèi)膜炎、終末期腎病及血液透析、其他臨床情況或合并疾病導(dǎo)致植入傳統(tǒng)起搏器特別困難或極易發(fā)生并發(fā)癥的患者。然而,對于正在服用抗凝或抗血小板藥物等有出血傾向、存在傷口難以愈合、已發(fā)生囊袋感染、潛在囊袋感染、瘢痕體質(zhì)以及不能接受較長時間平臥手術(shù)的患者,可以考慮植入LP。LP作為一種新興的治療方案,植入病例還很有限,仍需進(jìn)一步的研究應(yīng)用。