張潔蘋，項丹玉，高雯霞，繆園，王嵌，杭琳

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院普胸外科，浙江 杭州 310012）

根據最新的2020 年全球癌癥負擔數據，肺癌發(fā)病率和死亡率分別排名第二和第一[1]，手術仍然是早中期肺癌的首選治療方式[2]。多項研究表明靜脈輸液量與術后并發(fā)癥如急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷的發(fā)生有關。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的興起和不斷深入研究，圍手術期液體管理被認為是影響患者術后康復的一項重要因素，并將其納為加速康復外科策略之一。護士是液體管理的首要執(zhí)行者和觀察者，在肺切除術圍手術期的動態(tài)護理評估、靜脈輸液治療的實施、效果評價中起到關鍵作用。然而液體治療策略、輸液速度、種類、輸液量的選擇更多的是依據經驗和習慣，缺乏可靠的循證證據。本研究運用循證方法檢索國內外關于加速康復外科理念下肺切除術圍手術期液體管理的相關證據，并對證據進行總結歸納，旨在為肺切除術患者圍手術期液體管理的臨床護理實踐提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立 依據PIPOST 模式[3]構建加速康復外科理念下肺切除術患者圍手術期液體管理的循證問題：P（population）肺切除術圍手術期成人患者；I（intervention）加速康復外科策略、液體管理；P（professional）臨床護士、醫(yī)師或麻醉師；O （outcome）術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、出院后30 d 非計劃再入院率；S（setting）醫(yī)院；T（type of evidence）隨機對照試驗、指南、專家共識、系統評價、Meta 分析。

1.2 檢索策略 計算機檢索UpToDate、英國醫(yī)學雜志、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute Library，JBI）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、維普、萬方數據庫、中國知網、中華醫(yī)學期刊全文數據庫和中國指南協作網數據庫，按照循證檢索資源的“6S”模型，依次查找有關的指南、專家共識、系統評價、Meta 分析和原始研究。中文檢索詞為“肺癌/非小細胞肺癌/肺腫瘤”“肺葉切除術/肺切除術/肺癌根治術/肺部手術”“圍手術期/圍術期/術前/術中/術后”“加速康復/快速康復/ERAS”“液體/液體管理/液體療法/液體復蘇/液體治療/輸液/靜脈輸液管理策略/目標導向液體管理/限制性液體管理”。英文檢索詞為 “l(fā)ung cancer/lung tumor/lung neoplasm/lung oncology/lung carcinoma/NSCLC/non-small-cell lung cancer”“perioperative period/pre-operation/preoperative Period/during operation/intraoperative period/postoperative period/postoperation”“ERAS/enhanced recovery after surgery /fasttrack surgery/quick* recovery” “fluid/fluid therapy/fluid management /fluid administration /intravenous infusion/fluid resuscitation /goal-directed fluid therapy/restrictive fluid therapy”。檢索時間為建庫至2023年4 月30 日。以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入標準和排除標準 納入標準：研究對象為肺切除術圍手術期成人患者； 涉及到液體管理的研究；研究類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta 分析及原始研究；中文或英文語種。排除標準：信息不全的文獻；文獻類型為摘要、報告或研究計劃書；文獻質量評價不合格的研究。

1.4 文獻質量評價標準及評價過程 （1）英文指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）[4]對文獻進行量化評價。AGREE Ⅱ包含6 個維度、23 個主要條目，每個條目賦分1～7 分，賦分越高說明該條目符合程度越高。指南的推薦等級分為3級：6 個領域的標準化得分均≥60%，為A 級（強烈推薦）；得分≥30%的領域數≥3 個，但有得分＜60%的領域，為B 級（推薦）；得分＜30%的領域數≥3 個，為C 級（不推薦）。C 級文獻提示“文獻質量低”，予以排除。（2）Meta 分析和系統評價的質量評價標準采用系統綜述評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）進行評價[5]。AMSTAR2 包括16 個標準條目，每個條目的評價結果為“是”“部分是”“否”3 種，分別以“2”“1”“0”賦分。其中第9、第11 條目內含2 個小條目，故滿分計為36 分。本研究將29～36 分者記為高等質量，17～28分者記為中等質量，0～16 分者記為低等質量[6]。低等質量者提示“文獻質量低”，予以排除。（3）專家共識采用喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價標準進行評價[7]，包括6 個條目，評價結果分別為“是”“否”“不清楚”“不適用”。評價為“否”或“不適用”者提示為“文獻質量低”，予以排除。2 名接受過循證培訓的胸外科護理研究人員獨立評估所選文獻質量。若遇有爭議的評價結果，由第3 名研究人員參與討論，形成一致結論，提交循證研究小組最終判定是否納入。

1.5 證據等級和推薦級別評價 （1）證據提取及等級劃分。本研究通過內容分析法對納入的各類型文獻進行內容分析，按照液體管理維度進行逐一提取。提取后的證據內容，以2014 版喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心證據預分級系統[8]為依據，按照不同證據類型分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。當同一證據結論來源不同時，遵循循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則整合納入。（2）擬定證據推薦級別。本研究成立專家小組，通過專家會議法擬定證據推薦級別。專家小組由胸外科醫(yī)生2 名，麻醉師2 名，護士3名，護理管理者1 名組成。8 名專家均來自省三級甲等醫(yī)院，工作年限均≥10 年，其中副高及以上職稱3 名，碩士及以上學歷6 名。在JBI FAME 結構指導下，對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性給出專家推薦意見。若干預利弊明確、有高證據質量支持、資源分配表述清晰，則確定證據的推薦強度為A（強推薦），否則為B（弱推薦）。依據專家意見百分比，將高于50%的選擇判定為該條證據條目最終推薦級別；若發(fā)生A/B 均為50%，則由循證小組討論得出推薦級別。

1.6 資料提取 由3 名循證小組成員對納入文獻進行資料提取，并按照作者、文獻來源、研究類型、文獻主題、發(fā)表/更新時間進行整理匯總，并交叉核對。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 計算機檢索數據庫，共獲得849 篇，篩選后最終共納入文獻14 篇，包括指南4篇[9-12]，專家共識3 篇[13-15]，Meta 分析2 篇[16-17]，系統評價5 篇[18-22]。文獻檢索及篩選流程見圖2；納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征（n=14）

圖2 文獻檢索篩選流程

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南 共納入指南4 篇[9-12]，所有指南由3 名循證小組成員獨立評價并交叉核對，見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 專家共識 共納入專家共識3 篇[13-15]，分別源自中華醫(yī)學期刊全文數據庫、PubMed 和中國知網。根據JBI 專家共識評價標準（2016）所有條目的評價結果均為“是”。整體質量較高，準予納入。

2.2.3 Meta 分析和系統評價 共納入Meta 分析2篇[16-17]、系統評價5 篇[18-22]。其中3 篇[16-17，20]來源于PubMed，1 篇[19]來源于Cochrane library，2 篇[18，22]來源于UpToDate，1 篇[21]來源于JBI。AMSTAR2 質量評價條目中，Davies 等[21]的研究條目7 評價結果為“部分是”；Siparsky 等[18]的研究條目4 評價結果為“部分是”； Jessen 等[17]的研究條目16”評價結果為“否”；Chong 等[16]的研究條目10 評價結果為“否”；文獻其余條目均評價為“是”。研究整體質量較高，準予納入。

2.3 最佳證據匯總結果 研究人員從14 篇最終納入的文獻中提取證據，由1 名循證護理專家和2 名胸外科護理管理者進行討論，最終從液體治療策略、術前液體治療、術中液體治療、術后液體治療、復蘇性液體治療、評估與監(jiān)測6 個方面進行證據綜合，形成17 條最佳證據。采用喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014）[8]確定納入證據分級與推薦級別。見表3。

表3 ERAS 理念下肺切除術患者圍手術期液體管理的證據總結

3 證據分析

3.1 液體治療策略 證據1 闡述了加速康復外科理念下肺切除術圍手術期液體管理的總體策略。由于肺部疾病、既往放化療、單肺通氣、外科醫(yī)生的直接肺部操作和缺血再灌注損傷等原因，患者容易發(fā)生肺間質和肺泡水腫而導致肺損傷[24]，使肺切除術圍手術期液體管理尤為復雜，先后出現了“開放性補液策略”[18]、“限制性補液策略”[25]、以及“目標導向性補液策略”[26]等觀點。隨著加速康復外科理念的推動和研究的不斷深入，國內外權威指南[10-11]在維持等血容量(體液零平衡)狀態(tài)的建議上逐漸趨向一致，提倡在保證組織灌注的同時避免發(fā)生液體超負荷。優(yōu)化圍手術期液體管理在維持組織體液和電解質穩(wěn)態(tài)以及血容量正常，同時避免組織灌注不足和液體超負荷方面起著關鍵作用。

3.2 術前液體治療 術前脫水狀態(tài)是導致術中補液量增加的主要原因，如術前灌腸和長時間禁飲禁食?？s短禁食禁飲時間并給予碳水化合物飲品口服可改善術前健康狀況，緩解焦慮情緒，減輕口渴、饑餓等癥狀，降低術后胰島素抵抗，保持正常血容量狀態(tài)避免脫水，已作為加速康復手術方案的一部分被廣泛應用[10，22]。在特殊人群中，有研究[23，27]表明老年患者、孕產婦術前口服400 mL 碳水化合物溶液可在2 h 內正常排空。但在糖尿病人群的研究證據尚不充分，因此證據推薦中將糖尿病患者排除在外。而在胃排空障礙、腸蠕動異常的患者則不推薦使用。證據2、3、4 針對術前經胃腸道補液治療的管理提出了明確建議。

3.3 術中液體治療 肺切除手術中由于術側單肺通氣，右心輸出量被引導至健側肺，使健側肺毛細血管壓增高而導致術后易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，術中液體攝入過多則進一步增加急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率[28]。而過度限制液體攝入則可能最終導致器官功能障礙，但已有研究表明肺切除術患者術中低于3 mL/kg·h 的補液速率與急性腎損傷的發(fā)生率無關[11]。因此證據5 針對補充生理需要量為目的的維持性補液速率做出了推薦。平衡晶體液的電解質濃度接近血漿，應作為液體治療的基礎[15]。當患者存在液體異常丟失、異常分布時，則需在平衡晶體液的基礎上給予額外補償失血和/或滲出性液體。需大量補液時，建議補充晶體液的同時適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫[22]。

3.4 術后液體治療 由于手術創(chuàng)傷造成的肺組織缺損、剩余肺組織的缺血-再灌注損傷，肺切除術后患者仍存在發(fā)生肺部并發(fā)癥的高風險因素[11]。通過液體管理盡快達到恢復循環(huán)血容量，改善組織氧供，保護臟器功能是術后液體治療的目的[29]。在加速康復理念中，不僅提倡縮短手術前的禁食禁飲時間，也倡導術后早期恢復口服攝入。在國內外權威指南的引導下，國內學者通過隨機對照研究[30]和循證研究[31]驗證了術后早期飲水的安全性、可行性以及早期飲水管理策略，均為術后盡早恢復胃腸道補液、縮短靜脈輸液時間提供了理論支持和方法學指導。對于需要靜脈輸液的患者，證據8、9 為醫(yī)護人員提供了維持性輸液速率管理的依據，以及存在顯性液體丟失時實施補充性液體治療的時機，以使患者在圍手術期內順利恢復到液體零平衡狀態(tài)。

3.5 復蘇性液體治療 證據11、12 針對顯性液體丟失及有效循環(huán)血量減少導致血流動力學改變的復蘇性液體治療提出了推薦建議。復蘇性液體治療的目的，是恢復器官灌注，使其具備足夠的攜氧能力，而不是簡單地給予特定容量的液體[32]。肺切除術圍手術期由于肺部創(chuàng)傷、出血、感染、代謝異常與器官功能障礙等均可隨時影響對液體的治療需求。一項共識聲明[33]指出目前仍無法直接測量血管內容量，因此只能繼續(xù)依賴灌注不足的指標來指導識別低血容量[18]，如血流動力學不穩(wěn)定（心動過速、低血壓）、精神狀態(tài)改變、乳酸酸中毒等。被動抬腿試驗相當于快速輸注約300 mL（4 mL/kg）液體，每搏輸出量增加10%以上，30～90 s 內血流動力學指標改善判斷為陽性[33]。對于轉回普通病房，使用無創(chuàng)監(jiān)測的成年患者，被動抬腿試驗有助于復蘇性液體治療的評估。大多數患者均能在未完全補足預估容量的情況下恢復正常器官灌注，心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)恢復正常即標志著已恢復正常終末器官灌注[18]。肺切除術后患者由于部分肺組織的缺失通常無法耐受過量擴容，因此對復蘇性液體管理的有效性進行持續(xù)的臨床護理評估至關重要。

3.6 評估與監(jiān)測 圍手術期容量狀態(tài)的評估方法包括病史、體格檢查、臨床癥狀和實驗室檢查等[12]。多數情況下采用無創(chuàng)檢查可完成對一般病人的容量評估[12]。證據8～11 分別對肺切除術圍手術期液體管理的評估頻率及監(jiān)測指標進行了詳細說明。液體治療期間應動態(tài)分析患者的生命體征、體質量、尿量及實驗室指標，評估容量和組織灌注狀態(tài)。傳統上，術中尿量被認為與血容量相關，少尿可預測術后急性腎損傷。然而，一項觀察性研究[34]表明，術后急性腎損傷的患病率與術中尿量＜0.5 mL/（kg·h） 無顯著相關，反而與術后液體超負荷有關。提示了在加速康復手術計劃中應預計并允許少尿，而不會對結局產生不利影響。在具體實施中，任何單一的技術或方法均不可能完全減少手術患者圍手術期的生理及心理創(chuàng)傷應激，應基于加速康復的多學科協作理念，將醫(yī)療、護理、手術、麻醉等學科的一系列圍手術期管理方法有效結合，采取優(yōu)化的臨床路徑和策略保障圍手術期液體管理的安全實施。

4 結論

液體管理是加速康復外科時代貫穿圍手術期全程的一項重要內容，本研究總結了加速康復外科理念下肺切除術圍手術期液體管理的最佳證據，包括液體管理策略、術前術中術后具體措施、評估與監(jiān)測等6 個維度，17 條證據，為臨床工作人員實施液體管理提供了循證依據。由于各地醫(yī)療條件和環(huán)境的差異，對加速康復外科策略的采納和執(zhí)行程度不一，雖有一系列證據支持，但在證據應用和知識轉化過程中，需要將基礎理論與實際情況相結合，并獲得其他團隊的合作[35]，以促進證據順利地應用于臨床。同時，期望未來研究者進一步探究特殊人群圍手術期液體管理的相關研究，如高齡患者、伴有重要臟器合并癥的肺手術患者等，從而更好地指導臨床，加速患者術后康復。