黃修妤，蘇汐錫，鄭曉燕，王榮娜，劉黃菊，郭語(yǔ)籟，高驥

（1.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省腫瘤醫(yī)院婦科，福建 福州 350014；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建 福州 350005；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710000）

口腔癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。由于口腔頜面部有豐富神經(jīng)支配，疼痛敏感性較高，加之對(duì)發(fā)音、咀嚼和吞咽等活動(dòng)功能的持續(xù)要求，故腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)口腔癌疼痛發(fā)生率高于其他癌癥[2]，且常在疾病確診初期即有明顯疼痛癥狀[3]，手術(shù)是當(dāng)前治療口腔癌的重要手段[4]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前疼痛控制不佳會(huì)增加癌癥患者治療后慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)結(jié)局[5-6]。經(jīng)驗(yàn)性回避指?jìng)€(gè)體試圖回避或壓抑自身反感的某些軀體感覺(jué)、情緒體驗(yàn)、記憶或想法，以達(dá)到暫緩不愉快感受的目的[7]。但這種回避會(huì)造成持續(xù)負(fù)面心理狀態(tài)，帶來(lái)更大痛苦[8]。Reneman等[9]發(fā)現(xiàn)，疼痛人群中經(jīng)驗(yàn)性回避得分普遍較高。疼痛自我效能是指?jìng)€(gè)體在疼痛狀態(tài)下對(duì)實(shí)現(xiàn)特定行為或目標(biāo)的信心[10]，可促進(jìn)患者自我調(diào)節(jié)并采取積極應(yīng)對(duì)行為，是患者疼痛的重要保護(hù)因子[11]，且與經(jīng)驗(yàn)性回避呈負(fù)相關(guān)[12]。由此可見(jiàn)，疼痛自我效能作為一種積極心理因子，可能在經(jīng)驗(yàn)性回避與不良結(jié)局之間起緩沖作用，但目前三者間的關(guān)系及作用機(jī)制尚未明確。本研究探討口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避和疼痛之間的關(guān)系，以及疼痛自我效能在其中所起的作用，以期為今后管理口腔癌患者術(shù)前疼痛提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇2021 年2月—2022 年8 月于福建省某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院口腔頜面外科住院的口腔癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)初次診斷為口腔癌，等待行手術(shù)治療者；（2）年齡≥18 歲；（3）意識(shí)清楚，無(wú)溝通及認(rèn)知障礙；（4）知曉自身病情；（5）自我報(bào)告有疼痛癥狀，即疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （Visual Analogue Scales, VAS）＞0 分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重或有嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重疾??；（3）參與其他研究項(xiàng)目；（4）合并有其他可能導(dǎo)致疼痛的疾病（例如腰椎間盤(pán)突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等）。

2020 年11 月—2021 年1 月便利抽取107 例福建省某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院口腔頜面外科住院的口腔癌患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，患者疼痛總分的標(biāo)準(zhǔn)差為2.06。根據(jù)橫斷面研究樣本量估算公式n=（Uασ/δ）2計(jì)算樣本量[13]。依據(jù)0.25 或0.50 倍標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)定容許誤差取值的標(biāo)準(zhǔn)[14]，本研究取容許誤差δ=0.50，α=0.05，得出n=65；考慮無(wú)效問(wèn)卷的存在，將樣本量擴(kuò)大20%，最后確定樣本量至少為78。考慮中介效應(yīng)分析的最優(yōu)樣本量應(yīng)達(dá)200 例以上[15]，本研究最終納入樣本量206 例。本研究已通過(guò)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查及批準(zhǔn)[（2020）241號(hào)]。所有研究對(duì)象均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、職業(yè)情況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、疾病診斷類(lèi)型、疾病分期、是否使用鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 疼痛自我效能量表（Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ） 本研究采用疼痛自我效能量表評(píng)估口腔癌術(shù)前患者的疼痛自我效能水平。源量表由Nicholas 等[16]于1989 年編制，用于評(píng)估慢性疼痛患者的疼痛自我效能，量表Cronbach α 系數(shù)為0.920。Lim 等[10]于2007 年漢化，用于慢性非惡性疼痛患者的評(píng)估，量表Cronbach α 系數(shù)為0.930。該量表為單維度，共10 個(gè)條目，均采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，從完全不自信～完全自信分別賦值0～6 分。總分越高，代表受試者的疼痛自我效能感越高。本研究中該量表的Cronbach ɑ 系數(shù)為0.973。

1.2.3 中文版接納與行動(dòng)問(wèn)卷 （Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-II） 本研究采用中文版接納與行動(dòng)問(wèn)卷評(píng)估口腔癌術(shù)前患者的經(jīng)驗(yàn)性回避水平。源量表由Bond 等[17]于2011 年編制，在大學(xué)生群體中測(cè)得的量表Cronbach α 系數(shù)為0.840。曹靜等[18]于2013 年引入并漢化，在健康人群中測(cè)得的Cronbach α 系數(shù)為0.880。該問(wèn)卷共7個(gè)條目，均采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，按從未～總是分別賦值1～7 分。總分越高，表明受試對(duì)象的經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高。本研究中該問(wèn)卷的Cronbach ɑ 系數(shù)為0.959。

1.2.4 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scales,VAS） 2018 版中國(guó)癌癥疼痛診療規(guī)范推薦使用VAS進(jìn)行癌痛量化評(píng)估[19]，該工具為長(zhǎng)度100 mm 的直尺，兩端分別標(biāo)明有0 分（無(wú)痛）和10 分（最劇烈的疼痛），患者依據(jù)自身感受在直尺上標(biāo)出1 個(gè)數(shù)值位置以表示其當(dāng)前的疼痛，數(shù)值越大代表其疼痛越嚴(yán)重[20]。

1.3 資料收集方法 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的形式，于術(shù)前24 h 對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由4 名已經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷發(fā)放，首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向其解釋調(diào)查目的和填寫(xiě)方法，獲取受試對(duì)象知情同意后由其本人自行填寫(xiě)，填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回并檢查有無(wú)缺漏。視力不佳或文化程度較低等導(dǎo)致無(wú)法自行獨(dú)立填寫(xiě)的，由研究者本人逐一閱讀題目，并根據(jù)回答代為完成，完成后將結(jié)果告知受試對(duì)象，核實(shí)是否準(zhǔn)確，若有誤則重新作答。服用鎮(zhèn)痛藥的受試對(duì)象，于其服藥4 h 后進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷210 份，回收有效問(wèn)卷206 份，有效回收率為98.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料結(jié)合Q-Q 圖法、Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)、偏度和峰度的分析結(jié)果檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)或百分比描述；經(jīng)驗(yàn)性回避、疼痛自我效能和疼痛的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析檢驗(yàn)；使用SPSS 宏程序Process 2.16.3、中介分析程序Model 4 檢驗(yàn)疼痛自我效能在經(jīng)驗(yàn)性回避與疼痛間的中介效應(yīng)，采用Bootstrap 法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，設(shè)置重復(fù)抽樣5 000 次并計(jì)算95%CI。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 206 例口腔癌手術(shù)前患者，其中年齡30～87（59.19±11.92）歲；其中男116 例（56.3%），女90 例（43.7%）；職業(yè)情況：在職73 例（35.4%），退休59 例（28.6%），無(wú)業(yè)74 例（36.0%）；文化程度：小學(xué)及以下72 例（34.9%），初中60 例（29.1%），高中/中專(zhuān)48 例（23.3%），大專(zhuān)及以上26 例（12.7%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：居民醫(yī)保126 例（61.2%），職工醫(yī)保72 例（34.9%），商業(yè)保險(xiǎn)7 例（3.4%），自費(fèi)1例（0.5%）；疾病診斷類(lèi)型：舌癌95 例（46.1%），其余類(lèi)型包括唇癌7 例（3.4%），腭癌6 例（2.9%），頰癌39 例（18.9%），口底癌12 例（5.8%），口咽癌17 例（8.2%），腮腺癌3 例（1.4%），牙齦癌27 例（13.3%）；疾病分期：Ⅰ期30 例（14.6%），Ⅱ期53 例（25.7%），Ⅲ期53 例 （25.7%），Ⅳ期70 例 （34.0%）；114 例（55.3%）術(shù)前24 h 服用過(guò)鎮(zhèn)痛藥。

2.2 口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避、疼痛自我效能和疼痛得分情況 口腔癌術(shù)前患者疼痛得分為（4.23±1.94） 分，其中服用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者疼痛得分為（4.81±2.07）分，未服用鎮(zhèn)痛藥的患者疼痛得分為（3.52±1.50）分；經(jīng)驗(yàn)性回避總分為（22.86±9.12）分，條目均分為（3.16±1.32）分；疼痛自我效能總分為（40.79±13.63）分，條目均分為（4.08±1.36）分。

2.3 口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避、疼痛自我效能和疼痛的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避總分與疼痛自我效能總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.591，P＜0.001）、與疼痛呈正相關(guān)（r=0.361，P＜0.001）； 疼痛自我效能總分與疼痛呈負(fù)相關(guān)（r=-0.435，P＜0.001）。

2.4 口腔癌術(shù)前患者疼痛自我效能在經(jīng)驗(yàn)性回避和疼痛間的中介作用 采用Harman 單因素檢驗(yàn)法探究數(shù)據(jù)是否存在共同方法偏差效應(yīng)，結(jié)果顯示，共有10 個(gè)特征根＞1 的因子，其中第1 個(gè)因子解釋的變異量為35.23%，＜40%的臨界值[21]，表明本研究數(shù)據(jù)不存在嚴(yán)重的共同方法偏差問(wèn)題。

采用SPSS 宏程序Process 2.16.3 中的中介分析程序Model 4，以經(jīng)驗(yàn)性回避為自變量，疼痛自我效能為中介變量，疼痛為因變量構(gòu)建中介模型，中介模型圖見(jiàn)圖1。將三者得分進(jìn)行Z-Score 標(biāo)準(zhǔn)化后采用Bootstrap 法進(jìn)行中介效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，經(jīng)驗(yàn)性回避對(duì)疼痛有直接正向預(yù)測(cè)作用（β=0.034，P=0.042），經(jīng)驗(yàn)性回避對(duì)疼痛自我效能有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用（β=-0.884，P＜0.001），疼痛自我效能對(duì)疼痛有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用（β=-0.049，P＜0.001），疼痛自我效能在經(jīng)驗(yàn)性回避與疼痛之間起部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.043，總效應(yīng)值為0.077，中介效應(yīng)占比為55.84%。變量間作用效應(yīng)見(jiàn)表1。

表1 口腔癌術(shù)前患者疼痛自我效能在經(jīng)驗(yàn)性回避與疼痛間的中介效應(yīng)

圖1 口腔癌術(shù)前患者疼痛自我效能在經(jīng)驗(yàn)性回避與疼痛水平間的中介模型

3 討論

3.1 口腔癌術(shù)前患者疼痛處于中等水平，經(jīng)驗(yàn)性回避處于中等偏下水平，疼痛自我效能處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，口腔癌術(shù)前患者疼痛得分為（4.23±1.94）分，與量表總分中間值5.00 分相比，處于中等水平?？赡芘c本研究Ⅲ、Ⅳ期的口腔癌患者較多有關(guān)。疾病分期越高的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性越大[22]，且腫瘤浸潤(rùn)程度更深，對(duì)周?chē)M織或神經(jīng)的壓迫刺激更大，疼痛癥狀更明顯。另外值得注意的是，本研究中僅55.3%自我報(bào)告有疼痛癥狀的口腔癌術(shù)前患者服用了鎮(zhèn)痛藥，提示口腔癌患者等待手術(shù)期間可能尚未形成規(guī)范化的術(shù)前疼痛管理制度。當(dāng)前受床位周轉(zhuǎn)等因素影響，擇日手術(shù)的口腔癌患者通常須在院外等待1 周及以上，至術(shù)前1～2 個(gè)工作日才辦理入院。在此期間患者服用的鎮(zhèn)痛藥常為醫(yī)生根據(jù)患者主訴臨時(shí)開(kāi)出，導(dǎo)致部分患者可能無(wú)法得到及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛治療。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，服用鎮(zhèn)痛藥后患者的疼痛得分仍高達(dá)（4.81±2.07）分，提示患者可能在服藥后未及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員反饋疼痛緩解情況以取得最佳鎮(zhèn)痛效果外，亦提示患者的疼痛感受并不僅僅是生理因素所導(dǎo)致，還可能受到心理、社會(huì)等因素影響。因此，在癌痛三階梯規(guī)范化藥物治療的基礎(chǔ)上，探討影響患者疼痛的心理社會(huì)因素及潛在機(jī)制，完善口腔癌患者疼痛管理方案是必要的。

本研究中口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避總分為（22.86±9.12）分，與量表總分中間值24.50 分相比，處于中等偏下水平，但高于冠心病、糖尿病和初診乳腺癌患者的得分[23-25]?？赡芤?yàn)榭谇活M面部腫瘤對(duì)患者的日常生活和自我形象影響較大，易使患者產(chǎn)生病恥感[26]。而伴隨的疼痛癥狀作為一種不良刺激，更加重患者對(duì)癌癥的焦慮和恐懼，并試圖通過(guò)回避來(lái)減少負(fù)面體驗(yàn)，以維持自我的和諧狀態(tài)。本組口腔癌術(shù)前患者疼痛自我效能總分為（40.79±13.63）分，與量表總分中間值30.00 分相比，處于中等偏上水平，但低于慢性腰背痛患者的得分43.00（33.00，50.00）分[27]。不確定感是影響癌癥患者疼痛自我效能水平的重要原因[28]，本研究納入對(duì)象為初診的口腔癌術(shù)前患者，多處于確診癌癥后的應(yīng)激期，且半數(shù)以上病理分期達(dá)到Ⅲ、Ⅳ期，患者精神壓力較大，對(duì)即將接受的手術(shù)治療及疾病預(yù)后充滿(mǎn)不確定感，故疼痛自我效能感較低。

3.2 口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避對(duì)疼痛有直接正向預(yù)測(cè)作用，經(jīng)驗(yàn)性回避對(duì)疼痛自我效能、疼痛自我效能對(duì)疼痛有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用 本研究結(jié)果顯示，口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避對(duì)疼痛有直接正向預(yù)測(cè)作用（β=0.034，P=0.042），對(duì)疼痛自我效能有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用（β=-0.884，P＜0.001），即口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避水平越高，其疼痛自我效能感越低，而疼痛得分則越高。究其原因，可能與高水平經(jīng)驗(yàn)性回避的患者常習(xí)慣性對(duì)不良事件進(jìn)行負(fù)性歸因，面對(duì)疼痛時(shí)多扭曲、回避真實(shí)感受而無(wú)法客觀評(píng)價(jià)、接納它，導(dǎo)致內(nèi)在沖突加劇有關(guān)。這種沖突會(huì)降低患者自身應(yīng)對(duì)疼痛的信心，自我效能感較差，并容易將更多注意力放在疼痛帶來(lái)的威脅中，反而使疼痛感變得更強(qiáng)烈。本研究結(jié)果還顯示，疼痛自我效能對(duì)疼痛有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用（β=-0.049，P＜0.001），即口腔癌術(shù)前患者的疼痛自我效能感越高，其疼痛得分越低。自我效能高的個(gè)體在面對(duì)困難或挑戰(zhàn)時(shí)，更傾向采取積極方式去解決問(wèn)題[29]。當(dāng)面臨疼痛困擾時(shí)，疼痛自我效能高的口腔癌術(shù)前患者能更好地調(diào)節(jié)自我，對(duì)生活保持樂(lè)觀態(tài)度，相信自己有控制疼痛的能力并積極配合治療，從而有效緩解疼痛。

3.3 疼痛自我效能在口腔癌術(shù)前患者經(jīng)驗(yàn)性回避和疼痛間起部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)驗(yàn)性回避可通過(guò)疼痛自我效能對(duì)口腔癌術(shù)前患者的疼痛起間接預(yù)測(cè)作用，即疼痛自我效能在經(jīng)驗(yàn)性回避與疼痛之間起部分中介作用，中介效應(yīng)占比55.84%?？赡苁且?yàn)楦咚浇?jīng)驗(yàn)性回避的患者對(duì)疼痛存在較大認(rèn)知偏差，試圖回避疼痛體驗(yàn)，缺乏克服疼痛的動(dòng)力和信心，疼痛自我效能水平較低。相關(guān)研究表明，自我效能是調(diào)節(jié)個(gè)體心理情緒的重要因子，低疼痛自我效能感的患者常有焦慮、抑郁及憤怒敵意等負(fù)性情緒[11，30]。而不良的情緒和心理狀態(tài)會(huì)直接影響患者的痛覺(jué)敏感度和耐受度，從而加重疼痛感受[31]。根據(jù)疼痛認(rèn)知行為領(lǐng)域中最重要的理論模型—恐懼-回避模型，對(duì)疼痛的過(guò)度恐懼及回避會(huì)影響個(gè)體內(nèi)在情緒和心理狀態(tài)，并最終導(dǎo)致疼痛加劇和功能失調(diào)的惡性循環(huán)[32]。這進(jìn)一步佐證了在經(jīng)驗(yàn)性回避影響疼痛的路徑中，能調(diào)節(jié)患者心理情緒的疼痛自我效能會(huì)在其中起重要作用。

因此，建議醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注口腔癌術(shù)前有疼痛癥狀患者的情緒和心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者不要刻意壓抑或逃避疼痛，并重視增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疼痛的信心，而以接納疼痛、提高疼痛自我效能為干預(yù)靶點(diǎn)的疼痛心理干預(yù)可能是未來(lái)提升口腔癌患者疼痛管理效果的有效途徑。

4 本研究的不足

本研究存在以下幾點(diǎn)不足：（1）僅調(diào)查1 所醫(yī)院的口腔癌患者，研究對(duì)象存在一定局限性；（2）僅納入疼痛自我效能作為中介因子；（3）橫斷面調(diào)查，不能驗(yàn)證因果關(guān)系。今后可開(kāi)展多中心大樣本研究，繼續(xù)探討經(jīng)驗(yàn)性回避與疼痛之間其他可能的中介變量，并開(kāi)展縱向調(diào)查以進(jìn)一步探討口腔癌患者經(jīng)驗(yàn)性回避、疼痛自我效能及疼痛的變化軌跡和相互作用，從而有效幫助口腔癌患者減輕疼痛困擾，提高其生活質(zhì)量。