楊青，汪艷，羅迎霞，朱艷

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院a.內(nèi)分泌代謝科；b.泌尿外科；c.護理部，廣東 廣州 510282）

高級護理實踐（advanced nursing practice, ANP）是指高級實踐護士（advanced practice nurse, APN）應(yīng)用所具備的實踐、理論和研究能力來處理某一臨床護理專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的病人問題和（或）護理現(xiàn)象[1]。APN 是隨著人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的日益提高而產(chǎn)生的擁有深厚的專科知識、復(fù)雜問題的決策能力及擴展臨床實踐才能的注冊護士[2-3]。APN 應(yīng)具備直接臨床實踐、專家層次的指導(dǎo)和培訓(xùn)、提供咨詢、臨床領(lǐng)導(dǎo)、臨床倫理決策、科學(xué)研究及合作的能力，其中直接臨床實踐能力是首要核心能力[4]。高級護理實踐案例報告是記錄APN 運用護理程序?qū)嵤┳o理活動的過程及效果的載體，是總結(jié)疾病的臨床實踐經(jīng)驗和教訓(xùn)，為臨床診療提供范例或參考的重要形式[5]，能直觀體現(xiàn)APN 的直接臨床實踐能力。目前，國內(nèi)ANP 研究多集中在理論探討、現(xiàn)狀調(diào)查、模式構(gòu)建等領(lǐng)域[6-8]，較少涉及臨床實踐方向，本研究擬通過構(gòu)建高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價指標(biāo)，為規(guī)范高級護理實踐案例報告撰寫、客觀評價APN 的核心能力提供評價工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由2 名內(nèi)科方向的副主任護師、1 名外科方向的副主任護師、1 名護理研究生組成。護理研究生主要負責(zé)文獻檢索、發(fā)放回收函詢問卷、錄入數(shù)據(jù)及應(yīng)用統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，3名副主任護師主要負責(zé)在文獻分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建指標(biāo)條目池、擬訂函詢問卷、遴選專家并實施函詢、根據(jù)專家意見增減或修訂指標(biāo)。

1.2 初步擬訂指標(biāo)體系 高級護理實踐是“臨床環(huán)境中超越基礎(chǔ)護理實踐” 的存在，APN 在護理實踐過程中表現(xiàn)出高于普通護士水平的專業(yè)知識與技能，兩者可以通過專業(yè)性、先進性和擴展性進行區(qū)分[2]。本研究借鑒黃金月教授主編的《高級護理實踐》第3版[2]中對高級護理實踐的定義，以護理程序（評估、診斷、計劃、實施、評價）為框架[9]，將高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價指標(biāo)體系的一級指標(biāo)設(shè)為“個案選擇、護理評估、護理問題、護理計劃與實施、護理評價”5 個方面。2021 年1 月—2022 年1 月以“高級護理實踐、高級實踐護士、案例報告、評價指標(biāo)”“advanced nursing practice, advanced practice nurse,case report, evaluation index”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普和PubMed 數(shù)據(jù)庫，提取高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價相關(guān)條目，初步擬定高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價指標(biāo)體系的13 個二級指標(biāo)和30 個三級指標(biāo)。

1.3 擬訂專家函詢問卷 問卷包括4 個部分。（1）問卷填寫說明：本研究的目的、意義及德爾菲法咨詢原則。（2）問卷正文：使用Likert 5 級評分法（很重要=5 分，比較重要=4 分，重要=3 分，不太重要=2 分，不重要=1 分）為各級指標(biāo)賦值。（3）專家基本情況：年齡、職務(wù)、職稱、最高學(xué)歷、單位名稱、工作部門、從業(yè)年限、目前從業(yè)領(lǐng)域。（4）專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）。

1.4 遴選函詢專家 德爾菲函詢專家人數(shù)一般為15～50 人，本研究采用目的抽樣在全國范圍內(nèi)遴選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事臨床護理、護理管理、護理教育或護理研究工作10 年及以上；（2） 本科及以上學(xué)歷；（3）高級職稱或具有研究生學(xué)歷的中級職稱；（4） 專家本人是APN 或參與APN 培訓(xùn)/管理，熟悉高級護理實踐和高級實踐護士研究領(lǐng)域。（5）同意參加本研究并持續(xù)至函詢結(jié)束。遴選后共納入24 名專家。

1.5 實施專家函詢 通過電子郵件方式進行函詢問卷的發(fā)放和回收，2022 年2-7 月共完成3 輪專家函詢，每輪問卷回收完成后，研究小組均對數(shù)據(jù)進行整理、分析，結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見開展討論，對指標(biāo)進行增減、修改及調(diào)整。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)＞4.0 分，變異系數(shù)＜0.25[10]。3 名及以上專家提出的相同意見予以采納； 對于1～2 名專家提出的相同意見，課題小組討論后酌情考慮是否采納或放在下一輪咨詢。專家意見趨于一致后結(jié)束函詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本文由課題組成員之一的護理研究生應(yīng)用Excel 2019、SPSS 22.0 和SPSSAU 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析與處理，操作者對相關(guān)軟件及統(tǒng)計學(xué)方法較為熟悉，有撰寫并發(fā)表基于德爾菲法的指標(biāo)構(gòu)建相關(guān)論文的經(jīng)驗，以問卷有效回收率反映專家積極程度； 以專家對本研究熟悉程度和判斷依據(jù)自評分的均值體現(xiàn)專家權(quán)威性； 以各條目評分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差體現(xiàn)專家意見集中程度；以變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)反映專家意見協(xié)調(diào)程度；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法計算，以第3 輪函詢中專家對指標(biāo)重要性賦值均數(shù)的差值確定Saaty 標(biāo)度。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 24 名專家分別來自廣東、廣西、江西、湖南、貴州、北京、上海、天津等地區(qū)，年齡（47.25±6.89）歲，工作年限（27.00±9.57）年，20 名專家具備20 年及以上工作經(jīng)驗； 博士1 名，碩士10名，本科13 名；正高級職稱10 名，副高職稱10 名，中級職稱4 名。

2.2 專家積極性及權(quán)威程度 第1 輪函詢發(fā)放問卷24 份，回收有效問卷24 份；第2 輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷24 份；第3 輪發(fā)放問卷24 份，回收有效問卷24 份，3 輪問卷有效回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)為0.917。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度通常用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）來表示。第1 輪函詢變異系數(shù)為0.059～0.226； 第2輪函詢變異系數(shù)為0.059～0.187；第3 輪函詢變異系數(shù)為0～0.200；3 輪整體指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)值分別為0.159，0.164，0.172（均P＜0.001），說明專家的協(xié)調(diào)程度高，見表1。

表1 各指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢中有13 名專家提出了57 條意見（提出意見率54.16%），第2 輪函詢中有8 名專家提出了26 條意見（提出意見率33.33%），第3 輪函詢中有11 名專家出了14 條意見（提出意見率45.83%）。研究小組根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)分析結(jié)果討論后，修訂二級及三級指標(biāo)如下。（1）二級指標(biāo)。修訂2 個指標(biāo)，刪除1 個指標(biāo)。將“團隊合作性”與“團隊協(xié)調(diào)性”可合并為“團隊協(xié)作與協(xié)調(diào)性”?！爸笜?biāo)有護理敏感性”更改為“結(jié)局評價指標(biāo)具有護理敏感性”。（2）三級指標(biāo)。①修訂4 個指標(biāo)。將“具有特殊性或代表性的個案”修改為“具有特殊性或典型性”；“護理過程具有可借鑒性”修改為“護理過程具有可指導(dǎo)性”；將“能體現(xiàn)思考過程，護理問題凝練清晰、邏輯合理”修改為“能體現(xiàn)核心問題的分析過程”；將“能找出優(yōu)先或核心護理問題”修改為“按照首要、次要原則對護理問題進行排序”；②刪除2 個指標(biāo)：“評估涵蓋?？萍膊∠嚓P(guān)的實驗室結(jié)果”與“評估涵蓋?？萍膊∠嚓P(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果”合并為“評估涵蓋專科疾病相關(guān)的檢驗檢查結(jié)果”；“根據(jù)患者情況邀請其他專科人員/團隊介入護理過程”與“體現(xiàn)出不同?？频膮f(xié)作過程”合并為“必要時邀請多學(xué)科團隊參與護理過程，體現(xiàn)出不同?？频膮f(xié)作過程”；③拆分4 個指標(biāo)。“評估涵蓋生理、心理、社會、環(huán)境、健康相關(guān)行為”拆分為“評估涵蓋生理”、“評估涵蓋心理”、“評估涵蓋社會、環(huán)境、家庭支持”、“評估涵蓋健康相關(guān)行為”；“護理問題的描述能體現(xiàn)出是現(xiàn)存還是潛在問題” 拆分為“正確描述現(xiàn)存護理問題”及“正確描述潛在護理問題”；“護理措施可行性強”拆分為“護理措施與護理目標(biāo)相對應(yīng)”、“護理措施科學(xué)合理（有證據(jù)支持），與護理問題的原因分析的邏輯一致”；“認知、行為、狀態(tài)3 方面的評價指標(biāo)條目選擇正確、合理”，拆分為“根據(jù)疾病發(fā)展過程，選擇合適的評價時機，圍繞護理問題和干預(yù)措施動態(tài)評價護理結(jié)局”、“量化評價護理結(jié)局”、“體現(xiàn)對負性結(jié)局的分析（如不良事件、相關(guān)并發(fā)癥等）”。最終形成的高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價指標(biāo)體系包含5 個一級指標(biāo)、12 個二級指標(biāo)、35 個三級指標(biāo)（見表2）。

表2 高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價指標(biāo)體系各指標(biāo)重要性評價

3 討論

3.1 評價指標(biāo)體系的構(gòu)建過程具有科學(xué)性和可靠性 遴選專家是德爾菲法的關(guān)鍵。本研究選取的專家來自臨床護理、護理管理、護理教育領(lǐng)域，均具有?？谱o士證書或開展過相關(guān)研究，因此專家具有可靠性和代表性。德爾菲法的問卷回收率超過70%為良好[11]。本研究3 輪函詢問卷的有效回收率均為100%，其中第1、第3 輪函詢中45%以上的專家提出了意見和建議，說明了專家對研究的支持和合作。專家的權(quán)威系數(shù)≥0.70 為可接受程度，本研究3 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)逐輪升高，第3 輪為0.172，均有顯著性（P＜0.05）。說明專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威性高，意見的協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可信。此外，本研究將德爾菲法與層次分析法相結(jié)合，應(yīng)用SPSSAU 軟件對各指標(biāo)的權(quán)重進行一致性檢驗，計算得到所有層級指標(biāo)的一致性比率（CR 值）均＜0.1，表明指標(biāo)體系中的權(quán)重分配合理[12]。因此，以“護理程序”為框架，結(jié)合德爾菲法和層次分析法構(gòu)建的高級護理實踐案例報告質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 評價指標(biāo)內(nèi)容分析 本研究結(jié)果顯示，5 個一級指標(biāo)中的重要性賦值無明顯差異，為4.917～5.000分，這與護理程序是運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式的特點相符[13]；“護理個案選擇”及“護理評價”的權(quán)重值結(jié)果最高，均為0.281，說明專家認為APN 負責(zé)的高級護理實踐案例應(yīng)具有特殊性或典型性，護理過程可借鑒，這與APN 多數(shù)為某一專科的臨床護理專家，高級護理實踐被界定為將基于實踐理論及研究基礎(chǔ)的治療方法應(yīng)用于護理學(xué)科某一?？祁I(lǐng)域的臨床實際工作的定義內(nèi)容相符[14]。12 個二級指標(biāo)中，“結(jié)局評價指標(biāo)具有護理敏感性”的組合權(quán)重值最大，為0.2，表明專家一致認為護理結(jié)局是高級護理實踐中最重要的部分，這與護理實踐是協(xié)助患者解決健康問題，促進健康狀態(tài)的目標(biāo)相符[15]?！鞍咐龍蟾娴恼鎸嵭浴钡慕M合權(quán)重值次之，為0.187，說明案例報告要呈現(xiàn)出APN 本人參與護理的過程，客觀數(shù)據(jù)資料真實可靠，可追查。護理問題是一個由護士定義的健康問題，可通過護理干預(yù)使患者健康提升[15]，全面和準(zhǔn)確表述的護理問題能夠反映患者的照顧需求，方便護士制定護理計劃。因此“護理問題描述準(zhǔn)確”的組合權(quán)重值第三，為0.143。其他二級指標(biāo)的組合權(quán)重值為0.015～0.094，也是護理程序中APN 展現(xiàn)核心能力不可或缺的指標(biāo)。

3.3 本研究的局限性 本研究函詢專家未覆蓋全國所有省份，給本研究帶來了一定的局限性。高級實踐護士有一個逐漸成長的過程，未來有待進一步分層分析及培訓(xùn)。

[致謝]本文統(tǒng)計學(xué)部分承蒙滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校數(shù)學(xué)教研室主任楊棟梁副教授指導(dǎo)，特此致謝！