楊靜　黃永鵬　何中華　葉燕紅　黎智賓

【摘要】? 目的? ? 探討重癥監(jiān)護病房（ICU）重癥肺炎機械通氣患者采用早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理的效果。方法? ? 采用隨機數(shù)字表法將佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2021年3—12月收治的ICU重癥肺炎機械通氣患者68例分為2組各34例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組加用早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理。統(tǒng)計2組臨床指標，比較2組干預前、干預后的病情嚴重程度[序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）]、握力及日常生活活動能力，統(tǒng)計2組呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況。結(jié)果? ? 觀察組ICU入住時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；干預后，2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均比干預前低，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；干預后，2組握力、Barthel指數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；觀察組干預期間DVT、VAP發(fā)生率[2.94%（1/34）、5.88%（2/34）]低于對照組[23.53%（8/34）、26.47%（9/34）]，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論? ? ICU重癥肺炎機械通氣患者采用早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理可減輕病情程度，促進康復，提高日常生活活動能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

【關(guān)鍵詞】? 重癥監(jiān)護病房；重癥肺炎；機械通氣；醫(yī)護一體化管理；早期運動

Application of early exercise combined with medical and nursing integrated management mode in ICU patients with severe pneumonia and mechanical ventilation

Yang Jing， Huang Yongpeng， He Zhonghua， et al.The Gaoming People's Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan，Guangdong? ?528500

【Abstract】? Objective? ? To investigate the effect of early exercise combined with integrated medical and nursing management in intensive care unit （ICU） patients with severe pneumonia with mechanical ventilation.Methods? ? The random number table method was used to divide 68 patients with severe pneumonia mechanical ventilation in our hospital from March 2021 to December 2021 into 2 groups， 34 cases in each group. The control group received routine nursing care. Using early exercise combined with integrated medical and nursing management， the clinical indicators of the two groups were counted， and the severity of the disease before and after the intervention was compared between the two groups [Sequential Organ Failure Assessment （SOFA） score， acute physiology and chronic health status score II （APACHE II score） ]， grip strength and activities of daily living， and the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and deep vein thrombosis （DVT） in the two groups was statistically analyzed. Results? ? The ICU stay time， mechanical ventilation time and hospital stay time in the observation group were shorter than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）. After the intervention， the grip strength and Barthel index of the two groups were higher than those before treatment， and the observation group was higher than the control group， with a statistical difference （P<0.05）； the observation group was intervened during the period， the incidence of DVT and VAP [2.94% （1/34），5.88% （2/34）] was lower than that of the control group [23.53% （8/34），26.47% （9/34）]，with statistical differences （P<0.05）.Conclusion? ? Early exercise combined with integrated medical and nursing management in ICU patients with severe pneumonia with mechanical ventilation can reduce the severity of the disease， promote patient recovery， improve activities of daily living， and reduce the risk of complications.

【Key Words】? Intensive care unit；Severe pneumonia；Mechanical ventilation；Integrated medical and nursing management；Early exercise

中圖分類號：R563.1+9? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）09-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.09.002

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）重癥肺炎患者經(jīng)抗感染、機械通氣治療后可獲得滿意的效果，但接受機械通氣治療的時間越長呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ，VAP）的風險越高，不利于患者的預后[1]。因此，有必要對ICU重癥肺炎機械通氣患者采取相應的護理干預。常規(guī)護理措施多采取抬高床頭、翻身等措施，存在一定的盲目性，臨床干預效果并不理想[2]。醫(yī)護一體化管理是指醫(yī)護人員通過發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、個體化的醫(yī)療護理，可有效提高疾病治療水平，減少不良事件的發(fā)生[3]。ICU重癥肺炎機械通氣患者長時間臥床可誘發(fā)骨骼肌萎縮、無力等癥狀，而早期運動可對骨骼肌萎縮起到預防作用，減少壓瘡、VAP等并發(fā)癥發(fā)生風險[4]。本研究旨在觀察ICU重癥肺炎機械通氣患者采用早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理的效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用隨機數(shù)字表法將2021年3—12月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的ICU重癥肺炎機械通氣患者68例分為2組，各34例。觀察組患者中男19例，女15例；年齡25～73歲，平均年齡（56.35±5.67）歲；入院時急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health status scoreⅡ，APACHEⅡ評分）16～26分，平均（21.35±2.03）分。對照組患者中男17例，女17例；年齡26～75歲，平均年齡（56.31±5.08）歲；入院時APACHEⅡ評分16～27分，平均（21.10±2.14）分。2組患者一般資料差異不明顯（P>0.05），研究有可比性。

1.2? ? 入選標準? ? （1）納入標準：符合重癥肺炎的診斷標準[5]；接受機械通氣治療；入院時APACHEⅡ評分≥15分；無精神疾病及認知功能障礙；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：嚴重顱腦創(chuàng)傷合并肺部感染；存在血液系統(tǒng)疾??；妊娠期哺乳期婦女；存在自身免疫性疾??；不能配合完成研究。

1.3? ? 方法

1.3.1? ? 對照組采用常規(guī)護理，醫(yī)生開出醫(yī)囑由護士執(zhí)行，抬高床頭30°，深靜脈血栓（DVT）預防、每日喚醒、防止誤吸及手衛(wèi)生等，每2 h協(xié)助患者翻身1次。

1.3.2? ? 觀察組加用醫(yī)護一體化管理、早期運動。（1）建立干預小組：每個小組成員分工明確，且職責不同，患者的病情由小組成員共同評估，通過互相討論，根據(jù)患者的實際情況制定相應的診療及護理計劃。（2）技能培訓：小組成員需定期進行技能操作及專業(yè)知識培訓，提高護理及搶救水平。（3）協(xié)同工作：建立一體化的查房及交接班制度，小組成員每周2次進行集體查房，以團隊的方式對患者的病情進行共同管理。（4）合理排班：綜合考慮醫(yī)護人員的資質(zhì)、臨床經(jīng)驗進行排班，做到新老搭配，確?？捎行鎸︼L險事件。（5）定期總結(jié)。（6）制定康復活動計劃：為患者針對性制定康復訓練方案。①第一階段：在該階段，患者存在意識障礙，以被動康復訓練為主，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員幫助患者對肢體進行活動，包括肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，進行10次左右的重復訓練（每個關(guān)節(jié)），每2 h翻身1次。②第二階段：在患者意識清醒后，護理人員對患者進行關(guān)節(jié)被動活動，同時鼓勵、協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)的主動運動，注意避免對抗重力與阻力，每個方向5次左右，同時指導患者進行直立坐位訓練，20 min/次。③第三階段：該階段患者意識清醒，護理人員清理患者氣道痰液，呼吸機分離，固定好氣管插管及其他管路后，在患者床邊擺放桌子，輔助患者坐于床沿，指導雙腿下垂，雙肘支撐桌面，使雙腿承受適當重量。④第四階段：根據(jù)患者情況，協(xié)助患者離床活動，可進行重力對抗抬腿，每次不超過2 h，2次/d，對活動時間及范圍進行控制。暫停標準：在早期運動過程中患者出現(xiàn)明顯煩躁及不能耐受則停止運動。2組患者均干預至出院。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）臨床指標：統(tǒng)計2組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間。（2）病情嚴重程度：干預前、干預后采用APACHEⅡ評分[6]、序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分[7]評估2組患者的病情嚴重程度，其中APACHEⅡ評分包括慢性健康評分、年齡評分及急性生理評分三個部分，總分為71分，分數(shù)越高說明患者的病情越嚴重。SOFA評分包括呼吸、血液、循環(huán)等6個系統(tǒng)，按照嚴重程度分別計0，1，2，3，4分，總分為24分，分數(shù)越高說明患者的病情越嚴重。（3）握力及日常生活活動能力：干預前、干預后，采用DY-NAMOMETER WCS100握力器進行握力測試，時間為10：00，患者左右兩手分別測3次，取平均值；采用Barthel指數(shù)[8]評估日常生活活動能力，包括10項，總分100分，評分越高日常生活活動能力越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計2組患者的VAP、DVT發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? ?結(jié)果

2.1? ? 臨床指標? ? 觀察組ICU入住時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 病情嚴重程度? ? 干預前，2組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，2組APACHEⅡ評分、SOFA評分均比干預前低，且觀察組比對照組低，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表2。

2.3? ? 握力、日常生活活動能力? ? 干預前，2組握力、Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，2組握力、Barthel指數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥? ? 觀察組患者干預期間DVT、VAP發(fā)生率（2.94%，5.88%）低于對照組（23.53%，26.47%），有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

ICU重癥肺炎機械通氣患者因長期臥床易發(fā)生骨骼肌無力、萎縮，不利于疾病的治療，甚至增加VAP發(fā)生風險，延長住院時間。因此，實施有效的護理干預對ICU重癥肺炎機械通氣患者十分必要。常規(guī)護理多采取翻身、預防并發(fā)癥等措施，存在一定的盲目性，臨床干預效果并不理想，對患者預后不利。

醫(yī)護一體化管理是將醫(yī)護人員組成固定的小組，通過二者的共同查房，相互督促、監(jiān)督對方的工作，在呼吸機維護、吸痰等多方面為患者提供優(yōu)質(zhì)護理措施，提高醫(yī)囑的準確性，護理工作更加全面、及時、正確[9]。早期運動可減輕肌肉萎縮，增加肌肉量，同時可減少氧化應激、炎癥反應，且有研究指出，適當?shù)倪\動有助于預防壓瘡、微血管功能障礙等并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間短于對照組，APACHEⅡ評分、SOFA評分低于對照組，握力、Barthel指數(shù)比對照組高（P<0.05）。說明早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理可有效緩解ICU重癥肺炎機械通氣患者的病情，提高其日常生活活動能力，促進康復。究其原因：早期運動是以患者的意識狀態(tài)及病情為依據(jù)，針對性制定干預措施，通過循序漸對患者關(guān)節(jié)、肌肉進行強化訓練，可有效提高耐受力及關(guān)節(jié)靈活性，預防肌肉萎縮，繼而提高患者的握力，提升日常生活活動能力；同時早期運動可改善肢體循環(huán)，避免局部組織受壓時間過長，提高患者治療安全性，縮短住院時間。醫(yī)護一體化管理改變既往被動的護理模式為主動護理，激發(fā)醫(yī)護人員的積極性及責任心，觀察病情更加準確，在治療時可及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋，減少危險因素。同時醫(yī)護一體化管理中針對不同病情的患者搭配不同年資、經(jīng)驗的護士，合理整合醫(yī)護資源，通過小組內(nèi)分工明確且相互配合、醫(yī)生與護士的溝通深入，可增加護士對疾病的認知，積累專業(yè)知識，為患者康復提供強有力的保障，配合早期運動，有效縮短患者的住院時間，改善病情。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預期間DVT、VAP發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理可降低ICU重癥肺炎機械通氣患者的并發(fā)癥發(fā)生風險。究其原因：醫(yī)護一體化管理對患者的病情進行合理、詳細評估，制定個體化的治療及康復方案，且患者治療及康復過程中存在問題時可進行及時準確的溝通，不斷對治療及康復方案進行優(yōu)化，有效避免DVT及VAP發(fā)生風險，促進患者康復。而早期運動通過循序漸進的功能鍛煉，有效改善患者的肢體微循環(huán)，避免局部組織受壓時間過長出現(xiàn)缺血、缺氧，降低DVT及VAP發(fā)生風險。

綜上所述，對ICU重癥肺炎機械通氣患者采用早期運動聯(lián)合醫(yī)護一體化管理可減輕病情程度，促進康復，提高其日常生活活動能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

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（收稿日期：2022-12-23）