王哲

摘 要：醫(yī)療機構(gòu)之間資源的零散化是阻礙我國城鄉(xiāng)居民健康生活的重要原因，緊密型醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)涵在于建立統(tǒng)一協(xié)同平臺機制，營造整體性的緊密型醫(yī)共體檔案管理統(tǒng)一模式，充分發(fā)揮信息技術(shù)作用以實現(xiàn)緊密型醫(yī)共體資源整合，實現(xiàn)資源共享。檔案管理統(tǒng)一要立足于人力資源、醫(yī)療數(shù)字化、會計和醫(yī)保檔案的統(tǒng)一管理等幾個著力點，以政府、牽頭醫(yī)院和各組成醫(yī)院通力配合，搭建統(tǒng)一信息化平臺并加強對居民的開放共享，加強緊密型醫(yī)共體檔案管理人才隊伍建設(shè)，在確保信息安全的前提下實現(xiàn)醫(yī)共體檔案統(tǒng)一、便捷的數(shù)字化管理。

關(guān)鍵詞：緊密型；醫(yī)共體；檔案管理；統(tǒng)一模式

長久以來，醫(yī)療機構(gòu)之間資源的零散化是阻礙我國城鄉(xiāng)居民健康生活的重要原因。早在2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就已經(jīng)提出，要立足于“全人群”和“全生命周期”兩個著力點，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合以求為患者提供預防、診療、康復、臨終關(guān)懷一體化的連續(xù)性的健康服務(wù)。2020年10月《關(guān)于加強全民健康信息標準化體系建設(shè)的意見》中明確并建立了全民健康信息平臺以及醫(yī)院信息化建設(shè)的標準規(guī)范，并初步形成了全民健康信息化標準體系。2020年修訂的《中華人民共和國檔案法》中指出，檔案整理解決的是檔案由零亂到系統(tǒng)、由無序到有序的問題。如何實現(xiàn)緊密型醫(yī)共體檔案統(tǒng)一、便利的管理，更好地服務(wù)轄區(qū)群眾，已成為亟須探討和解決的問題。

緊密型醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)涵在于密切牽頭醫(yī)院與各下級醫(yī)院的聯(lián)系，建立統(tǒng)一協(xié)同平臺機制，實現(xiàn)人力和醫(yī)療設(shè)備設(shè)施資源等共享。2020年8月《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標準和監(jiān)測指標體系（試行）》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號）提出由責任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4個維度構(gòu)成。2023年2月《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》發(fā)布，要求加強醫(yī)療服務(wù)公益屬性，強化醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌，重視人才隊伍建設(shè)，深化機制體制改革。如何營造整體性的緊密型醫(yī)共體管理模式，充分發(fā)揮信息技術(shù)作用以實現(xiàn)醫(yī)共體資源整合，打造出圍繞服務(wù)展開信息化的檔案管理統(tǒng)一模式，是當前緊密型醫(yī)共體亟待解決的建設(shè)難點。

一、緊密型醫(yī)共體檔案管理統(tǒng)一模式的著力點

1.人力資源檔案管理的統(tǒng)一

緊密型醫(yī)共體內(nèi)的各醫(yī)院多為公立的事業(yè)單位，為保障緊密型醫(yī)共體內(nèi)部人事管理和薪酬績效等統(tǒng)一，可通過“老人老檔案，新人新辦法”的形式，保留老員工在區(qū)縣級醫(yī)院或基層醫(yī)院原有的編制身份，保持對老員工的績效分配方式不變，而新入職的員工則統(tǒng)一接受醫(yī)共體調(diào)配，安排編制和崗位。同時，也要打破傳統(tǒng)敝帚自珍的觀點，在緊密型醫(yī)共體內(nèi)部形成以老帶新的“傳、幫、帶”局面，持續(xù)提升緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院的綜合能力。在薪酬制度方面則需要放寬約束，在同工同酬原則的基礎(chǔ)上，允許緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院根據(jù)自身的醫(yī)療服務(wù)效益情況，自主設(shè)定員工獎勵的比例。

作為記錄員工基本信息以及工作經(jīng)驗表現(xiàn)的緊密型醫(yī)共體人力資源檔案，是緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院協(xié)調(diào)工作時的重要依據(jù)資料。統(tǒng)一、科學、高效地管理緊密型醫(yī)共體內(nèi)部的人力資源檔案，才能使其發(fā)揮出應(yīng)有的作用，進而實現(xiàn)緊密型醫(yī)共體內(nèi)部的人員合理調(diào)配，推進緊密型醫(yī)共體內(nèi)的各項工作開展。人力資源檔案是支撐醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容，是醫(yī)院各項工作順利開展的重要保障，緊密型醫(yī)共體模式的不斷深入，對醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院人事檔案采用集中統(tǒng)一管理也愈發(fā)顯得重要。因此，緊密型醫(yī)共體要重視人力資源檔案管理的統(tǒng)一相關(guān)工作，加大醫(yī)共體內(nèi)部檔案的信息化建設(shè)力度。同時，緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院的人力資源檔案管理人員之間要加強交流和學習，不斷更新升級管理方式，推進緊密型醫(yī)共體人力資源檔案的標準化和信息化。

2.醫(yī)療檔案數(shù)字化管理的統(tǒng)一

緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院要建立多種全面協(xié)作模式，為患者提供統(tǒng)一的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。鑒于緊密型醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平存在一定差異，尤其是牽頭醫(yī)院與各基層醫(yī)院差異明顯，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是連接醫(yī)患雙方的重要紐帶，緊密型醫(yī)共體為患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，可以深入發(fā)掘、探索啟用“區(qū)縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生+基層醫(yī)院全科醫(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生+護理”的家庭醫(yī)生團隊，將區(qū)縣醫(yī)院醫(yī)生的工作重心下沉到基層，為簽約群眾提供統(tǒng)一的健康管理和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。同時，也要對慢性病患者、老人、孩子和孕產(chǎn)婦等重點人群加強醫(yī)療檔案管理，與社區(qū)護理或養(yǎng)老機構(gòu)合作，進一步延伸醫(yī)療健康服務(wù)覆蓋面。在多方協(xié)同合作的過程中，醫(yī)療檔案的數(shù)字化和統(tǒng)一管理愈發(fā)重要。

緊密型醫(yī)共體的建設(shè)帶來了各醫(yī)院間檔案信息資源的互通和融合，進而大大節(jié)約了患者醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展與整合，使得居民就診越來越便利，讓患者切實享受到便利與實惠。醫(yī)療檔案的有效管理和共享，為患者就醫(yī)和享受健康服務(wù)帶來便利，而要實現(xiàn)醫(yī)療檔案的有效共享，醫(yī)療檔案在不同機構(gòu)間的統(tǒng)一管理就顯得尤為重要。醫(yī)療檔案的數(shù)字化過程中應(yīng)當符合真實性的管理要求，分別按照《紙質(zhì)檔案數(shù)字化規(guī)范》（DA/T31）和《錄音錄像檔案數(shù)字化規(guī)范》（DA/T62）等有關(guān)規(guī)定，對紙質(zhì)檔案和錄音錄像檔案等展開數(shù)字化處理，通過統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)字化檔案流通，實現(xiàn)“讓患者少走路，讓信息多走路”的初心和理念。

3.會計和醫(yī)保檔案管理的統(tǒng)一

緊密型醫(yī)共體應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院具體情況展開醫(yī)保支付改革和資金統(tǒng)一管理，靈活運用按具體服務(wù)項目付費、按人頭付費、總額控制以及按病種付費等多種審計和支付方法，統(tǒng)籌緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院，作為一個整體統(tǒng)一調(diào)配，以牽頭醫(yī)院為代表與醫(yī)保等管理部門協(xié)商，并確立具體的審計和支付協(xié)議。根據(jù)政策要求統(tǒng)一接收醫(yī)保資金，并根據(jù)會計和醫(yī)保檔案評判緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院的資源使用情況，酌情分配醫(yī)保資金，促進緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院形成穩(wěn)定的利益共同體，合理分配，切實使用好醫(yī)保資金。

緊密型醫(yī)共體會計檔案電子化管理統(tǒng)一可以對信息展開分門別類，以數(shù)據(jù)形態(tài)進一步細致劃分，進而方便會計檔案的抽調(diào)及預覽，更好地滿足居民對醫(yī)療服務(wù)的需求。緊密型醫(yī)共體會計檔案電子化管理統(tǒng)一有助于各醫(yī)院不斷完善內(nèi)部管理，充分發(fā)掘并更好地開展決策和規(guī)劃。緊密型醫(yī)共體醫(yī)保檔案可實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費方式實行統(tǒng)一管理改革，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，對居民醫(yī)療檔案進行采集、存儲和提取、處理。同時，緊密型醫(yī)共體財務(wù)審計可以實時獲取診療數(shù)據(jù)，通過醫(yī)保結(jié)算審核系統(tǒng)，使用審核規(guī)則來規(guī)避騙保等現(xiàn)象，進而實現(xiàn)對醫(yī)保資金的精準管理。

二、緊密型醫(yī)共體檔案管理統(tǒng)一模式的具體舉措

1.提高政府主導及監(jiān)管力度

縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間既有復雜病種治療的合作，又有簡單病種治療的競爭，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)難以通過縣域醫(yī)共體形成以合作關(guān)系為主，難以實現(xiàn)共同收益?？h域醫(yī)共體促進利益合作的措施是醫(yī)保基金打包支付給縣域醫(yī)共體，超支部分在三級機構(gòu)分配。然而，實際分配的依據(jù)主要是以過往業(yè)務(wù)量為參考，醫(yī)?；鸩粔?，縣級醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)患者或分配醫(yī)?；鸾o基層醫(yī)療機構(gòu)的動力。因此，緊密型醫(yī)共體統(tǒng)一管理初期，需要政府來主導和監(jiān)管。

在對緊密型醫(yī)共體整合統(tǒng)一模式規(guī)劃時，政府以及相關(guān)職能部門發(fā)揮著主導和監(jiān)管作用。因此，政府應(yīng)加強監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)加強各部門間聯(lián)系，推動緊密型醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院間密切交流與合作，進而實現(xiàn)最優(yōu)化程度的醫(yī)療資源整合。同時，發(fā)揮出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢為疾病診斷確立更準確可靠的依據(jù)，將縣級醫(yī)院和各基層醫(yī)療機構(gòu)緊密互通，形成統(tǒng)一管理的醫(yī)療檔案管理模式。

2.搭建統(tǒng)一化醫(yī)療系統(tǒng)平臺

信息化建設(shè)是當今時代各行業(yè)提高效能和推動資源共享的一個重要支撐，緊密型醫(yī)共體內(nèi)部的信息化建設(shè)是實現(xiàn)內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同合作的基本前提。因此，要搭建一個支持檢驗診斷、遠程會診、醫(yī)療協(xié)同以及雙向轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)的平臺系統(tǒng)，以龍頭醫(yī)院為關(guān)鍵，向上與省市大醫(yī)院的遠程醫(yī)療系統(tǒng)對接，向下與基層醫(yī)療機構(gòu)檔案同步，從而實現(xiàn)疾病分級管理及信息共享、醫(yī)療服務(wù)資源統(tǒng)一調(diào)度和管理、疾病診斷、線上轉(zhuǎn)診、患者反饋信息收集及隨訪、健康指導一條龍服務(wù)等。

緊密型醫(yī)共體內(nèi)部信息溝通，基礎(chǔ)的信息平臺搭建應(yīng)足以完成醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院數(shù)據(jù)的收集和匯總，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理統(tǒng)一化的醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺，打破各醫(yī)院之間醫(yī)療檔案信息的壁壘。健康檔案和電子病歷作為醫(yī)共體檔案管理統(tǒng)一模式下的重要內(nèi)容，各醫(yī)院間信息互通情況直接關(guān)乎醫(yī)共體統(tǒng)一化醫(yī)療系統(tǒng)平臺的完善，牽頭醫(yī)院負責匯總和規(guī)范醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)，實現(xiàn)無障礙互通交流，搭建好醫(yī)共體內(nèi)部基礎(chǔ)信息平臺。醫(yī)共體內(nèi)的各醫(yī)院可在原有醫(yī)療系統(tǒng)基礎(chǔ)上，適當改造或與其他醫(yī)院協(xié)同新建集成平臺，完成數(shù)據(jù)對接。醫(yī)共體各醫(yī)院應(yīng)共同開發(fā)和更新遠程協(xié)作模塊，構(gòu)建區(qū)域檢驗中心、區(qū)域遠程會診中心、遠程影像中心、遠程病理中心和遠程心電中心五大醫(yī)療中心，并實現(xiàn)常態(tài)化運轉(zhuǎn)。

3.加強對居民健康檔案的開放共享

2020年5月，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕405號）發(fā)布，要求進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，推進發(fā)展智慧醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。如何在緊密型醫(yī)共體檔案整合的基礎(chǔ)上，開展和推進醫(yī)療服務(wù)信息化，推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新式服務(wù)模式，已成為醫(yī)共體建設(shè)中的重要內(nèi)容。

要不斷發(fā)掘緊密型醫(yī)共體在遠程會診以及分級診療等管理中的優(yōu)勢作用，拓展醫(yī)共體統(tǒng)一模式的衛(wèi)生服務(wù)宣傳工作，公開居民健康檔案的收集、保存以及管理流程。部分居民健康素養(yǎng)不高，可以組織電子健康檔案相關(guān)的宣傳講座、指導居民安裝和使用智慧醫(yī)療等相關(guān)的程序，讓百姓切實體驗健康檔案管理統(tǒng)一模式的參與方法以及所帶來的便利。全民健康信息平臺居民端的健康檔案功能，應(yīng)當實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)全覆蓋，并向市民開放，防病于未然，改善時常出現(xiàn)的醫(yī)生少、患者多的現(xiàn)象，防治結(jié)合，從根源上減輕基層醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。

4.加強醫(yī)共體檔案管理人才隊伍建設(shè)

緊密型醫(yī)共體人力資源結(jié)構(gòu)復雜，人才自由流動，面臨不同等級醫(yī)院編制級別、績效考核方式不同等問題。此外，新員工招聘和入職由緊密型醫(yī)共體統(tǒng)一管理，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏用人自主權(quán)，招聘的員工符合機構(gòu)招聘的資格，但是員工性格、道德品質(zhì)等隱形特征未必與各醫(yī)院文化契合，造成新員工難以融入的現(xiàn)象，緊密型醫(yī)共體人事檔案的管理具有復雜性，因此，其管理工作迫切需求檔案管理人才。

通過提升醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)院的在職員工以及實習學生的檔案管理專業(yè)技能素養(yǎng)，加強醫(yī)共體檔案人才隊伍建設(shè)。同時，要在醫(yī)共體內(nèi)建立專門的檔案管理部門，完善醫(yī)共體內(nèi)部檔案監(jiān)管系統(tǒng)的架構(gòu)，并依照大數(shù)據(jù)算法，確定具體人員職責和任務(wù)安排，在規(guī)范化培訓后上崗。另外，可根據(jù)實際需求安排實習學生流轉(zhuǎn)各醫(yī)院實習，熟悉各醫(yī)院特點，從而為醫(yī)共體檔案管理統(tǒng)一提供新思路。

5.健全患者隱私信息安全保障體系

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下信息技術(shù)不斷發(fā)展，電子健康檔案在不斷推進并為患者提供方便的同時，難免出現(xiàn)患者隱私被泄露等隱患。然而，我國對患者醫(yī)療電子健康檔案的管理和隱私保護缺少相應(yīng)法律規(guī)定，加上在醫(yī)療檔案中涉及的患者隱私信息缺少明確的規(guī)定，對于侵犯患者醫(yī)療電子檔案的責任缺乏嚴厲的法律責罰機制，隱私信息保護不明確，保護力度被弱化。

醫(yī)共體內(nèi)部信息管理部門應(yīng)建立健全電子醫(yī)療檔案信息安全管理體系，確保醫(yī)共體內(nèi)部檔案信息安全的防控管理體系。同時，應(yīng)規(guī)范檔案信息安全防護和評價制度，確?；颊唠[私和信息安全。醫(yī)共體內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)應(yīng)達到國家對于信息安全的法律法規(guī)的相關(guān)要求，并對信息系統(tǒng)可能的突發(fā)情況提前準備好應(yīng)急預案，電子檔案管理系統(tǒng)的等級保護應(yīng)在二級或二級以上標準。加強醫(yī)共體負責人的信息安全意識，制定相關(guān)的患者信息保護規(guī)范及條例，切實保障患者就診信息和隱私安全。

總之，緊密型醫(yī)共體檔案管理統(tǒng)一工作已是大勢所趨，也是保障醫(yī)共體各項工作順利開展的重要前提，各部門要著力于人力資源、醫(yī)療數(shù)字化、會計和醫(yī)保檔案的統(tǒng)一管理，提高政府主導和監(jiān)管力度，搭建并完善醫(yī)共體健康檔案的管理以及共享使用，加強相關(guān)工作人員隊伍建設(shè)，切實保障患者隱私和緊密型醫(yī)共體檔案信息統(tǒng)一化安全管理。

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（作者單位：菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院）