龔 沙,李梅枝,何富容,張紫燕,王 敏,蔣小劍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 410208

1 巴林特小組

1950年精神病學(xué)家邁克爾·巴林特(Michael Balint)[1]開設(shè)了針對全科醫(yī)生的研討會,后來將其稱為“巴林特小組(Balint groups)”。目前巴林特小組遍布全球20多個國家,包括英國、以色列、美國和中國等[2]。經(jīng)典的巴林特小組由8～12名成員組成,1周1次,1次1.5 h。小組成員采用報告?zhèn)€案的方式,一位成員提供案例,其他成員表達(dá)觀點和感知[3]。并為小組成員提供一個安全的環(huán)境,讓組員對困難案例進(jìn)行情感反應(yīng),不對案例提供者進(jìn)行建議和評價,使傾訴者從新的不同的角度看待問題,幫助案例提供者不會因為面對困難個案而感到羞愧,能讓其學(xué)到新的知識,幫助組員實現(xiàn)自我成長[4-6]。目前巴林特小組正逐漸應(yīng)用于各個領(lǐng)域,活動形式也從以往單一的線下模式向基于互聯(lián)網(wǎng)和視頻會議平臺的國際巴林特小組(Balint 2.0)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變[7-8]。巴林特小組在我國運用廣泛,但培訓(xùn)周期、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)形式等參差不一[9-10]。本研究對巴林特小組在國內(nèi)外醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中所面臨的挑戰(zhàn)以及培訓(xùn)效果進(jìn)行綜述,為在我國更好地推廣巴林特小組提供理論基礎(chǔ)。

2 巴林特小組在國外醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

2.1 巴林特小組在美國醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

巴林特小組活動于1950年在美國開始應(yīng)用。美國巴林特小組(ABS)最初是由研究人員、心理咨詢師、醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊[11]。該團(tuán)隊專注于對病人本身以及醫(yī)患間的關(guān)系進(jìn)行討論研究,醫(yī)生通過理解醫(yī)患關(guān)系來增進(jìn)對病人的關(guān)注,并通過改變自身來促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展[12]。該小組于2014年第1次召開美國巴林特小組全國會議。同年,美國首次提出設(shè)立巴林特小組組長教育獎學(xué)金(Balint groups leader education fellowship,BGLEF),并在2016年7月開始招收第一批學(xué)員。該獎學(xué)金用于向?qū)W員提供組長培訓(xùn)的入門級課程的學(xué)費資助[13]。目前美國巴林特小組已經(jīng)在兒科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)以及其它專業(yè)學(xué)科得到了廣泛應(yīng)用[14]。雖然,美國巴林特小組技術(shù)推廣與應(yīng)用都較為成熟,但仍然存在以下的問題:1)為醫(yī)護(hù)人員提供長期支持的監(jiān)督團(tuán)體很少;2)醫(yī)護(hù)人員自身工作繁忙,很難有更多的空閑時間參與培訓(xùn);3)病人住院的時效性,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與病人難以建立長期的醫(yī)療關(guān)系;4)醫(yī)護(hù)人員更加注重自身專業(yè)知識的提升而忽視與病人共情;5)臨床醫(yī)護(hù)人員對心理動力學(xué)等相關(guān)心理知識的缺乏;6)病人本身對巴林特技術(shù)的忽視。這些都是巴林特小組技術(shù)在美國推廣遇到的障礙。但有相關(guān)研究表明,在接受調(diào)查的臨床醫(yī)生中,有超過75%的醫(yī)生認(rèn)為參與巴林特小組案例討論可以提升自我反思能力,提高自身的同理心來增強(qiáng)處理醫(yī)患關(guān)系的技能[15]。

2.2 巴林特小組在澳大利亞醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

澳大利亞巴林特學(xué)會成立于2005年,隸屬于國際巴林特聯(lián)合會,目前擁有20多名被認(rèn)可的帶領(lǐng)者。巴林特小組在澳大利亞通常是在精神病學(xué)培訓(xùn)、普通實踐培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)學(xué)生培訓(xùn)中得到推廣與試驗,這些小組要求醫(yī)生學(xué)習(xí)巴林特所著的《醫(yī)生、他的病人和疾病》等書籍[16]。但是澳大利亞大多數(shù)的巴林特小組活動都為私人經(jīng)營,使用并不廣泛,也沒有被任何國家培訓(xùn)計劃強(qiáng)制使用。Lustig等[17]分析原因為:1)醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏對巴林特小組的了解,缺少探索的動力;2)受過專業(yè)訓(xùn)練的巴林特帶組組長相對較少;3)當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員對精神心理動力方法的忽視;4)巴林特小組活動1次1 h或2 h,耗時但其某些好處不是即時的;5)醫(yī)生和學(xué)員工作繁忙;6)巴林特小組不以解決方案為重點,不需要說教、傳授知識或給出建議,與通常所有級別的醫(yī)學(xué)教育背道而馳。但澳大利亞研究者將巴林特小組活動通過網(wǎng)絡(luò)在線會議的方式,運用到提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理醫(yī)學(xué)技能和工作上后,取得了積極的效果[18]。

2.3 巴林特小組在我國醫(yī)護(hù)培訓(xùn)中的挑戰(zhàn)

近10年來,中國醫(yī)患關(guān)系不斷惡化。病人和醫(yī)生之間的不信任感日益加劇,甚至產(chǎn)生眾多傷醫(yī)等負(fù)性事件[19-20]。醫(yī)患之間的誤解和不信任感與社會、文化和經(jīng)濟(jì)背景有關(guān)。因此急需具有一種能緩和醫(yī)患關(guān)系的干預(yù)手段。巴林特小組于2003年由德國專家引進(jìn)我國,首次在同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行,來自所有省份的醫(yī)生都接受了巴林特小組培訓(xùn)[21]。2011年5月在我國舉行了第一次巴林特研討會;2012年,中國正式加入巴林特國際聯(lián)盟,并舉辦第9屆巴林特小組研討暨組長培訓(xùn)會[22]。但目前我國對巴林特小組的認(rèn)識仍存在諸多局限性,主要表現(xiàn)在:1)巴林特小組在我國發(fā)展迅速,但大多局限于理論探討,缺乏操作實踐;2)培訓(xùn)形式單一,需加強(qiáng)方法和內(nèi)容的創(chuàng)新,開展多元化培訓(xùn)方法;3)國內(nèi)的巴林特小組研究團(tuán)隊以及與國際團(tuán)隊之間的交流合作相對缺乏[23-24]。雖然巴林特小組在我國尚為起步階段,但各行各業(yè)應(yīng)用巴林特小組日益增多。有研究表明,使用巴林特小組在很大程度上有助于改善心臟病科護(hù)士的情緒勞動和工作倦怠[25]。在另一項研究中,巴林特小組被證明是一種有效、可行、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防中國居民倦怠的方法[26]。特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情大流行期間的一項研究表明,短期巴林特小組活動在一定程度上提高了一線護(hù)士的溝通能力和自我效能水平[27]。

3 巴林特小組在國內(nèi)外推廣效果

3.1 緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠

職業(yè)倦怠是指從事助人行業(yè)的人們因工作時間過長、工作強(qiáng)度過高、工作量過大,并忽視自身需要而引起的一種疲憊不堪的狀態(tài)[28-29],包括情感枯竭、去人性化、低成就感3個維度。Rodrigues等[30]對美國、法國和加拿大等國的26項研究中4 644名醫(yī)護(hù)人員的Meta分析結(jié)果顯示,職業(yè)倦怠發(fā)生率為35.15%。Wu等[31]對遼寧省1 618名醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示,高職業(yè)倦怠者占12.10%。這說明,國內(nèi)外護(hù)士的職業(yè)倦怠水平較高。因此,心理減壓式的醫(yī)療培訓(xùn)就顯得尤為重要。然而,醫(yī)療培訓(xùn)也存在諸多挑戰(zhàn)。培訓(xùn)過程可能會因溝通困難、精神超負(fù)荷、時間不足和感覺失控等,反而加重醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠感[32]。巴林特小組是一種改善醫(yī)療環(huán)境的干預(yù)方法,相關(guān)研究表明,經(jīng)過短時間的干預(yù),醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感能得到緩解[33]。也有相關(guān)研究表明,對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過2年或3年,甚至更長時間的培訓(xùn),其職業(yè)倦怠感能夠有效緩解[34-35]。這可能與不同的樣本來源、文化差異及干預(yù)方式有關(guān)。這表明無論是短期或長期的巴林特小組干預(yù)對于緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感都能夠產(chǎn)生一定的效果。因此,在醫(yī)院內(nèi)很有必要開展巴林特小組活動。

3.2 提高醫(yī)患的共情能力

醫(yī)師人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流溝通能力、共情能力是醫(yī)學(xué)臨床崗位勝任力的重要組成部分[36],Lemogne等[37]對362人的臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了巴林特小組與敘事護(hù)理的培訓(xùn),分別對比兩種干預(yù)手段對其共情能力的影響。結(jié)果顯示,巴林特小組培訓(xùn)后的效果優(yōu)于敘事護(hù)理培訓(xùn)組。在德國,巴林特小組培訓(xùn)作為一種基礎(chǔ)性課程,對于參與者來說一般具有強(qiáng)制性,因此參與者對巴林特小組的積極性普遍不高。然而Fritzsche等[38]對1 667名醫(yī)生培訓(xùn)完后發(fā)現(xiàn),即使參與者在必修課上積極性不高,但在認(rèn)知和共情方面,巴林特的工作取得積極的成果。程迪等[39-40]研究也表明,巴林特小組活動可喚醒護(hù)士的共情意識,提高護(hù)士的共情能力,從而改善護(hù)士共情疲勞癥狀。在歐美國家,巴林特小組幾乎已成為臨床醫(yī)生培訓(xùn)的必備課程。英國和美國也分別將巴林特小組列為全科醫(yī)生與住院醫(yī)師的培訓(xùn)必修課程。綜上所述,為提高醫(yī)護(hù)人員的共情能力,我國各大醫(yī)院可積極引進(jìn)巴林特小組,并將其作為醫(yī)護(hù)培訓(xùn)的重要課程。

3.3 緩解醫(yī)護(hù)人員的心理危機(jī)

由于醫(yī)護(hù)人員長期存在高體能消耗、高智能投入、高風(fēng)險處境等狀況,這已嚴(yán)重影響到醫(yī)護(hù)人員的身心健康,導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員心理危機(jī)狀況頻發(fā)[41]。特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件下,由于長期暴露在高危環(huán)境下,醫(yī)護(hù)人員的心理壓力增高[42-43]。潘杰等[44]研究發(fā)現(xiàn)巴林特小組聯(lián)合五音療法應(yīng)用于新入職醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)中,通過降低心理壓力,改善心理應(yīng)激源以及調(diào)節(jié)血液皮質(zhì)醇、心率變異性等方法,促進(jìn)新入職醫(yī)護(hù)人員的身心健康發(fā)展。秦翠英等[45]研究也發(fā)現(xiàn),婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī)發(fā)生率較高,對護(hù)士進(jìn)行6次的巴林特小組干預(yù)后,明顯減輕了婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員心理危機(jī),提高其主觀幸福感,改善其工作應(yīng)對方式。Cheng等[46]研究表明,在新型冠狀病毒感染疫情防控期間對雷神山醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行巴林特小組心理干預(yù),能夠有效減輕醫(yī)護(hù)人員的疲憊,激發(fā)組員積極的自我反饋并指導(dǎo)他們進(jìn)行日常自我練習(xí)來減輕其緊張焦慮的不良情緒。Jonker等[47]提出一個高危職業(yè)心理創(chuàng)傷管理的框架,強(qiáng)調(diào)了急性心理危機(jī)干預(yù)的3個層次。一級干預(yù)是與工作相關(guān)的資源、管理支持和直接需求;二級干預(yù)是心理教育和基于團(tuán)隊的方法;三級干預(yù)是現(xiàn)場心理支持、心理評估和社會支持的聯(lián)系。巴林特小組是基于團(tuán)隊心理社會支持的二級干預(yù)。巴林特小組干預(yù)方法還可與其他干預(yù)方式相結(jié)合,為醫(yī)療隊服務(wù)設(shè)計探索出一個系統(tǒng)的、全覆蓋的心理健康支持方案。

4 巴林特小組推廣機(jī)遇

4.1 在線發(fā)展

近年來,澳大利亞、美國等國家對在線巴林特小組工作進(jìn)行了初步探索,在此基礎(chǔ)上,中國各地巴林特小組組長也開展了線上工作的嘗試。澳大利亞研究者表明,通過在線巴林特小組可以提高澳大利亞農(nóng)村全科醫(yī)生的臨床共情能力和工作積極性[18]。美國巴林特小組也利用在線團(tuán)體和遠(yuǎn)程監(jiān)督的新技術(shù),將更多年輕的臨床醫(yī)生帶入巴林特的工作中[11]。自新型冠狀病毒肺炎疫情以來,醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著疫情防控和疾病救治的雙重任務(wù),身心承受著前所未有的挑戰(zhàn)[48]。因人員管控的特殊要求,線上形式舉辦的巴林特小組顯示出了極大的優(yōu)越性。Samnani等[49]對51名參與的醫(yī)生進(jìn)行了為期半年的線上干預(yù)發(fā)現(xiàn),線上巴林特具有極大的便利性,參與培訓(xùn)的醫(yī)生線上培訓(xùn)比線下的舒適性增加;在疫情期間保持聯(lián)系使其感受到同伴支持,獲得了情感安慰,有效緩解其緊張焦慮的情緒。同時,Antoun等[50]也認(rèn)為,鑒于全球巴林特組織者相對較少的現(xiàn)狀,視頻會議可能被認(rèn)為是一種創(chuàng)新的方式,它能給予各個國家的巴林特成員更多的接觸經(jīng)驗豐富的號召者的機(jī)會。為規(guī)范我國在線巴林特小組工作,豐富并擴(kuò)展其工作方式,中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會醫(yī)患關(guān)系工作委員會組織專家進(jìn)行兩輪討論和反饋,對在線巴林特小組的工作原則和形式等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定,并達(dá)成共識[51]。陳朵多等[52-53]已開展了巴林特小組在醫(yī)護(hù)人員中的線上應(yīng)用形式的研究,并已取得良好的成效。值得說明的是,在線巴林特小組的應(yīng)用不僅限于新型冠狀病毒肺炎疫情時期,今后可作為常規(guī)巴林特小組工作形式的有益補(bǔ)充。

4.2 加強(qiáng)實證研究促進(jìn)結(jié)果量化

4.2.1 培訓(xùn)后效果評價量化

巴林特小組在我國已推廣了較長時間,但對于小組成員學(xué)習(xí)效果的評判主要取決于成員自身及組長的主觀判斷或選取比較普適性的量表進(jìn)行評估,尚缺乏針對性的量表進(jìn)行評估[54]。Fritzsche等[55]在北京、廣州和上海的巴林特小組國際會議期間對參與培訓(xùn)的806名小組成員填寫并收集了巴林特小組會議問卷(BGQ-C),通過調(diào)查分析,獲得了較為客觀的學(xué)習(xí)評價數(shù)據(jù)。量表包括3個維度、17個條目。采用Likert 6級計分法對每個條目打分,從“不適用”到“完全適用”分別計0～5分,累加可計算每個維度的得分。量表的Cronbach′s α系數(shù)可達(dá)0.82,可信度較高。但目前該量表并未在國內(nèi)大量使用,研究者可對此進(jìn)行深入研究并做出相應(yīng)改進(jìn)。

4.2.2 評判組長帶組能力量化

目前,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)協(xié)會對巴林特小組組長帶組能力的評價標(biāo)準(zhǔn)仍不一致,尚缺乏實證研究[56]。Merenstein等[57]研究表明,傾向于說教的巴林特小組組長阻礙了巴林特小組在美國的進(jìn)一步傳播。因此,有系統(tǒng)評價巴林特小組組長能力的量表顯得尤為重要。Flatten等[56]開發(fā)的巴林特小組問卷(BG-F)衡量的巴林特小組的領(lǐng)導(dǎo)效應(yīng)。問卷包括3個維度:醫(yī)患關(guān)系中移情動態(tài)的反映;情感和認(rèn)知學(xué)習(xí);群體動態(tài)中的案例鏡像。但目前該量表主要在國外應(yīng)用,后期研究者可創(chuàng)造性地將其引入國內(nèi)并進(jìn)行深入研究。

5 小結(jié)

綜上所述,巴林特小組雖在國內(nèi)外發(fā)展較為迅速,但在傳播過程中仍然存在一定的挑戰(zhàn)。相關(guān)研究表明,巴林特小組在緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感、提高醫(yī)患的共情能力、緩解醫(yī)護(hù)人員的心理危機(jī)等方面均能起到積極作用。與此同時,在線巴林特小組的形式為目前國內(nèi)外巴林特發(fā)展提供機(jī)遇,在線巴林特小組能夠打破時間、空間、場地、成本的限制,但在線培訓(xùn)的方式對小組成員及帶組組長提出更高的要求,因此穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量、安靜的線上環(huán)境以及良好的自主學(xué)習(xí)氛圍都顯得尤為重要。其次,對于培訓(xùn)后效果評價及帶組組長審核也需制定一套統(tǒng)一可行的考核流程,但目前有針對性的量表較少,后期研究者可進(jìn)行深入研究。