李萌萌,魏花萍,靳 修,王 冕

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院,甘肅 730000;2.蘭州大學第一醫(yī)院

壓力性損傷影響因素較多、發(fā)生原因復雜,也是對重癥病人影響較大的皮膚損傷[1],壓力性損傷的預防護理在最近幾年也被列為護理工作中的重點[2]。而壓力性損傷的影響因素較多,且不同疾病的病人都有不同的致病因素[3]。因此,在預測模型的構(gòu)建中,會有針對不同科室的病人及不同疾病病人的預測[4-6]。在單因素的研究中,有針對肥胖、組織壓力、蛋白水平等的相關研究[7-9]。在多因素的研究中,有通過提取基礎資料,通過邏輯回歸分析,再納入相關危險因素的研究[10]。在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)中,Braden量表作為常被使用的評估工具,在壓力性損傷危險因素的探討中提供了很重要的危險因子,因此,有很多預測模型將Braden量表與實際危險因素相結(jié)合,通過構(gòu)建列線圖模型來進行風險預測[11]。當危險因素與Braden量表相結(jié)合時,會有更準確、更個性化的預測[12]。風險預測模型的構(gòu)建作為壓力性損傷預防和護理中的重要步驟,對危重癥病人壓力性損傷的預防和護理有極大的作用,體現(xiàn)了比量表評分更具有特異性、更詳細的危險因素[13]。本研究通過查閱國內(nèi)外相關文獻,從壓力性損傷預測模型的構(gòu)建及危險因素的探討進行綜述,為壓力性損傷進一步的研究及預測模型的構(gòu)建提供依據(jù)[14-16]。

1 ICU病人壓力性損傷的影響因素

1.1 單因素分析

研究表明,不同人群壓力性損傷發(fā)生的影響因素不同,而一些重要因素舒張壓、組織壓力、體質(zhì)指數(shù)等均有較高的影響[17]。Hyun等[8]探討了肥胖和壓力性損傷之間的發(fā)生關系,得出ICU病人的壓力性損傷發(fā)生和體質(zhì)指數(shù)有較大關聯(lián),但體質(zhì)指數(shù)的增加對Braden量表預測的準確性并沒有顯著影響。Grap等[9]持續(xù)評估病人在入住ICU后72 d內(nèi)及前7 d或直到出院的皮膚狀況,研究發(fā)現(xiàn),除了組織界面壓力外,其他因素比如舒張壓、收縮力、剪切力、病人年齡、營養(yǎng)作用、新陳代謝都會影響病人壓力性損傷的發(fā)生[16,18-19]。而在有關ICU老年病人壓力性損傷發(fā)生的研究中表明,使用血管加壓劑治療的ICU老年病人發(fā)生壓力性損傷的風險是未使用血管加壓劑治療的2.84倍[20]。綜上,體質(zhì)指數(shù)、組織界面壓力、藥物的使用等都會影響ICU病人壓力性損傷的發(fā)生,而在重癥病人的護理過程中,這些數(shù)據(jù)都可以從病人的臨床資料中獲取。在病人入住ICU時,護理人員在評估病人的基本情況時,就應多加注意對體重、血壓、既往用藥史等的采集,在發(fā)現(xiàn)與常規(guī)值不同的病人時,就應及時采取預防措施,關注病人皮膚變化,警惕壓力性損傷的發(fā)生。

1.2 多因素分析

有研究表明,年齡、ICU住院時間、心血管疾病和腎臟疾病史、翻身檢查次數(shù)、手術(shù)時間、急診入院、機械通氣和較低的Braden量表評分是導致壓瘡發(fā)生的重要因素[21]。也有研究表明,40歲以上的病人中發(fā)生風險也同樣很高[22]。在ICU病人不同部位黏膜壓力性損傷的特征研究中發(fā)現(xiàn),黏膜壓力性損傷多見于口腔和鼻部,而且在不同的ICU人群和部位都顯示出不同的特征,其預防和護理也都不相同[23]。因此,未來需完善各部位黏膜壓力性損傷的監(jiān)測方案,建立針對性的黏膜壓力性損傷風險預測模型。王愛鵬等[24]在探討經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)監(jiān)測在急診留觀病人壓力性損傷早期預警中的應用價值得出,TcPO2變異率及PO2分別是病人Braden評分為高危組的獨立危險因素,其受試者操作特征曲線(ROC)下面積(AUC)顯示,TcPO2變異率對于Braden評分為高危組具有較好的預測價值,TcPO2變異率≥20%的病人具有壓力性損傷發(fā)生率更高的可能。宋思平[25]通過將收集危重癥病人的基礎資料,與Braden量表相結(jié)合,構(gòu)建列線圖模型得出年齡、ICU住院天數(shù)、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、皮膚撕裂傷、失禁性皮膚炎、感覺能力和移動能力都會影響壓力性損傷的發(fā)生。Benoit等[26]在有關ICU壓力性損傷的影響因素分析中得出,不同年齡、部位、人群、住院時長及不同的干預方式等都會影響壓力性損傷的發(fā)生。綜上,在多因素的影響下,壓力性損傷發(fā)生危險因素的分析需要更具個性化的分析,在面對不同的病人時,應注意不同疾病帶來的差異,注重病人資料的全面收集。以病人為中心,全方位地分析可能會導致壓力性損傷發(fā)生的危險因素,及早建立針對性的預測模型。

2 預測模型的構(gòu)建與評估量表的應用

2.1 預測模型的構(gòu)建

2.1.1 基于緊急護理電子健康記錄(EHR)的風險預測模型

在多因素的動態(tài)模型預測中,Shui等[27]在緊急護理(EHR)中提取變量(診斷、藥物、實驗室結(jié)局、圖表),通過回歸分析分別構(gòu)建住院過程中24、72、168 h后的各動態(tài)預測模型對壓力性損傷的各風險值進行較好的預測,且預測模型可以在入住ICU 7 d內(nèi)做出很好的判斷,比Braden量表的使用會更久一些。同時也發(fā)現(xiàn),在納入風險因素的時候,如果醫(yī)護人員在病人進入ICU之前就進行干預,也會減少醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生[16,28-29]。在探討急性皮膚衰竭(ASF)與壓力性損傷的聯(lián)系中,得出壓力性損傷與ASF之間有眾多的相互影響因素[30]。也提醒了臨床醫(yī)生在識別到相關因素時,應盡快制定預防措施,以防ASF的發(fā)生。但也存在一定的局限性,比如過度依賴于文檔的準確性,而且EHR文檔中數(shù)據(jù)的復雜性及護理病人流程的不一致性都可能導致差異的發(fā)生[31]。并且在記錄過程中,會出現(xiàn)護理人員記錄主觀性的差異,以及所處的環(huán)境與其他ICU的差異性[32]。因此,在往后風險預測模型的構(gòu)建中,應盡量減少差異,確定樣本量的可比性,更應注意不同環(huán)境不同病人帶來的基礎數(shù)據(jù)的差異[17,20,33]。

2.1.2 基于危險因素的預測模型

在危重癥病人壓力性損傷風險預測模型的構(gòu)建中,有研究使用23個預測因素來探討對壓力性損傷的影響[34]。研究結(jié)果表明,其中年齡、男性、糖尿病史、機械通氣、ICU住院時間是ICU病人壓力性損傷的高危因素[35]。其中對預測因素的納入也都不盡相同,根據(jù)不同的研究,所采用的建模方法也不相同。Deng等[36]在主要納入的預測因素中,有年齡、ICU住院時間、舒張壓、Braden量表得分、機械通氣等。Cho等[37]納入年齡、男性、入院途徑、ICU住院時間、疾病診斷、腸瘺、留置導尿等危險因素。Komici等[38]納入年齡、簡易營養(yǎng)評估量表得分、Norton量表得分、左心射血分數(shù)等影響因素。Cramer等[39]在納入影響因素時,將Ⅰ期壓力性損傷、格拉斯哥昏迷量表得分、血尿素氮濃度、動脈血氧分壓、白蛋白濃度、ICU住院時間、糖尿病史等納入研究。在以上以及更多的預測模型構(gòu)建中可以得出,研究方法、預測因素的納入、驗模方法、樣本特征以及研究醫(yī)院科室的不同等都會影響研究結(jié)果[40]。綜上,在危重癥病人壓力性損傷預測模型的構(gòu)建中,應對模型構(gòu)建的數(shù)據(jù)庫有根據(jù)性的選擇,對危險因素的納入以及基礎資料的收集要全面準確。在基于EHR數(shù)據(jù)的預測下,要確保數(shù)據(jù)的真實有效,剔除重復數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)輸入及輸出階段的嚴格審查。在納入危險因素時,要根據(jù)不同科室及醫(yī)院的差異性,納入具有統(tǒng)計學意義及不同疾病病人特殊價值的預測因素。在建立預測模型時,能運用多種建模方法,對同一數(shù)據(jù)下的模型進行比較,最后選取具有最佳預測效果的模型。

2.2 風險評估量表的使用

2.2.1 Braden量表的使用

有研究表明,Braden量表在預測ICU病人壓力性損傷的風險有較大作用[12],但假陽性率較高,評分集中在9～12分,尚不能有效篩選ICU病人發(fā)生壓力性損傷的高危人群,在Meta分析的結(jié)果中,Braden量表的合并敏感度高達0.90,AUC為0.88,則表明該量表的預測有效性較高,分析也存在較大異質(zhì)性。更有研究表明,在將預測模型與Braden量表相結(jié)合后,會有比單獨使用量表預測持續(xù)時間更長,能幫助護理人員做出更好地判斷[41]。Jansen等[42]在一項橫斷面研究中得出Braden量表在預測ICU病人壓力性損傷的發(fā)生方面的敏感性和特異性較平衡,是行動不障礙病人預測壓力性損傷較好的工具。Wei等[43]在有關Braden量表預測ICU成年病人壓力性損傷的Meta分析中表明,Braden量表在成人重癥病人中具有中等預測效度,具有良好的敏感性和低特異性。所以有必要進一步開發(fā)和修改該工具或生成具有更高預測能力的新工具,以用于ICU人群[44]。宋思平等[12]的研究得出Braden量表對于評估ICU病人壓力性損傷發(fā)生風險具有等的預測性能,其特異度較低,可能存在過度預測而浪費有限醫(yī)療資源的情況。因此,在ICU病人壓力性損傷發(fā)生的風險評估中,應結(jié)合實際情況和病人自身病情狀態(tài),開發(fā)適合ICU不同病人的壓力性損傷風險評估工具[26]。

2.2.2 Norton 量表

Norton量表[45]也是壓力性損傷風險評估工具中使用最早的工具,Norton量表的評分項目包括活動能力、移動能力、身體狀況、精神狀況、失禁情況5個因素,其中活動能力、移動能力是前期ICU病人壓力性損傷風險預測模型構(gòu)建中的獨立危險因素。每個項目14分,總分為5～20分,診斷界值是16分。總分越高則說明住院病人壓力性損傷發(fā)生的可能性就越高。但是Norton量表也存在一定的局限性,因為目前的評估項目暫未對壓力、摩擦力、剪切力進行評估,而且參數(shù)缺乏操作性定義,因此該量表存在可靠的信度。相比于Braden量表,Norton量表的使用更低一些,因此Norton量表適用于作為壓力性損傷風險因素的初步篩查工具。

2.2.3 Waterlow量表

Waterlow量表[46]的項目內(nèi)容較為全面,包括病人的一般資料(性別、年齡、身高、體重、體型)、組織營養(yǎng)、特殊用藥等11個條目,總分為45分,得分越高則住院病人發(fā)生壓力性損傷的風險就越大,Waterlow量表共分為3個等級,0～9分為無危險、10～14分為輕度危險、15～19分為高度危險。Waterlow量表與Braden量表和Norton量表相比較,其包含的條目較多,對壓力性損傷的發(fā)生相關危險因素納入更全面一些。有相關研究表明,Waterlow量表雖然具有較高的內(nèi)部一致性,但其特異度相對較低[47-49],因此,在使用Waterlow量表評估時可能會存在假陽性的結(jié)果。

綜上所述,壓力性損傷風險評估工具已在國內(nèi)外有較高的使用率,也有較多針對壓力性損傷評估工具的相關研究,然而在使用過程中,其預測準確性還未能統(tǒng)一驗證,在使用年齡段不同、適用疾病類型不一、所包含的項目均有差異性的情況下,量表評分的側(cè)重點也不盡相同,評估結(jié)果也受影響較大,導致同一量表在不同患病人群中使用效果具有差異性。因此,在以后進行針對性的預測時,應選擇合適的量表,在不斷改進預測模型的同時也改善量表的預測性能,使量表的評估結(jié)果更加準確有效。

3 小結(jié)

壓力性損傷的發(fā)生和預防在眾多危險因素的影響下,需要較早地識別和干預才能有效降低發(fā)生率。臨床常用的量表等較側(cè)重于壓力性損傷的預防及風險評分方面的使用,量表的使用存在一定的主觀性,而且一致性較差,對于壓力性損傷風險因素的預測也存在不同時期和研究人群的差異。危重病人在長期臥床、使用藥物頻繁、疾病危重且并發(fā)癥嚴重及預后較差、組織蛋白含量較低、身體抵抗力下降、意識狀態(tài)較差等多種因素共存的情況下,對于其皮膚的護理,需要更及時地預警,并需要針對不同病人的情況,準確判斷壓力性損傷各分期的顏色、深度及在短時間內(nèi)進行有效危險因素的預測。及早地干預不僅可以降低壓力性損傷的發(fā)生率,提高病人及家屬的滿意度,更能及時對護理人員給出預警,提高護理人員對壓力性損傷的關注度并及時進行評估干預,減少不必要的操作,節(jié)省時間和人力資源。在構(gòu)建危重癥病人壓力性損傷預測模型時,應注意不同病人的差異性,注重病人危險因素的識別,要全面、準確、及時地做出判斷。在預測模型的構(gòu)建中,以變量的處理為中心點,力求構(gòu)建的模型具有高解釋度、可適用性,可以更好地指導臨床預測。