徐英蕾,楊旻星,葉 赟,黃小琳,張海云,韓文娟,唐志芬

蘇州市第一人民醫(yī)院,江蘇 213003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是糖尿病常見的合并癥[1]。近年來,中青年糖尿病和OSAHS的患病率增長迅猛[2],2種疾病并存大大增加了病人心腦腎肺等器官各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4],提高病人對并發(fā)癥危害的認(rèn)知及自我管理能力是關(guān)鍵。有研究顯示,糖尿病和OSAHS均為認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。糖尿病合并OSAHS病人輕度認(rèn)知障礙(MCI)發(fā)病率高,可表現(xiàn)為記憶力和注意力受損[7-9],這給臨床健康教育的實(shí)施帶來了極大的困難,傳統(tǒng)的健康教育均為單方面的知識灌輸,難以形成長久記憶。并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育通過模擬并發(fā)癥臨時(shí)的情景來使病人對并發(fā)癥有更深刻的感性和理性認(rèn)識,有助于提升病人對疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知及自我效能水平,但研究對象大多為單純糖尿病或高血壓病人,且未針對伴有MCI的病人[10-12]。本研究旨在探討并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育在中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI病人中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年12月我院分泌代謝科收治的111例中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI的住院病人為研究對象,其中男83例,女28例,年齡18～60歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合2020版中國2型糖尿病防治指南中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13];2)符合2011年中華醫(yī)學(xué)會頒布的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[14];3)中文版Addenbrooke認(rèn)知評估量表Ⅲ(The Chinese Version of Addenbrooke′s Cogntive Examination-Ⅲ,ACE-Ⅲ)[15]評分低于87.5分且符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]:主訴記憶減退;總體認(rèn)知功能正常、日常生活能力完好;目前尚不能診斷為癡呆者;4)年齡為18～60歲;5)文化程度:小學(xué)及以上;6)單純口服降糖藥治療;7)病人知情同意并能配合并發(fā)癥體驗(yàn)及問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn),1)合并糖尿病急性并發(fā)癥;2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全;3)惡性腫瘤;4)有精神病史、先天性智能障礙、顱腦外傷、帕金森等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及影響認(rèn)知功能的疾病;5)中途退出或失訪;6)干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)參與其他干預(yù)研究或使用胰島素治療。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)健康教育,入院后行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測及認(rèn)知評估,完善并發(fā)癥篩查。住院期間對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人發(fā)放教育手冊,采用多媒體教育結(jié)合口頭教育的形式,教育內(nèi)容為2型糖尿病和OSAHS相關(guān)疾病知識及護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上住院期間實(shí)施糖尿病及OSAHS相關(guān)并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育。每周一、周三、周四的14:30在活動室進(jìn)行并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育,每次參加病人數(shù)不超過5例,每位病人參加其中1次并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育,每次時(shí)間不少于30 min。并發(fā)癥體驗(yàn)工具的使用:由2名專科護(hù)士指導(dǎo)病人正確穿戴并發(fā)癥體驗(yàn)工具進(jìn)行糖尿病及OSAHS并發(fā)癥模擬體驗(yàn),體驗(yàn)順序不分先后。1)糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)包括心血管病、視網(wǎng)膜病變、冠心病等癥狀體驗(yàn)。冠心病癥狀體驗(yàn):穿含沙袋的緊身背心,利用收緊約束帶來模擬背部壓迫感。下肢動脈病變癥狀體驗(yàn):將沙袋捆綁于病人雙腳踝上,每個(gè)腳踝分別捆綁1個(gè)重2 kg的沙袋,直線行走12 m,體驗(yàn)小腿等處肌肉萎縮乏力感。糖尿病腎病體驗(yàn):讓病人觸摸衰竭腎臟與正常腎臟,讓其感受其中差異。糖尿病視網(wǎng)膜病變:通過佩戴專用眼鏡來體驗(yàn)白內(nèi)障、視物模糊的感覺。糖尿病神經(jīng)病變體驗(yàn):病人穿鞋踩在海綿上體驗(yàn)步行無力感。糖尿病血管病變體驗(yàn):病人雙手佩戴有一定厚度的手套加手掌固定裝置,讓其感受手套遮住和未遮住部位的溫度、血流差別。2)OSAHS并發(fā)癥體驗(yàn)。肺部并發(fā)癥體驗(yàn):插有吸管的空杯子,讓病人用嘴通過吸管呼氣吐氣,體驗(yàn)呼吸費(fèi)力感。腦血管并發(fā)癥體驗(yàn):協(xié)助病人坐輪椅,將一側(cè)肢體固定在輪椅上,鼓勵病人用另一側(cè)肢體推動輪椅行走5 m,然后使用單手完成開瓶喝水動作,體驗(yàn)軀體活動障礙帶來的不便。讓病人坐著佩戴特制眼鏡,體驗(yàn)頭暈的感覺。

?？谱o(hù)士均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),教育前充分評估病人并發(fā)癥情況、認(rèn)知評分及活動能力,教育過程中詳細(xì)講解體驗(yàn)的方法及目的,協(xié)助佩戴用具時(shí)確保病人安全。如病人存在其中1種或幾種并發(fā)癥癥狀,則該項(xiàng)體驗(yàn)項(xiàng)目省略,協(xié)助完成其他未合并或未出現(xiàn)癥狀的項(xiàng)目體驗(yàn)。鼓勵病人體驗(yàn)時(shí)及時(shí)說出感受,且描述正確才能結(jié)束試驗(yàn),病人可互相交流體驗(yàn)感受。?？谱o(hù)士及時(shí)解答病人疑問,對合并早期并發(fā)癥但無癥狀者重點(diǎn)講解相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn),如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)及時(shí)疏導(dǎo)。

1.2.3 質(zhì)量控制

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),倫理號:(2019)科第003號。病人一般資料及認(rèn)知功能評估均由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)病人完成,入院24 h內(nèi)及出院后3個(gè)月完成問卷調(diào)查,問卷調(diào)查時(shí)選擇安靜的測試環(huán)境,每次測試時(shí)間15～20 min。出院后由?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪,提前2 d或3 d提醒病人到糖尿病護(hù)理門診復(fù)查。本研究中途有9人失訪,最終對照組納入54例,觀察組納入57例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2型糖尿病自我管理行為問卷(2-Diabetes Self-Care Scale,2-DSCS)

采用王璟璇等[17]修訂的問卷,Cronbach′s α系數(shù)為0.89,結(jié)構(gòu)效度為0.68,具有良好的信度和效度。問卷包括飲食管理(6個(gè)條目)、規(guī)律鍛煉(4個(gè)條目)、遵醫(yī)囑用藥(3個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(4個(gè)條目)、足部護(hù)理(5個(gè)條目)、預(yù)防及處理高低血糖(4個(gè)條目)6個(gè)維度,共26個(gè)條目。采用Likert 5級計(jì)分法,從“完全不能做到”到“完全能做到”分別計(jì)1～5分,所有條目累計(jì)得出總分,量表總分為26～130分,分值越高表明自我管理水平越高。

1.3.2 睡眠呼吸暫停信念量表(the Apnea Beliefs Scale,ABS)

該量表由Smith等編制,梁素娟[18]翻譯,量表共有24個(gè)條目,每個(gè)條目按照1分為很不同意,2分為不同意,3分為中立或不確定,4分為同意,5分為完全同意?？偡?20分,得分越高則病人健康信念水平越高。

1.3.3 血糖相關(guān)指標(biāo)

入院第2天及出院后3個(gè)月門診采血檢測靜脈空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念得分比較

兩組病人干預(yù)前自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念得分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中觀察組預(yù)防及處理高低血糖、飲食管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑用藥得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組規(guī)律鍛煉條目干預(yù)后雖有上升趨勢,但與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為及睡眠呼吸暫停信念比較 單位:分

2.3 兩組干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

兩組病人干預(yù)前靜脈空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組干預(yù)后靜脈空腹血糖和HbA1c較干預(yù)前降低(P<0.05),且干預(yù)后觀察組靜脈空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后靜脈血糖相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育有助于提高病人自我管理能力

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變,中青年2型糖尿病合并OSAHS的患病率顯著增加。一項(xiàng)多中心研究顯示,住院2型糖尿病中OSAHS的患病率高達(dá)60%[4]。糖尿病與OSAHS兩種疾病并存大大增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示糖尿病合并OSAHS病人發(fā)生視網(wǎng)膜病變、腎功能損害、神經(jīng)病變、下肢動脈病變風(fēng)險(xiǎn)較患單一疾病的病人顯著增加,其中心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率增加3～5倍[19-21]。因此,加強(qiáng)病人對兩病共存的認(rèn)識,提高其自我管理能力及健康信念水平是關(guān)鍵。由于糖尿病合并OSAHS伴MCI病人發(fā)生率高,以記憶力、注意力受損為主[8-9],這給臨床教育的實(shí)施帶來了極大的挑戰(zhàn)。目前,關(guān)于糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的研究頗多,但針對該類人群的健康教育研究較少。本研究針對中青年這個(gè)不容忽視的群體,中青年作為家庭和社會的主力,MCI為其帶來很多不容忽視的負(fù)擔(dān)和影響,臨床急需找到一種適合中青年2型糖尿病合并OSAHS病人的有效教育手段。常規(guī)的健康教育為單方面的知識灌輸,但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)僅僅靠教育者說,病人聽、看的教育模式效果不佳,尤其對伴有輕度認(rèn)知障礙的病人來說不夠直觀,難以感同身受,因此難以形成長久記憶,不足以改變其行為,迫切需要一種更易于實(shí)踐、感受深刻的教育方式。并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育以健康信念為理論支持,通過穿戴體驗(yàn)教育模擬并發(fā)癥來臨時(shí)的情景,使病人對并發(fā)癥有更直觀的感受,通過病人互相交流體驗(yàn)感受,同伴間能產(chǎn)生共鳴,既使其充分認(rèn)識并發(fā)癥的危害,又能激發(fā)自我管理的動力,從而改變行為并形成長久記憶,已證實(shí)可提高糖尿病病人自我管理能力[12]。本研究和既往研究不同之處,在于研究對象為中青年,該人群在家庭及工作中承擔(dān)一定的責(zé)任,一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥將給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān),同時(shí)本研究增加了與OSAHS相關(guān)并發(fā)癥的模擬體驗(yàn)教具,體驗(yàn)后結(jié)合并發(fā)癥篩查結(jié)果,由?？谱o(hù)士對合并早期并發(fā)癥但無癥狀者重點(diǎn)講解,正符合病人體驗(yàn)后想要改變的動機(jī),結(jié)果顯示,有助于提高中青年糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的自我管理能力。本研究顯示實(shí)施并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育后,病人預(yù)防及處理高低血糖、飲食管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑用藥5個(gè)維度得分較干預(yù)前有明顯提高,但運(yùn)動鍛煉維度無明顯差異,可能與病人無法進(jìn)行連續(xù)、持久的運(yùn)動以及無法得到專業(yè)的指導(dǎo)與督促有關(guān),提示今后在涉及并發(fā)癥模擬體驗(yàn)時(shí)需增加運(yùn)動有關(guān)的項(xiàng)目,同時(shí)在不同階段進(jìn)行不同的并發(fā)癥體驗(yàn),使病人更直觀地了解到糖尿病和OSAHS的危害,從而提高病人的自我管理能力。

3.2 并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育有助于提高病人睡眠呼吸暫停健康信念水平

我國針對OSAHS的健康教育開展得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如糖尿病健康教育那樣深入[22]。本研究通過相關(guān)量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分病人以為打鼾、白天嗜睡是自然現(xiàn)象,是熟睡的表現(xiàn),也未充分認(rèn)識到OSAHS可與糖尿病相互影響,增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),OSAHS并發(fā)癥及其危害尚未引起足夠的重視。本研究觀察組病人同時(shí)接受糖尿病和OSAHS相關(guān)并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育,在體驗(yàn)過程中能更直觀地認(rèn)識到OSAHS與糖尿病的相關(guān)性。同時(shí)體驗(yàn)后由專科護(hù)士講解治療方法,使病人充分認(rèn)識到通過加強(qiáng)自我管理、針對性干預(yù)可改善甚至逆轉(zhuǎn)OSAHS的嚴(yán)重程度,干預(yù)后部分病人描述體驗(yàn)過程印象深刻,問卷調(diào)查也顯示病人“愿意尋求幫助”“愿意嘗試可幫助睡眠的事情”“認(rèn)識到OSAHS會影響健康”,干預(yù)后觀察組病人睡眠呼吸暫停健康信念水平提升,提示并發(fā)癥體驗(yàn)教育較常規(guī)健康教育效果更明顯。

3.3 并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育有助于改善病人血糖控制

有研究提示,提高病人自我管理行為有助于改善血糖控制[23-24]。影響病人血糖控制結(jié)果的因素較多,如飲食、運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測等[25]。本研究為了盡量減少降糖藥物干擾結(jié)果,納入的研究對象均為單純使用口服降糖藥病人。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人在預(yù)防及處理高低血糖、飲食管理、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑用藥5個(gè)維度的得分高于對照組。而干預(yù)后觀察組病人血糖相關(guān)指標(biāo)均低于對照組,與既往結(jié)果一致[10-11]。因此本研究提示并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育可通過積極正確的認(rèn)知引導(dǎo),通過提高病人自我管理能力,以不斷優(yōu)化其血糖控制結(jié)果,效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育。

4 小結(jié)

綜上所述,并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育可提高中青年2型糖尿病合并OSAHS伴MCI病人的自我管理能力及睡眠呼吸健康信念水平,對優(yōu)化血糖控制結(jié)果有積極的作用,具有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究尚存在一定的局限性:樣本量較少,且干預(yù)時(shí)間僅為3個(gè)月,影響血糖的混雜因素較多,對病人長期的血糖控制效果還有待進(jìn)一步研究。