張本艷,李 曼,曹夢珂,李國榮,許翠萍*,高 靜

1.山東中醫(yī)藥大學護理學院,山東250013;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

抑郁癥是一種常見的慢性精神疾病,主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、悲傷、失眠等[1]。2017年世界衛(wèi)生組織發(fā)布,全球抑郁癥病人數量為3.22億例[2],我國抑郁癥病人數高達9 500萬例[3]。世界范圍內自殺死亡者中抑郁癥病人占比超過50%[4],每年近100萬抑郁癥病人自殺[2]。此外,抑郁癥病人患心血管疾病風險明顯增加,對治療反應更差,發(fā)病率和死亡率更高[5]。抑郁癥病人接受單一藥物治療后常因藥物減少或停止產生反彈現(xiàn)象及戒斷反應[6]。心理療法因療效更持久,可靈活地應用不同形式和不同目標群體,受到大多數病人的青睞[7]。認知行為療法已成為治療抑郁癥的一線療法[8]。理性情緒行為療法(rational emotive behaviour therapy,REBT)相較其他認知行為療法更具認知性[9],病人接受理性情緒行為療法干預后表現(xiàn)出明顯改善[10],該療法在歐美國家中研究較多,在我國起步較晚。本研究對理性情緒行為療法在抑郁癥病人中的應用研究進行綜述,以期對抑郁癥病人的照護提供參考與借鑒。

1 理性情緒行為療法概述

1.1 理性情緒行為療法的起源和定義

理性情緒行為療法是認知行為療法的一種新形式,20世紀50年代,Albert Ellis提出了“理性情緒療法”(rational emotive therapy,RET)這一概念[10],認為情緒是由人的思維、信念引起。20世紀90年代發(fā)展為理性情緒行為療法,重視不合理信念對情緒和行為的影響[11]。理性情緒行為療法可以被概括為應用理性分析與邏輯推導幫助來訪者檢驗信念系統(tǒng),拋棄其中的非理性信念并重建理性信念,通過認知-情緒-行為活動的循環(huán)來減輕或解決心理問題,消除情緒障礙[12]。

1.2 理性情緒行為療法的理論基礎

理性情緒行為療法的理論基礎包括認知、情緒及行為,其核心理念為ABC模型,A(activating)指阻礙實現(xiàn)目標的逆境或刺激事件;B(beliefs)指信念體系,包括健康理性的信念體系、不健康非理性的信念體系;C(consequences)指情緒和行為產生的后果;D(disputing intervention)是指自發(fā)糾正不合理信念;E(effective new philosophy)是建立合理有效的新信念[13]。理性信念(rational beliefs,RB)創(chuàng)造適當的情緒和行為后果,非理性信念(irrational beliefs,IB)創(chuàng)造不適當的功能失調后果[14]。非理性信念是情緒困擾的核心[15],病人受自身對事件看法的影響,制造出悲哀、遺憾、迷惑等健康負性情緒,或抑郁、暴怒、焦慮等不健康負性情緒。以理性治療非理性,幫助病人轉變思維方式,以合理信念代替不合理信念,通過改變認知為主的治療方式,最大限度地減少不合理信念給情緒帶來的不良影響,旨在幫助病人減少或者解決心理問題[16]。

2 理性情緒行為療法的方法及實施

2.1 理性情緒行為療法的方法

理性情緒行為療法依據病人實際情況使用多模式的整合式治療法,并使用不同的認知、情緒與行為技術。認知方法:1)與非理性信念辯論;2)完成認知家庭作業(yè);3)改變自我告知內容/改變個體的內在語言;4)使用幽默。情緒技術:1)自我接納;2)理性情緒想象練習;3)角色扮演;4)克服羞愧;5)強制和力量的使用。行為技術:1)操作制約;2)自我管理原則;3)系統(tǒng)脫感法;4)放松技術與模仿[17]。

Selid等[18]開展以整合技術方式對抑郁癥病人干預效果的研究,研究者將61例抑郁癥病人隨機分為3組,理性情緒行為療法組21例,安慰劑組20例,對照組20例。對其進行為期6個月的干預,并在6個月內進行隨訪,干預內容為:識別負面情緒或行為、設定協(xié)作目標、評估負面情緒或行為、應用ABC模式、挑戰(zhàn)非理性信念、分配作業(yè)。結果顯示,病人抑郁癥癥狀減輕、思維功能障礙明顯減少、認知功能有所改善。Pǎsǎrelu等[19]探索理性情緒行為療法與視頻相結合對抑郁癥病人的干預效果,首先,研究者開發(fā)出基于理性情緒行為療法理論但縮短程序的方案。該計劃將以小組形式進行50 min的基于視頻的理性情緒行為療法,每周2次,為期3周,研究者根據視頻動畫片展示,之后使用PPT演示文稿指導病人討論。內容主要包括與非理性信念辯論、構建恐懼層次結構及系統(tǒng)脫敏法、呼吸和放松運動。結果顯示,理性情緒行為療法與視頻結合對抑郁癥的預防有重要意義,可以克服獲得心理服務障礙,病人依從性得到提高。Oltean等[20]認為理性情緒行為療法可以讓病人體驗更高水平的主觀幸福感和樂觀情緒,產生愉悅感,同時也可以提高自我接納信念。

2.2 理性情緒行為療法的實施

干預實施過程:1)指出病人的思維方式、信念不合理,梳理不合理的信念與情緒困擾之間的關系?？芍苯踊蜷g接地向病人介紹ABC理論的基本原理。2)向病人指出,情緒困擾不是由過往生活經歷導致,而是受一直持續(xù)的不合理信念影響,病人自身應當負責任。3)通過以與不合理信念辯論的方法幫助病人認清其信念的不合理性,進一步放棄不合理信念,幫助來訪者改變認知層次。4)幫助病人從改變常見不合理信念的開始,學會合理的思維方式[21]。

3 理性情緒行為療法在抑郁癥病人中的應用效果

3.1 減少不良反應,減輕抑郁癥狀

目前,治療抑郁癥首選方法是藥物治療,但其易產生依賴性和肝毒性,此外,還會造成睡眠紊亂,長期服用有病情惡化的風險[22-25]。David等[26]對170例抑郁癥病人進行隨機對照試驗,結果顯示,14周干預后應用理性情緒行為療法能力量表(Rational-Emotive Behavior Therapy Competency Scale,RCS)對理性情緒行為療法組進行測量,接受理性情緒行為療法干預的輕、中、重度抑郁癥病人治療效果優(yōu)于接受藥物治療病人,抑郁癥狀明顯改善,在此后6個月隨訪中發(fā)現(xiàn)相較藥物治療,理性情緒行為療法延續(xù)性更強,不良事件發(fā)生率更低。在一項針對重度抑郁癥病人開展的理性情緒行為療法干預研究中,研究者發(fā)現(xiàn)理性情緒行為療法對重度抑郁癥同樣有效,其療效與非理性信念的改變有關,這些變化隨思維和信念變化[27]。Zhaleh等[28]對30例患有抑郁癥的女學生進行隨機分組,試驗組每周參加10次理性情緒行為療法訓練,每次持續(xù)50 min,培訓課程結束后再次使用兒童抑郁量表(Child Depression Inventory,CDI) 對兩組受試者進行評分。干預前CDI平均分為25.7分,干預后為19.7分,結果表明試驗組成員的抑郁得分在干預后下降。理性情緒行為療法治療的原則和技巧主要體現(xiàn)在認知錯誤的識別、必須和規(guī)則等方面,識別核心信念、挑戰(zhàn)非理性信念、必須和核心信念,區(qū)分個體與行為和接受,在女性青少年抑郁癥病人中效果明顯。Onuigbo等[29]對65例失明合并抑郁癥病人進行隨機對照試驗,給予試驗組12周理性情緒行為療法干預,干預2個月,每周舉行2次60 min的會議。研究結果表明,與對照組相比,試驗組病人在治療后和后續(xù)評估中的抑郁癥評分降低,抑郁癥思維、信仰和感覺可以通過應用理性情緒行為療法干預克服。Ezeudu等[30]的研究同樣證明,理性情緒行為療法干預能有效降低抑郁癥病人評分及癥狀。

3.2 提高自尊水平,增加生活希望

自尊是基于過去或當前的特質對自我進行的一個整體評價,根據社會認可的規(guī)則,抑郁癥病人因自我評價消極,人際關系較差等原因,多存在低水平自尊、喪失生活希望等情況。針對自我評估問題,理性情緒行為療法強調無論思想或行為好壞,在自我內部對話過程中應完成無條件的自我接受并認可自身價值[18]。一項針對自尊水平變化與抑郁癥發(fā)展關系的研究結果顯示,病人治療前貝克抑郁測量表Ⅱ(The Beck Depression Inventory Ⅱ,BDI-Ⅱ)平均分為27.6分,治療后為13.1分;羅森伯格自尊量表(The Rosenberg Self-Esteem Scale,RSE)評分治療前平均分為1.32分,治療后為1.84分,說明抑郁癥發(fā)作與自尊水平降低有密切關系,同時治療期間自尊的變化還是預測抑郁癥長期預后的指標[31]。自尊對抑郁癥的影響明顯強于抑郁癥對自尊的影響,提高自尊心的干預措施可有助于緩解抑郁癥狀,降低抑郁復發(fā)風險[32]。Selid等[18]發(fā)現(xiàn),學習在消極事件中運用ABC模式,并對自己的思維和行為使用替代反應,可以減少思維功能紊亂,減輕抑郁癥狀,并增加希望和自尊。研究者通過將受試者隨機分組進行理性情緒行為療法干預,每個療程持續(xù)45 min,2次療程間隔約2個月,并進行了6個月的隨訪,使用RSE量表對受試者進行自尊水平評估,使用赫茲希望指數量表(Herth Hope Index,HHI)對受試者進行希望評分,結果顯示病人理性情緒行為療法可減輕受試者的抑郁癥狀,提升了自我認同感,提高自尊水平,增加生活希望。

3.3 減少自殺等異常行為,提高社會參與度

自殺是全球第二大死因,抑郁癥是自殺者最常見的精神疾病,40%以上的自殺念頭和行為歸因于抑郁癥[33-35]。隨著病情進展,抑郁癥病人的心理疼痛敏感性及身體疼痛耐受性增加,選擇用身體疼痛替代難以忍受的心理疼痛,進而產生自殺意念,甚至實施自殘、自殺等行為[36]。Ukamaka等[37]探討理性情緒行為療法對抑郁病人及自殺意念管理的影響,將20例有自殺意念的參與者進行分組,研究人員與病人每周會面2次,每次約45 min,為期12周,每次會面均包含評估和自我報告。第1周介紹理性情緒行為療法的基礎理論;第2周～第4周要求確定各種自殺念頭和抑郁傾向滋生;第5周～第6周,告知參與者消極想法影響行為;第7周～第11周,反駁不理性信念,改變推理能力,批判性反思問題;第12周,結束并總結干預。干預前后分別應用貝克自殺意念量表(Beck Scale Suicide Ideation,BSS)和流行病學研究中心用抑郁量表(Center for Epidemiological Survey Depression Scale,CES-D)進行評分,結果顯示參與者在干預后,抑郁及自殺意念評分明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義,且呈積極變化。社會參與度與抑郁癥狀相關,無社會參與者較社會參與者更易出現(xiàn)抑郁癥狀。Abiogu等[38]研究結果顯示,理性情緒行為療法可提升病人自我概念,改變消極態(tài)度及不良行為,提高社會接受和參與度,強化社會化程度。

4 小結

理性情緒行為療法在國外開展研究較早,被證明對抑郁癥病人有廣泛益處的方法,在結合我國具體情況下開展理性情緒行為療法研究與實踐,不僅能提高護理工作者對理性情緒行為療法的認知,還為病人帶來切實有效的臨床結局,適用于抑郁癥病人的管理。醫(yī)務人員在實施理性情緒行為療法時要注意嚴格遵循實施步驟,保障病人安全。此外,目前國內針對抑郁癥病人的理性情緒行為療法干預性研究仍很少,未來有待開展決策支持干預性研究。