謝思遠(yuǎn) 趙文

摘要： ??總結(jié)陳紹宏教授治療支氣管擴(kuò)張伴咯血的經(jīng)驗(yàn)。支氣管擴(kuò)張伴咯血屬中醫(yī)學(xué)“血證-咯血”范疇，陳紹宏教授通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”理論的深入研究，結(jié)合臨證治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張引起的咯血乃金郁之為病，將其歸納為火盛絡(luò)傷、燥盛絡(luò)傷兩證，并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理論指導(dǎo)臨床治療，取得了一定療效。

關(guān)鍵詞： ?金郁泄之；燥者濡之；咯血；陳紹宏；國醫(yī)大師

中圖分類號 ：R562.2+2 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0001-04

支氣管擴(kuò)張是由于各種原因引起支氣管病理性、 永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)化膿性感染的氣道慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為長期慢性的咳嗽、咳痰，反復(fù)細(xì)菌感染、疲倦和進(jìn)行性氣道受損 ?［1］。持續(xù)的氣道受損可導(dǎo)致肺通氣功能、換氣功能障礙，加重患者的臨床癥狀，最終導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡?？┭侵夤軘U(kuò)張中的常見癥狀，大咯血可危及生命，西醫(yī)內(nèi)科治療藥物目前主要是腦垂體后葉素，廣泛應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張癥咯血的治療，但該藥較強(qiáng)的縮血管作用常引起多種不良反應(yīng)，在臨床上使用受限 ?［2］。

陳紹宏，男，1942年4月生，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，全國第四屆國醫(yī)大師，第四、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期致力于中醫(yī)藥治療急危重癥和疑難雜病的研究，對中風(fēng)、喘證、厥脫、血證、痛證、胸痹等疾病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床研制出具有“益氣活血”功效的中藥制劑“中風(fēng)醒腦液”，可大幅度降低急性腦卒中患者的病死率和致殘率。陳紹宏教授經(jīng)過大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張伴咯血乃“金郁”之為病，致病邪氣為火、為燥，執(zhí)簡馭繁歸納咯血為火盛絡(luò)傷、燥盛絡(luò)傷兩證，以《內(nèi)經(jīng)》“金郁泄之，燥者濡之”的理論指導(dǎo)中醫(yī)急診臨床，總結(jié)如下。

1 “金郁泄之，燥者濡之”理論溯源

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》本義 “金郁”乃五郁之一，最早出自《素問》，《素問·六元正紀(jì)大論》 ?［3］有云：“金郁之發(fā)，天潔地明，風(fēng)清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數(shù)起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲。故民病咳逆。心脅滿引少腹，善暴痛，不可反側(cè)，嗌干面塵色惡。山澤焦枯，土凝霜鹵，怫乃發(fā)也，其氣五。夜零白露，林莽聲凄，怫之兆也?！贝私鹬魵?，欲發(fā)之先兆也?！坝糁跽?，治之雜何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”。王冰 ?［4］注：“泄，謂滲泄之，解表利小便也?！贝私鹬魵庹{(diào)治之法。

“燥者濡之”出自《素問·至真要大論》 ?［3］，《素問》有云：“燥者濡之，急者緩之”，即燥熱之證用滋潤的藥物治療，拘急或強(qiáng)直之證用甘緩的藥物治療，《傷寒論》 ?［5］中治療津虧腸燥的麻子仁丸、治療腹痛拘急的小建中湯即為二法的代表方劑，正所謂適事為故，逆其性而治之。

1.2 后世諸家論述 對于“泄”字之法，后代醫(yī)家有不同闡述?！额惤?jīng)》 ?［6］云：“泄，疏利也。凡金郁之病，為斂為閉，為燥為塞之屬也。其臟應(yīng)肺與大腸，其主在皮毛生息，其傷在氣分。故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上再下皆可謂之泄也?！睆埦霸勒J(rèn)為泄即解表、破氣、通便之法；《醫(yī)貫》 ?［7］云“金郁泄之，如肺氣膹滿，胸憑仰息，非解利肺氣之劑，不足以疏通之。只解表二字，足以盡泄金郁之義?！笨梢娳w獻(xiàn)可在金郁之證中更重視解表；《素問直解》 ?［8］云：“金位之下，火氣承之……金發(fā)而兼火之清明……金郁則泄之，泄，疏泄也?！备呤朗谜J(rèn)為金郁常兼火，故以疏泄立法；黃元御在《素問懸解》 ?［9］道：“皆以調(diào)氣為主，氣調(diào)則郁自開。”他認(rèn)為泄字一法，重在調(diào)氣。張?jiān)??［10］、張從正 ?［11］、王好古 ?［12］等醫(yī)家均認(rèn)為“解表利小便”二法足以泄金之郁氣。

2 中醫(yī)對支氣管擴(kuò)張伴咯血的認(rèn)識

支氣管擴(kuò)張 ?［13］是由于感染、遺傳、免疫等多種因素引起支氣管反復(fù)發(fā)生化膿性炎癥，導(dǎo)致支氣管管壁結(jié)構(gòu)被破壞，從而引起管腔異常擴(kuò)張的一種疾病，反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血是支氣管擴(kuò)張常見的癥狀，當(dāng)合并咯血時(shí)，屬中醫(yī)“血證—咯血”范疇。

咯血在《內(nèi)經(jīng)》中多有記載，《素問》 ?［3］云：“有病胸脅支滿者……先唾血，四肢清，目眩，時(shí)時(shí)前后血”提出咯血一癥，“陽明司天，清復(fù)內(nèi)余則咳衄嗌塞，心膈中熱，咳不止而白血出者死?！敝赋隹┭l(fā)生時(shí)的危急狀態(tài)，且致病邪氣為火熱之邪。“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”提出病位在肺，“肺脈搏堅(jiān)而長，當(dāng)病唾血?！薄鹅`樞》云：“肺脈急甚，為癲疾。微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血引腰背胸”論述了咯血的脈象特點(diǎn)。《內(nèi)經(jīng)》中的論述為后世醫(yī)家認(rèn)識咯血提供了理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家基于此并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)不斷發(fā)展和完善咯血一病的病因病機(jī)和遣方用藥思路。張景岳 ?［14］認(rèn)為咯血“其病標(biāo)故在肺，而病本在腎”，認(rèn)為咯血的本質(zhì)為“水虧”，其病機(jī)為“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血”，治以壯水補(bǔ)陰，一陰煎、四陰煎、麥門冬湯等皆必用藥。張從正 ?［11］認(rèn)為咯血主要致病邪氣為火邪，可服“三黃丸、黃連解毒湯、涼膈散加桔梗、當(dāng)歸，大煎劑料，時(shí)時(shí)呷之?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》 ?［15］對咳血論述最詳，由外感風(fēng)寒束表，太陽陽氣被郁而迫血出絡(luò)所致咯血者，可予小柴胡湯加減；因陳寒入肺牽動諸經(jīng)之火所致咯血者，可予千金麥冬湯加減；因溫暑濕熱之邪攻發(fā)而至咯血者，可予人參瀉肺湯加減；胃火傷肺者予犀角地黃湯加減；肝火逆上，侮肺而咳者予柴胡梅連散加減；血瘀致咳者予通竅活血湯加減等等。

3 陳紹宏教授基于“金郁泄之、燥者濡之”論治支氣管擴(kuò)張伴咯血

支氣管擴(kuò)張的病理特征 ?［16］是永久的支氣管擴(kuò)張和嚴(yán)重的支氣管炎癥，在中醫(yī)學(xué)屬于肺系疾病范疇，病位在肺。《素問·六微旨大論》 ?［3］有云：“金位之下，火氣承之”，故金郁則火盛，火盛則肺陽絡(luò)傷，《靈樞·百病始生》 ?［17］：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”，故肺絡(luò)傷而咯血，此外火盛津傷化燥，亦加重肺絡(luò)受損，因此陳紹宏教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張引起的咯血乃金郁之為病，并根據(jù)火、燥二邪輕重差異將其歸為火盛絡(luò)傷、燥盛絡(luò)傷兩型。

3.1 火盛絡(luò)傷 肺者，金臟也，肝者，木臟也。肝旺而火盛，木火刑金，血溢肺絡(luò)而咯血。臨床多見發(fā)病急驟，情志易怒，咯血量多，兼見咳嗽氣逆，痰黃質(zhì)稠，胸脅脹滿，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力等癥，此乃咯血“火盛絡(luò)傷”證，方選清代汪昂《醫(yī)方集解》 ?［18］龍膽瀉肝湯 ?［19］合咳血方，可隨證加減治之。龍膽瀉肝湯原方用于治療肝膽經(jīng)實(shí)火濕熱所致脅痛耳聾、膽溢口苦、筋痿陰汗、陰腫陰痛、白濁溲血，方中龍膽草入肝經(jīng)，《本經(jīng)》 ?［20］謂其“主骨間寒熱，驚癇邪氣”，其苦寒之力盛，上清肝膽實(shí)火，下瀉肝膽濕熱，黃芩、梔子入肺經(jīng)，瀉火解毒、燥濕清熱，車前子、木通、澤瀉導(dǎo)熱從水道而出，生地養(yǎng)陰、當(dāng)歸補(bǔ)血，合肝臟體陰而用陽之性，柴胡疏泄肝膽，青黛清肝泄肺、涼血止血，瓜蔞泄中兼潤、止咳平喘，海浮石乃金石之品，重鎮(zhèn)降泄，訶子斂肺止咳、降火下氣，諸藥合用則肝火得清、肺氣得降、金郁得泄，諸證息除。正如《醫(yī)宗金鑒》 ?［21］所云“凡金郁之病，燥為火困也，宜以辛宣之、疏之、潤之，以苦泄之、降之、清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也?！饼埬憺a肝湯以龍膽草、黃芩、梔子之苦以泄之、降之、清之，以木通、澤瀉、車前子甘淡以滲之、泄之，柴胡之辛以宣之、疏之，當(dāng)歸、生地之甘以補(bǔ)之、潤之，諸藥合用，金郁得泄，肺氣得宣暢，咯血可平。

若見咯血量多，可加小薊、地榆、槐花、茜草涼血安絡(luò)止血等；若見喘咳痰多，可加麻黃、杏仁、半夏、膽南星等降逆化痰平喘；若見大便不通，可加大黃、厚樸、枳實(shí)通腑瀉濁，此釜底抽薪之法；若見四肢不溫、語輕聲低，脈微細(xì)弱，此氣隨血脫、亡陽之候，不可更行苦寒，須益氣回陽固脫，方選四逆加人參湯，且人參用量宜大，頻頻服用。

3.2 燥盛絡(luò)傷 《素問懸解》 ?［9］云：“木盛土敗，不能生金，則金郁發(fā)作。”津傷一證伴隨在金郁為病的整個(gè)過程，一者肝旺火盛必然傷津，二者肝木乘土，中焦衰敗，津液化生乏源。陰虛者陽必湊之，津傷則燥熱生，肺臟嬌嫩，燥熱傷絡(luò)，絡(luò)傷則見咯血。臨床多見發(fā)病緩，病程長，遷延不愈，形瘦，皮膚不澤，咯血量少，咳逆聲低，舌淡少苔，脈細(xì)數(shù)而力弱等癥，此咯血“燥盛絡(luò)傷”證?！霸镎咤χ?，方用清代汪昂《醫(yī)方集解》 ?［18］百合固金湯，可隨證加減治之。百合固金湯原方即用以治肺傷咽痛、喘嗽痰血，方中以百合滋陰清熱，入肺經(jīng)以潤肺止咳，入心經(jīng)以清熱安神，二地助腎滋水以退熱，玄參助二地以生水，浙貝散肺郁且能除痰，歸、芍養(yǎng)肝血并可平肝，甘草、桔梗清利咽喉、載藥上浮，諸藥合用金水相生，水生火降，氣血暢通，此方以甘寒培元清本為主，未行苦寒避免傷生發(fā)之氣，肺金清潤則火自降、氣自調(diào)、咳自止、血自休。

若見腦轉(zhuǎn)耳鳴、失眠多夢，可加制何首烏、龍眼肉、人參等；若見大便不通，可加麻子仁、當(dāng)歸、桃仁等；若見食谷無味，脘悶便溏，可加白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、厚樸等。燥盛絡(luò)傷證常見于體型偏瘦的病人，素體津虧血少，燥從內(nèi)生，燥熱傷及肺絡(luò)而致咯血，咯血后津血外溢，燥熱更甚，因此咯血反復(fù)難愈，長者可達(dá)數(shù)十年，需長期服藥，補(bǔ)其不足，方可治愈，《素問》 ?［3］所謂：“求其屬也”，正和其意。

4 典型病案

王某，女，40歲，初中英語教師，2019年3月5日初診。因“反復(fù)咳嗽、咳痰1年，咯血2天”就診，既往因反復(fù)咳嗽咳痰半年前于本院診斷為支氣管擴(kuò)張，患者因工作及家庭原因，平素情緒較急躁，喜食火鍋，咳嗽咳痰經(jīng)久不愈，此次因在學(xué)校與學(xué)生發(fā)生矛盾，回家后出現(xiàn)咯血，色鮮紅，無血塊，伴咳嗽咳痰，痰量多，質(zhì)黏稠，黃白相間，胸悶脹滿不舒，呼吸急促，夜間難以入睡，口干喜飲，大便2日未解，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：雙肺呼吸音粗，右肺中葉可聞及散在濕啰音。胸部CT示：右肺上葉及中葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張伴咯血，中醫(yī)診斷血證-咯血，辨證為火盛絡(luò)傷證，治以瀉火安絡(luò)止血為主，方選龍膽瀉肝湯合咳血方加減：龍膽草20 g，梔子30 g，黃芩 20 g，柴胡15 g，車前子20 g，澤瀉30 g，木通15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，青黛10 g，全瓜蔞30 g，訶子 15 g，海浮石粉30 g，大黃15 g。7劑，每日1劑，水煎服，每天3次。2019年3月 12 日二診：患者咯血已止，咳嗽較前緩解，痰多，色黃，訴夜間仍難以入睡，胸脅脹滿，大便可，舌紅苔黃膩，脈滑。查體：雙肺呼吸稍粗，未聞及明顯干濕啰音。予前方加減：龍膽草 20 g，梔子 20 g，黃芩20 g，柴胡15 g，車前子20 g，澤瀉30 g，木通15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，青黛10 g，全瓜蔞 30 g，海浮石粉30 g，黃連6 g，半夏20 g。 7劑，每日1劑，水煎服，每天3次。2019年3月19日復(fù)診，咳嗽咳痰基本消失，無胸脅脹滿，夜間可安靜入睡，舌紅苔微黃膩，脈滑。給予前方7劑鞏固治療，囑患者平素飲食清淡，注意情緒調(diào)節(jié)。隨訪至2019年9月 19日，咳嗽咳痰、咯血等癥未再復(fù)發(fā)。

按：患者反復(fù)咳嗽咳痰，此次突發(fā)咯血，結(jié)合查體及CT檢查，支氣管擴(kuò)張伴咯血診斷明確，患者喜食辛辣，素體陽熱偏盛，因工作原因與學(xué)生易發(fā)生矛盾，情緒易怒，兩陽相加，火熱之邪更盛，火盛絡(luò)傷，故見咯血，金郁絡(luò)傷，故以龍膽瀉肝湯瀉其熱，咳血方安其絡(luò)，加大黃通其腑氣，且有釜底抽薪之意。二診患者咯血已止，大便已通，仍咳嗽痰多，胸脅脹滿，予前方去訶子、大黃加半夏、黃連，合瓜蔞為小陷胸湯，加用此方一可清熱化痰止咳，二可寬胸散結(jié)，解其郁氣，除其胸滿，三可清其心火，定其心神，助其睡眠。三診患者諸癥解消，然其陽熱偏盛體質(zhì)未改，易怒情志未調(diào)，此爐煙易熄，灰中有火，金郁之證隨其飲食情志可再次復(fù)發(fā)，故令其再服藥7天，囑其飲食清淡，保持心情舒暢，故隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。此外，若患者反復(fù)咯血不止，需關(guān)注生命體征，必要時(shí)予患者中西醫(yī)結(jié)合治療，提供高級生命支持，避免危及生命。

5 小結(jié)

支氣管擴(kuò)張伴咯血屬中醫(yī)學(xué)“血證-咯血”范疇，陳紹宏教授通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”理論的深入研究，結(jié)合臨證治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張引起的咯血乃金郁之為病，將其歸納為火盛絡(luò)傷、燥盛絡(luò)傷兩證，并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理論指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2022-12-01）