李安妮 葉建州 張佩蓮 張成丹 伍迪 楊瑾

摘要： 目的 ?基于聚類分析方法研究玫瑰痤瘡的中醫(yī)證型，為臨床中醫(yī)藥治療玫瑰痤瘡提供新的思路和客觀依據(jù)。 方法 ?收集整理 2020年4月至 2021年12月葉建州教授及其學(xué)術(shù)繼承人治療玫瑰痤瘡的患者證候信息資料，用 Excel10建立中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫，選取頻次≥30的高頻證候；借助SPSS 26.0軟件對(duì)高頻證候進(jìn)行聚類分析。 結(jié)果 ?聚類分析得出肝郁血瘀證、肺胃熱盛證、脾胃濕熱證三個(gè)主要證型，證型分布清晰，符合臨床實(shí)際。 結(jié)論 ?聚類分析得出的肝郁血瘀型彌補(bǔ)了現(xiàn)有分型的局限性，提示了情志因素在發(fā)病中的重要作用，避免了以皮損辨證的局限性。葉建州教授強(qiáng)調(diào)從肝論治并同時(shí)調(diào)治肺脾，可同時(shí)改善皮損和精神癥狀，為玫瑰痤瘡的個(gè)體化施治提供了新的思路。

關(guān)鍵詞： ?玫瑰痤瘡，證候信息，聚類分析，證型分布

中圖分類號(hào) ：R758.73+3 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：B ???文章編號(hào) ：1007-2349（2023）08-0052-05

玫瑰痤瘡 ?［1］是一種發(fā)生于顏面部的慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為面中部潮紅、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰及鼻部增生?，F(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)將玫瑰痤瘡分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（ETR）、丘疹膿皰型（PPR）、鼻贅型（PR）和眼型（OR）四個(gè)亞型 ?［2］。西醫(yī)對(duì)玫瑰痤瘡的病因和和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前傾向于認(rèn)為其發(fā)病與遺傳背景下，固有免疫（LL-37、TLR2和KLK5）、適應(yīng)性免疫（Th1、Th17）及神經(jīng)血管功能紊亂相關(guān)，微生物、紫外線、皮膚屏障受損等可誘發(fā)并加重本病，因此缺乏特異性的治療方法 ?［2-3］。

玫瑰痤瘡屬于中醫(yī)“酒齄鼻”范疇，其病名首見于《魏書·王慧龍傳》，古稱“鼻赤”。古代醫(yī)家對(duì)“酒齄鼻”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺熱篇》：“脾熱病者，鼻先赤”，《諸病源候論·酒齄鼻侯》曰：“此為飲酒，熱勢(shì)沖面，而遇風(fēng)冷之氣相搏所生，故令鼻面生齄，赤皰匝匝然也”，《外科大成》曰：“酒齄鼻者，先由肺經(jīng)血熱內(nèi)蒸，次遇風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)而成”。姜德友 ?［4］等整理古代醫(yī)家關(guān)于玫瑰痤瘡的論述后總結(jié)出本病多從肺、脾胃論治，病因主要為血熱、濕熱和氣滯血瘀。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)還提出了從郁熱相火 ?［5］、血分瘀熱 ?［6］、伏邪 ?［7］、虛陽 ?［8］上浮等方面論治本病。

中醫(yī)辨證論治對(duì)于玫瑰痤瘡有明確的療效，不良反應(yīng)少，但目前的辨證分型有一定的局限性，且各醫(yī)家對(duì)該病的辨證受到自身經(jīng)驗(yàn)和地域特點(diǎn)等影響，不能很好地指導(dǎo)臨床治療。葉建州教授為第六批、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長運(yùn)用中西醫(yī)理論、病證結(jié)合治療皮膚疾病，在玫瑰痤瘡的診療過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的診療思路及用藥特點(diǎn)，臨床療效令人滿意。本研究以聚類分析的方式，通過總結(jié)葉教授及學(xué)術(shù)繼承人治療玫瑰痤瘡的證型分布特點(diǎn)和規(guī)律，為臨床治療本病提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 中醫(yī)證候資料來源 所有病例均來自2020年4月-2021年12月葉建州教授及學(xué)術(shù)繼承人在云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診診治的玫瑰痤瘡患者，共 200例。其中男33例（16.5%），女167例（83.5%），男女比1∶ 5.06，患者年齡16～63歲，平均（45.5±2.3）歲；病程6月-7年，平均（2.6±1.2）年。200例患者中紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型123例（61.5%），丘疹膿皰型67例（33.5%），肥大增生型25例（12.5%），眼型 4例（2.0%）。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中國玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)（2016）》 ?［9］

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)（2016）》中的玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）至少一名主治以上的皮膚科醫(yī)生診斷為玫瑰痤瘡。（3）患者知情并同意。（4）能充分理解問卷內(nèi)容，配合完成問卷調(diào)查者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例。（2）合并其他面部皮膚疾病者：如痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎、接觸性皮炎等。（3）不能理解問卷內(nèi)容并配合調(diào)查者。

1.2 資料來源 收集整理 2020年4月至 2021年12月葉教授及學(xué)術(shù)繼承人在云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診診治的玫瑰痤瘡患者的證候信息資料。

1.3 研究方法

1.3.1 中醫(yī)證候數(shù)據(jù)采集方法 參考《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)診斷學(xué)（十三五版）》及相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過專家討論，制定出《玫瑰痤瘡患者中醫(yī)證候信息采集表》。采用雙人雙錄法將采集的所有患者的中醫(yī)四診信息錄入EXCEL軟件，以保證數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性，剔除頻率為0的證候，合并含義相近的證候，再去除頻率小于10%的證候，最終得出50個(gè)證候。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析 用ExceL10建立中醫(yī)證候，對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得出高頻證候（≥30次）出現(xiàn)頻率；運(yùn)用IBM SPSS26.0軟件對(duì)高頻證候進(jìn)行聚類分析，歸納總結(jié)出玫瑰痤瘡的常見中醫(yī)證型。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分析

2.1.1 中醫(yī)證候的分布頻率 共采集200例患者證候信息，得出高頻證候50項(xiàng)，累計(jì)頻次2974次，平均出現(xiàn)頻次為57、46，大于平均出現(xiàn)頻次的有23種。見表1。

2.1.2 中醫(yī)證候聚類分析 運(yùn)用SPSS26.0對(duì)高頻證候（頻次在51含51次）進(jìn)行聚類分析，選擇最小聚類為2，最大聚類為15，聚類方法為組間連接，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間選擇Pearson相關(guān)性，得出高頻證候譜系圖，見圖2。

在圖2高頻證候譜系圖中發(fā)現(xiàn)橫坐標(biāo)“18.5”處作一處垂線對(duì)高頻證候進(jìn)行聚類可以較全面地得出玫瑰痤瘡6類核心證候組，見表3。參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)診斷學(xué)（十三五版）》，將C1、C4、C5，及C2、C6分別合并，最終得出肺胃熱盛證、肝郁血瘀證、脾胃濕熱證三個(gè)主要證型，見表4。

3 討論

玫瑰痤瘡影響美觀，復(fù)發(fā)率高，不易根治，且發(fā)病率逐年升高 ?［10］，目前該病的診治是臨床醫(yī)生所面臨的重要挑戰(zhàn)之一。 現(xiàn)代中醫(yī)主要將玫瑰痤瘡分為肺胃熱盛、熱毒蘊(yùn)膚、氣滯血瘀三個(gè)主要證型，分別對(duì)應(yīng)紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期、丘疹膿皰期及鼻贅期三期論治 ?［11］，但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)很多患者的證候與以往的證型并不完全吻合，現(xiàn)有的證候分型有一定局限，不能很好的滿足臨床需要，故探求更為客觀標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)證型分類和總結(jié)用藥規(guī)律，顯得尤為重要。

本研究通過證候的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可以看出，皮疹鮮紅、皮膚烘熱、舌紅、心煩易怒等證候出現(xiàn)頻率都超過了50%，說明玫瑰痤瘡臨床表現(xiàn)多為熱象。運(yùn)用聚類分析得出玫瑰痤瘡的主要病理因素為熱、瘀、濕，病位主要涉及肝、肺、脾，聚類分析最終得出肺胃熱盛、肝郁血瘀和脾胃濕熱三個(gè)主要證型。

本研究與傳統(tǒng)辨證分型比較，更強(qiáng)調(diào)了肝氣不疏和血瘀兩者與玫瑰痤瘡發(fā)病的相關(guān)性。本研究的病例收集以平均年齡45歲的中年女性為最多，女子以肝為先天，肝主疏泄和主藏血，現(xiàn)代人壓力大，多思慮，且本病影響美觀，易致肝疏泄失常，肝郁化熱，火熱上炎，則表現(xiàn)為面部紅斑、皮膚烘熱；血熱妄行則毛細(xì)血管擴(kuò)張；氣為血之帥，肝郁氣滯，血行瘀阻，血不利則為水，水凝成痰，痰瘀互結(jié)則出現(xiàn)丘疹、鼻贅、痛經(jīng)、脈弦；肝主謀慮，膽主決斷，肝氣郁結(jié)，決斷不利則見糾結(jié)、焦慮；肝氣郁結(jié)，致津液運(yùn)行失常，痰濁內(nèi)生，痰濁上蒙心竅，則抑郁不舒；肝郁化火擾心，則心煩易怒，不寐。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)了情志因素與玫瑰痤瘡的相關(guān)性，有研究 ?［12］發(fā)現(xiàn)壓力可促進(jìn)白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和神經(jīng)肽等的釋放，從而促進(jìn)玫瑰痤瘡的發(fā)病。盡管研究 ?［13-14］表明抑郁及焦慮等情況在玫瑰痤瘡患者中很常見，甚至有學(xué)者提出玫瑰痤瘡和抑郁存在共同的炎癥通路 ?［15-16］，但臨床醫(yī)生往往更關(guān)注皮損本身、診斷和治療，而忽視患者的自我感受，從而導(dǎo)致患者的心理狀況被低估。由此可見，在治療玫瑰痤瘡時(shí)應(yīng)考慮精神情志因素的影響，將心理干預(yù)作為一個(gè)重要的治療手段，我國最新指南 ?［1］也建議面部潮紅、灼熱瘙癢等自覺癥狀明顯者可選用抗焦慮藥物。但抗焦慮、抑郁藥物存在體重增加、跌倒、骨折、腦外傷等不良反應(yīng) ?［17-18］，造成了臨床使用的局限。

本研究得出的肝郁血瘀型彌補(bǔ)了現(xiàn)有分型的局限性，提示了情志因素在發(fā)病中的重要作用，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，避免了以皮損辨證的局限性。葉建州教授強(qiáng)調(diào)從肝論治并同時(shí)調(diào)治肺脾，重視疏理肝氣、調(diào)暢情志，體現(xiàn)了“治病求本，上工守神”，不僅可同時(shí)改善皮損和精神癥狀，且不良反應(yīng)少，更易被我國患者所接受，為玫瑰痤瘡的個(gè)體化施治提供了新的思路，對(duì)臨床辨證論治和用藥具有一定指導(dǎo)意義。但本研究收集的樣本數(shù)目有限，且患者多來自云南昆明及周邊地區(qū)，受地域、生活飲食習(xí)慣和醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等的限制，對(duì)辨證分型的準(zhǔn)確性、全面性可能造成一定影響。若今后能開展多中心、大樣本的臨床研究，將能進(jìn)一步提高玫瑰痤瘡辨證分型研究的客觀性及全面性。

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（收稿日期：2022-03-08）