張淑芳

肺癌是我國(guó)常見的胸腔惡性腫瘤，早期肺癌患者主要行胸腔鏡肺段切除手術(shù)治療，通過手術(shù)治療能有效切除病灶，改善患者預(yù)后[1]。然而手術(shù)會(huì)導(dǎo)致胸廓處肌肉損傷及擠壓，破壞患者的胸壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其胸腔內(nèi)壓較難達(dá)到負(fù)壓的狀態(tài)，從而影響肺部擴(kuò)張[2]。術(shù)后為了改善呼吸功能需指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，通過肺功能鍛煉可改善患者肺功能，提高肺通氣量，有效預(yù)防肺部感染、缺氧及肺不張等并發(fā)癥[3]。然而呼吸功能鍛煉時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者出院后由于自我管理水平低下，導(dǎo)致患者肺功能鍛煉依從性較低[4]。傳統(tǒng)健康宣教以醫(yī)護(hù)講授為主，患者被動(dòng)接受健康知識(shí)，使得患者對(duì)功能鍛煉相關(guān)知識(shí)掌握不到位，影響患者功能鍛煉依從性。健康授權(quán)理論能幫助患者發(fā)現(xiàn)自身潛能，學(xué)會(huì)利用內(nèi)在能力，提高自我管理的能力[5]。該理論以患者為中心，要求干預(yù)者通過多種方式發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，認(rèn)識(shí)自身在自我管理中的重要作用，從而強(qiáng)化自我管理水平，基于這種優(yōu)點(diǎn)，健康授權(quán)理論目前被廣泛應(yīng)用于健康教育之中[6]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是從患者入院時(shí)護(hù)士就有計(jì)劃地整合健康資源，向患者提供適當(dāng)健康照顧，以保證護(hù)理持續(xù)和完整性的干預(yù)項(xiàng)目[7]。本研究為了能更好地提高肺段切除手術(shù)患者出院后肺功能鍛煉依從性，將授權(quán)理論應(yīng)用在患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中，以提高患者的自我管理能力，降低其術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年2 月—2022 年1 月在醫(yī)院行單孔胸腔鏡肺段切除手術(shù)的肺腺癌患者為研究對(duì)象。納入條件：經(jīng)病理組織學(xué)確診為肺腺癌者；患者符合肺段切除手術(shù)指征；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情統(tǒng)一，愿意積極配合。排除條件：合并心肝腎等臟器功能異常；合并語(yǔ)言交流障礙或阿爾茨海默??；術(shù)后嚴(yán)重肺漏氣，拔除胸腔閉式引流管困難。共納入80例患者，按照組間基本資料均衡可比的原則，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。觀察組男32 例，女8 例；年齡34~65 歲，平均年齡45.25±3.45 歲；臨床分期：Ⅰ期15 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期10 例；學(xué)歷：初中及初中以下12 例、高中或中專18 例、大專及大專以上10 例。對(duì)照組男30 例，女10 例；年齡32~65 歲，平均年齡45.63±3.58 歲；臨床分期：Ⅰ期14 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期10 例；學(xué)歷：初中及初中以下13 例、高中或中專19 例、大專及大專以上8 例。兩組患者的臨床資料經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 為患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)及干預(yù)。圍手術(shù)期由責(zé)任護(hù)士根據(jù)健康教育內(nèi)容為患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期飲食、呼吸功能鍛煉內(nèi)容及注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施等。住院期間，護(hù)士需要每天按時(shí)到病床旁詢問和檢查患者的情況，有異常情況及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師。在患者出院的前1 天，需要協(xié)助患者辦理其出院手續(xù)，并告知患者按時(shí)復(fù)查?；颊叱鲈? 周后進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院1 周的感受，詢問患者是否有不適應(yīng)的情況，幫助患者解決問題，同時(shí)指導(dǎo)患者持續(xù)地進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上為患者實(shí)施基于授權(quán)理論的自我管理干預(yù)。

（1）組建自我管理干預(yù)小組：共10 名成員，包括主治醫(yī)師3 名、胸外科副護(hù)士長(zhǎng)1 名、胸外科責(zé)任護(hù)士3 名，醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診護(hù)士1 名，具有心理咨詢專業(yè)資質(zhì)的護(hù)士2 名。

（2）團(tuán)隊(duì)成員共同編制肺段切除手術(shù)自我護(hù)理手冊(cè)（簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)，其他成員從既往病歷、網(wǎng)站、圖書資料中查閱文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞為：肺段切除手術(shù)治療原理、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后肺功能評(píng)估、出院后復(fù)診、居家康復(fù)、隨訪。制訂手冊(cè)內(nèi)容，分為患者一般資料和術(shù)后呼吸功能評(píng)估。其中一般資料包括年齡、性別、臨床分期、手術(shù)治療效果、既往病史等。呼吸功能評(píng)估采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定相關(guān)指標(biāo)，包括第1 s 用力呼氣容積（FEV1）FEV1占用力肺活量（FEV1/FVC）。同時(shí)附加考核記錄的反饋表單，用以記錄患者的自身管理考核情況，方便團(tuán)隊(duì)進(jìn)行研究并制訂改進(jìn)措施。

（3）實(shí)施患者為中心自我護(hù)理健康教育：①為患者建立個(gè)人檔案。在患者入院的第1 天，由責(zé)任護(hù)士為患者填寫《手冊(cè)》的具體內(nèi)容，應(yīng)用肺功能檢測(cè)儀評(píng)價(jià)患者的肺功能，并讓患者自己保存手冊(cè)，若患者在自我管理過程中遇到問題可以先查閱手冊(cè)。②逐步培養(yǎng)患者的自我管理能力。將10 名團(tuán)隊(duì)成員劃分為3 個(gè)小組，每個(gè)團(tuán)隊(duì)中都需要有1名醫(yī)師和1 名責(zé)任護(hù)士。每個(gè)小組需要對(duì)12~14 名患者負(fù)責(zé)。在患者住院的1~2 d，醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行床旁健康教育，詳細(xì)講解自我管理內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)自我管理的作用和意義。責(zé)任護(hù)士需要對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者情況分解康復(fù)目標(biāo)，合理制訂短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，并將目標(biāo)內(nèi)容記錄在《手冊(cè)》中。由具有心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士評(píng)估患者當(dāng)前心理狀況和社會(huì)支持情況，為患者開展針對(duì)性心理干預(yù)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心態(tài)，如通過聆聽音樂、深呼吸等方法緩解其焦慮情緒。在下次床旁檢查時(shí)，需要提問患者上一次健康教育時(shí)提出的問題，了解患者的掌握情況。如果患者掌握效果不佳，需要再次進(jìn)行健康指導(dǎo)，并在下次干預(yù)時(shí)繼續(xù)進(jìn)行考察，直到患者完全掌握健康教育內(nèi)容。另外，在患者住院期間，需要各小組每天組織1 次交流討論會(huì)，參與者可攜帶《手冊(cè)》，談一談自己每天自我管理的心得體會(huì)，管理小組成員為患者講解呼吸功能訓(xùn)練方法、輔助工具使用、鍛煉注意事項(xiàng)、訓(xùn)練短期和長(zhǎng)期目標(biāo)解讀等內(nèi)容，持續(xù)提高患者的自我管理能力及參與呼吸功能鍛煉的積極性。

（4）呼吸功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)：管理小組需要根據(jù)患者的呼吸功能康復(fù)情況編制《呼吸功能鍛煉依從性自評(píng)表》，具體內(nèi)容包括呼吸功能訓(xùn)練項(xiàng)目、評(píng)價(jià)效果、注意事項(xiàng)等。在患者術(shù)后的第3、7、14 d 分別讓患者進(jìn)行自評(píng)，讓患者了解自我管理中的不足，將需要改進(jìn)的項(xiàng)目記錄下來并放置在病歷資料中。小組成員需隔天進(jìn)行一次床旁檢查，了解患者參與呼吸功能鍛煉的具體情況。在患者出院的前2~3 d，對(duì)患者呼吸功能鍛煉的整體情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果再次開展針對(duì)患者的培訓(xùn)指導(dǎo)，直到其完全掌握相關(guān)內(nèi)容。另外還需要根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將適合患者的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)、居家安全注意事項(xiàng)等內(nèi)容記錄在《手冊(cè)》上，方便患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，同時(shí)也能夠作為復(fù)診隨訪的依據(jù)。

（5）出院隨訪：所有患者出院之前均需要加入微信群，由專人管理。在微信群中，患者需要每周上傳1 次自己的《呼吸功能鍛煉依從性自評(píng)表》，詳細(xì)記錄患者每天呼吸功能鍛煉情況。若患者在康復(fù)鍛煉期間出現(xiàn)了任何的不適或者疑問，也可以在微信群中進(jìn)行提問，1 名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員線上回復(fù)。在患者出院1 個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查時(shí)，由醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診護(hù)士進(jìn)行一次評(píng)估，了解患者的呼吸功能訓(xùn)練情況、心理狀態(tài)等，再次進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，并將隨訪情況詳細(xì)記錄在《手冊(cè)》上。另外，科室還需要專門設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)門診，由1 名專科醫(yī)生來坐診，患者需要攜帶《手冊(cè)》，定期到該門診進(jìn)行復(fù)查，?？漆t(yī)生可以根據(jù)《手冊(cè)》中的內(nèi)容評(píng)價(jià)患者的呼吸功能康復(fù)情況，提出改進(jìn)意見等。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名責(zé)任護(hù)士記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率及兩組患者入組時(shí)及干預(yù)3 個(gè)月結(jié)束時(shí)功能鍛煉情況、自我管理能力及生活質(zhì)量改善情況。

（1）并發(fā)癥：包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、持續(xù)胸痛等。

（2）呼吸功能鍛煉依從率：采用自擬的《呼吸功能鍛煉依從性自評(píng)表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷從鍛煉內(nèi)容、鍛煉時(shí)間、鍛煉方法、鍛煉頻次等方面評(píng)價(jià)依從性，每方面賦值1~4 分，總評(píng)分4~16 分，>12分為依從，依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表經(jīng)3 名肺癌護(hù)理專家共同修訂，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.824~0.878，信度系數(shù)為0.866~0.932，提示量表信效度理想。

（3）自我管理能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括自我護(hù)理技能（12個(gè)條目）、自我護(hù)理概念（9 個(gè)條目）、健康知識(shí)水平（14 個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8 個(gè)條目）4 個(gè)維度評(píng)價(jià)，合計(jì)43 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 1~5 分評(píng)分，其中有11 個(gè)條目反向評(píng)分，總評(píng)分43~215 分，患者自我護(hù)理能力與相關(guān)評(píng)分呈正相關(guān)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.817~0.868，信度系數(shù)為0.842~0.945，提示量表信效度理想。

（4）生活質(zhì)量：采用肺癌生活質(zhì)量評(píng)估量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括肺癌特異模塊9 個(gè)條目、功能情況7 個(gè)條目、生理情況7 個(gè)條目、社會(huì)/家庭情況7 個(gè)條目、情感情況6 個(gè)條目，共5 個(gè)維度，合計(jì)36 個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1~5 分，總評(píng)分36~180 分，評(píng)分越高說明患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.834~0.888，信度系數(shù)為0.876~0.922，提示量表信效度理想。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能鍛煉依從率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組呼吸功能鍛煉依從率高于對(duì)照組，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組功能鍛煉依從率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較

干預(yù)前兩組自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較（分）

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)患者肺功能鍛煉依從性

肺段切除手術(shù)會(huì)在一定程度上破壞胸腔臟器功能，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，影響患者的肺功能，而肺功能的下降則會(huì)影響機(jī)體氧合功能，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)缺氧反應(yīng)，進(jìn)而加重心肺負(fù)擔(dān)，最終影響肺功能恢復(fù)[10]。因此，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行肺功能呼吸鍛煉的指導(dǎo)能有效改善患者肺功能，對(duì)促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)具有積極的意義[11]。然而，肺癌患者肺功能鍛煉效果受患者依從性影響，不少患者在出院后，由于缺乏專業(yè)性護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致其肺功能鍛煉依從性偏低，從而影響患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[12]。本研究為了能更好地提高肺段切除手術(shù)患者肺功能鍛煉依從性，嘗試將授權(quán)理論應(yīng)用在患者出院準(zhǔn)備的服務(wù)中，結(jié)果顯示，觀察組患者肺功能鍛煉依從率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明基于授權(quán)理論的自我管理能夠有效提高肺段切除手術(shù)患者肺功能鍛煉的依從性?？紤]原因是因?yàn)榛谑跈?quán)理論的自我管理從患者自身實(shí)際情況出發(fā)，制訂了短期康復(fù)目標(biāo)和長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)，符合患者的個(gè)性化康復(fù)需求，激發(fā)了患者參與肺功能鍛煉的積極性，從而提高了患者鍛煉依從性[13]，加快了患者康復(fù)的速度。

3.2 基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)患者自我管理能力

自我管理能力是指?jìng)€(gè)體為了維持自身健康而掌握的疾病管理知識(shí)及技能，并加以運(yùn)用?；颊咦晕夜芾砟芰Φ挠行嵘兄诨颊吒玫貞?yīng)對(duì)疾病，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[14]。本研究對(duì)肺段切除手術(shù)患者實(shí)施基于授權(quán)理論的自我管理模式，根據(jù)結(jié)果顯示，觀察組患者在干預(yù)后，自我管理能力總評(píng)分及相關(guān)維度的評(píng)分較對(duì)照組有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)患者的自我管理能力。授權(quán)理論與常規(guī)護(hù)理的區(qū)別在于，它認(rèn)為患者在疾病管理中發(fā)揮著十分重要的核心作用，需要承擔(dān)主要的責(zé)任[15]。該管理觀念讓患者逐步形成了自我管理健康的能力，并逐漸承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。在本次研究當(dāng)中，應(yīng)用授權(quán)理論開展自我管理，管理小組秉持以患者為中心的干預(yù)理念，充分發(fā)揮了患者的主導(dǎo)作用[16]。從患者入院到出院的過程中，患者始終積極參與自身管理的過程，這調(diào)動(dòng)了患者自我管理的意識(shí)，并逐漸提高了其自我管理的能力，對(duì)改善患者出院時(shí)的狀態(tài)及提高出院后的自我管理效果有著較為積極的作用[17]。

3.3 基于授權(quán)理論的自我管理能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量

本研究中，干預(yù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率要低于對(duì)照組，且觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分要高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明基于授權(quán)理論的干預(yù)模式可更有效降低肺段切除術(shù)患者并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。這是因?yàn)樵撟晕夜芾砟Ｊ街懈深A(yù)團(tuán)隊(duì)成員分工明確，專業(yè)資質(zhì)強(qiáng)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者特別情況并為患者解決問題，滿足了患者的心理需求[18]。此外，運(yùn)用《呼吸功能鍛煉依從性自評(píng)表》可以動(dòng)態(tài)了解患者的肺功能鍛煉積極性情況，結(jié)合評(píng)估結(jié)果持續(xù)改進(jìn)康復(fù)鍛煉方案，更符合患者實(shí)際情況，因此能獲得更理想的康復(fù)效果，有效改善患者的軀體功能，降低相關(guān)并發(fā)癥[19]。出院后，患者仍然能夠接受有效干預(yù)，微信、家庭訪視等形式確保了延續(xù)護(hù)理的有效性和針對(duì)性，能夠滿足患者的心理和社交需要，從而改善患者的生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

綜上所述，基于授權(quán)理論的自我管理能有效提高肺段切除手術(shù)肺癌患者肺功能鍛煉依從性及自我管理能力，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。然而本研究納入病例數(shù)較少，且因人力資源限制，術(shù)后對(duì)患者隨訪時(shí)間較短，關(guān)于基于授權(quán)理論的自我管理模式對(duì)肺段切除手術(shù)肺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后還需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行進(jìn)一步探討。