婁小飛,杜可樸

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.藥學部;b.放射科,河南 鄭州 450052)

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lym-phoma,DLBCL)屬侵襲性淋巴瘤,表現(xiàn)為無痛性淋巴結腫大,晚期可出現(xiàn)惡病質[1-2]。利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案是其首選治療方案,但仍有30%左右患者因利妥昔單抗耐藥而出現(xiàn)復發(fā)、難治、不緩解[3]。據(jù)調查,初治對利妥昔單抗敏感DLBCL患者二次接受治療時,有60%患者出現(xiàn)利妥昔單抗耐藥,再次治療緩解率較低且持續(xù)時間短,但目前其耐藥機制尚不明確[4]。另外,更換化療方案、聯(lián)合中醫(yī)或加用其他治療手段后,仍有部分因不耐受或其他致死副作用而死亡[5]。因此,盡快明確DLBCL患者利妥昔單抗耐藥影響因素具有現(xiàn)實意義。但迄今為止,我國仍未整理相關系統(tǒng)完整的流行病學資料。鑒于此,本研究重點分析利妥昔單抗耐藥影響因素,旨在為做好利妥昔單抗耐藥的預防及管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查,選取2018年7月至2022年10月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的147例DLBCL患者。納入標準:符合DLBCL診斷標準[6],經病理組織學確診為初治;在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受系統(tǒng)、規(guī)范利妥昔單抗化療;預計生存期≥3個月;病歷信息、隨訪記錄完整。排除標準:合并其他嚴重器官疾病者;血清學檢測為HIV或HBV感染者;依從性差,不能判定療效者;中途退出者。剔除標準:利妥昔單抗治療后因病情變化病故者。

1.2 療效評估標準

參考《中國彌漫性大B細胞淋巴瘤診斷和治療指南(2013年版)》[6]評估,淋巴結、淋巴結腫塊及骨髓檢查均正常為完全緩解(complete response,CR);淋巴結正常,淋巴結腫塊正?；蚩s小75%,骨髓正常或呈現(xiàn)不確定狀態(tài)為不確定部分緩解(uncertain partial response,CRu);淋巴結正?；蚩s小>50%,淋巴結縮小>50%,骨髓陽性或無關為部分緩解(partial response,PR);出現(xiàn)新發(fā)病灶,淋巴結增大或新發(fā)淋巴結腫塊,骨髓復發(fā)為復發(fā)或進展(relapse or progression,SD或PD)。將CR、CRu、PR納入客觀緩解率(objective response rate,ORR)?；熀?個月內CRu、PR、SD或PD難治/復發(fā)/病死者列入耐藥組,余病例列入對照組。

1.3 研究方法

1.3.1治療方法

第1天,靜脈注射750 mg·m-2環(huán)磷酰胺(國藥準字H32020857,江蘇恒瑞醫(yī)藥)、50 mg·m-2鹽酸多柔比星注射液(國藥準字H20130186,意法瑪西亞)、1.4 mg·m-2硫酸長春新堿(國藥準字H20043326,海正輝瑞制藥);第1～5天,口服100 mg·m-2醋酸潑尼松片(國藥準字H33021207,浙江仙琚制藥);第1天,靜脈注射375 mg·m-2利妥昔單抗(國藥準字S20120004,上海羅氏制藥)。21 d為1療程,連續(xù)治療6個療程。

1.3.2資料收集

取得院方同意后,調取研究對象的電子病歷檔案,收集性別、年齡、腫瘤直徑、B癥狀、腫瘤基因突變分型、免疫組織化學、免疫球蛋白、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、淋巴細胞與細胞計數(shù)比值(lymphocyte to cell count ratio,LMR)、中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)比值(neutrophil to lymphocyte count ratio,NLR)、鈣離子通道A1C(calcium channel A1C,CACNA1C)、白細胞介素-17A(interleukin-17A,IL-17A)等相關資料。

1.4 質量保障

研究對象的選擇嚴格遵循病例選取標準,以確保研究對象質量,資料收集前對研究員進行培訓,講解各要素評估方法和標準,確保資料真實性和客觀性,患者各因子水平由2名醫(yī)護人員獨立測定,數(shù)據(jù)不一致時由護士長重新測定,以減少數(shù)據(jù)偏倚。質控員對數(shù)據(jù)進行核實校對,隨機抽取5%研究對象進行抽樣復查,一致率均超過98%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效及預后

147例DLBCL患者中,有70例CR(47.62%),15例CRu(10.20%),20例PR(13.61%),42例SD或PD(28.57%),ORR為71.43%?；熀?個月內病死14例,難治/復發(fā)37例,列入耐藥組,余病例列入對照組。

2.2 兩組資料比較

耐藥組B癥狀患者比例高于對照組,Hb、ALB、LMR、CACNA1C低于對照組,β2-MG、ESR、LDH、NLR、IL-17A高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組資料比較

2.3 利妥昔單抗耐藥的logistic回歸方程分析

以發(fā)生利妥昔單抗耐藥情況(賦值:是=1,否=0)為因變量,以單因素分析中P<0.05的10個變量作為自變量,采用多因素logistic回歸分析顯示,B癥狀、ALB、NLR、LMR、CACNA1C、IL-17A是利妥昔單抗耐藥的相關影響因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 利妥昔單抗耐藥的logistic回歸方程分析

3 討論

本研究數(shù)據(jù)顯示,ORR為71.43%,和耿素紅等[7]研究報道(77.88%)相近,其治療機制主要有:(1)誘導抗體、補體介導細胞毒作用;(2)增加腫瘤細胞化療敏感性;(3)直接抑制細胞生長或誘導細胞凋亡。本研究隨訪顯示,化療后6個月內病死14例,難治/復發(fā)37例,產生此結果的原因可能是腫瘤細胞對利妥昔單抗產生多重耐藥性,其中多種耐藥基因過度表達是DLBCL化療失敗的主要原因,但其耐藥機制尚未闡明。相關報道指出,初治DLBCL患者約40%最終會復發(fā)/難治,3 a無疾病進展生存率僅37%,總生存率49%,而獲得性利妥昔單抗耐藥在其中扮演重要角色[8]。因此,探索并闡明利妥昔單抗耐藥機制,針對易誘發(fā)利妥昔單抗耐藥因素進行及早預防,化療后對患者自身加以管控,對降低利妥昔單抗耐藥發(fā)生風險及改善預后具有重要現(xiàn)實意義。

NLR、LMR是構成腫瘤細胞生存微環(huán)境重要組成部分,參與各種免疫防御、應答、調節(jié)過程。相關報道指出,LMR升高可延長患者無進展生存期及總生存期[9]。分析認為,耐藥組淋巴細胞減少,所承擔產生和運載抗體功能下降,防御病毒感染能力亦隨之下降。茍金玉等[10]報道,15例兒童及青少年間變性大細胞淋巴瘤伴隨B癥狀中位最大標準攝取值高于9例不伴隨患者。本研究顯示,伴隨B癥狀妥昔單抗耐藥發(fā)生風險是不伴隨B癥狀5.809倍。相關研究指出,CACNA1C水平升高可引起腫瘤細胞內鈣離子內流,造成內鈣超載,促進細胞凋亡[11]。另有研究指出,CACNA1C介導L型鈣電流具有細胞質鈣持續(xù)上升鈣瞬態(tài)特性,這在一定程度上能提高利妥昔單抗藥物療效[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示,耐藥組CACNA1C水平低于對照組,分析原因,利妥昔單抗通過作用于CD20,導致脂質筏運動,促進TRPCI活動,引起細胞去極化而激活CACNA1C基因,介導鈣離子內流[13]。已有報道證實,在利妥昔單抗基礎上加用鈣離子通道阻滯劑,可進一步阻止細胞凋亡,這也為靶向治療提供參考[3]。ALB合成于肝臟,受機體營養(yǎng)狀況、血漿滲透壓及激素平衡等因素影響,可分解為氨基酸,以供組織合成其他蛋白質。本研究發(fā)現(xiàn),隨著ALB下降,利妥昔單抗耐藥風險呈0.454倍增長。受眾多因素影響,耐藥組患者機體免疫、水解代謝等功能損傷,細胞毒性和炎癥狀態(tài)增強,短時間內病情惡化[14]。相關研究證實,利妥昔單抗可促進腫瘤微環(huán)境IL-17A表達,IL-17A水平升高可抑制DLBCL細胞株凋亡,引起利妥昔單抗耐藥,和本研究論點相符[15]。因此,抑制腫瘤微環(huán)境IL-17A釋放對改善利妥昔單抗耐藥及提高生活質量有著積極意義。朱園等[16]報道,華蟾素可通過促進cleaved caspase-3、cleaved PARP表達,加快DLBCL細胞株凋亡,阻止腫瘤微環(huán)境Th17和IFT細胞分化,抑制IL-17A釋放,最終逆轉IL-17A引起的利妥昔單抗耐藥。

4 結論

利妥昔單抗治療DLBCL效果確切,但仍有34.69%患者因利妥昔單抗耐藥難治/復發(fā)/病死。B癥狀、ALB、NLR、LMR、CACNA1C、IL-17A是導致利妥昔單抗耐藥的獨立危險因素。但本研究樣本量相對較少,加之隨訪時間較短,研究結果可能存在一定偏倚,未來仍需要開展多中心、前瞻性研究,擴大樣本量,延長隨訪時間,獲得更加準確數(shù)據(jù),以進一步完善利妥昔單抗耐藥機制,更好地指導臨床治療。