王淑云,石晏榮,高靜,馬青青,吳楠楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科,河南 鄭州 450000)

咽喉癌臨床癥狀主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、聲音沙啞等,嚴(yán)重影響患者正常生活[1-3]。近年來,隨著人們飲食習(xí)慣的改變,酒精、尼古丁等化學(xué)致癌物的增多,其發(fā)病率呈上升趨勢[4]。咽喉癌早期癥狀不明顯,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期咽喉癌。喉切除術(shù)是治療中晚期咽喉癌的主要手段,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后需頸部佩戴氣管套管,頸部解剖結(jié)構(gòu)變化及呼吸通道的改變會影響患者發(fā)音功能、吞咽功能,增加患者身心負(fù)擔(dān),不利于疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[5-7]。因此,臨床應(yīng)采取有效護(hù)理措施,改善患者吞咽功能,減輕患者身心壓力,促進(jìn)患者病情改善。NNN-鏈接包括護(hù)理評估、護(hù)理診斷、措施分類等步驟,可將機(jī)械、繁瑣的干預(yù)措施以科學(xué)、有序的方式進(jìn)行鏈接,從而保障護(hù)理服務(wù)的整體化、標(biāo)準(zhǔn)化,有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。超覺靜坐訓(xùn)練是一種放松訓(xùn)練方法,通過調(diào)控個體身心活動狀態(tài),使大腦進(jìn)入深度寧靜的純意識狀態(tài),可達(dá)到放松身心的目的。目前,兩者均已被應(yīng)用于臨床護(hù)理中,并取得理想效果[8-9]。但尚未見兩者聯(lián)合應(yīng)用于咽喉癌術(shù)后的研究報道。基于此,本研究選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院146例咽喉癌患者,旨在探討超覺靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接在咽喉癌患者術(shù)后的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年5月至2023年1月就診的146例咽喉癌患者,根據(jù)護(hù)理方法分為研究組(73例)和常規(guī)組(73例)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為咽喉癌;自愿接受喉切除術(shù)治療;年齡>18歲;臨床分期Ⅲ～Ⅳ期;認(rèn)知功能正常;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神病史;凝血功能障礙;伴有其他惡性腫瘤;嚴(yán)重肝、腎、心功能不全;自身免疫性疾病;文盲;預(yù)計生存時間不足3個月。兩組性別、年齡、病程、疾病類型、受教育程度等一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括口頭講解術(shù)后飲食、用藥等注意事項(xiàng);密切監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時進(jìn)行對癥處理;常規(guī)開展術(shù)后發(fā)音練習(xí)、吞咽功能練習(xí)?；颊叱鲈汉竺吭逻M(jìn)行1次電話隨訪,了解患者病情恢復(fù)情況,給予針對性指導(dǎo)。連續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.2研究組

在上述基礎(chǔ)上接受超覺靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接,具體如下。

1.2.2.1組建護(hù)理干預(yù)小組

組員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長、心理咨詢師、康復(fù)訓(xùn)練師各1名,?？谱o(hù)士5名,均具有5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.2小組培訓(xùn)考核

由心理咨詢專家負(fù)責(zé)培訓(xùn)超覺靜坐訓(xùn)練步驟、實(shí)施要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容,護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)NNN-鏈接概念、優(yōu)勢、應(yīng)用模型等內(nèi)容。培訓(xùn)后進(jìn)行考核,需保證小組成員均通過理論、實(shí)踐考核。

1.2.2.3制定護(hù)理干預(yù)方案

小組成員收集患者入院評估信息,共同商討護(hù)理診斷結(jié)果,結(jié)合預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.4實(shí)施護(hù)理方案

(1)護(hù)理評估。與患者進(jìn)行一對一交流,主要以護(hù)理人員詢問、患者以手勢進(jìn)行回答為主,收集患者病情資料,了解患者疾病認(rèn)知程度、性格特點(diǎn)、知覺壓力、應(yīng)對方式、預(yù)期目標(biāo)等內(nèi)容,并綜合評估患者身心健康狀態(tài)。

(2)護(hù)理診斷。對護(hù)理過程中可能存在的問題進(jìn)行客觀診斷,分析影響患者情緒變化、外在行為的根本原因,分析結(jié)果如下:由于患者對疾病及預(yù)后缺乏正確認(rèn)知及必要的應(yīng)對方式,應(yīng)對方式消極,知覺壓力較大;吞咽功能、發(fā)音障礙等功能訓(xùn)練缺乏針對性,患者依從性較差,康復(fù)效果欠佳;護(hù)理人員缺乏并發(fā)癥預(yù)防意識,并發(fā)癥預(yù)防能力不足,以致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高;身心狀態(tài)不能得到有效改善,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

(3)護(hù)理措施:根據(jù)護(hù)理評估、護(hù)理診斷實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)方案。

①多樣化認(rèn)知干預(yù)。結(jié)合患者受教育程度、疾病認(rèn)知程度,選取視頻、動畫等多樣化工具開展針對性健康宣教,主要以患者傾聽為主,快速彌補(bǔ)患者認(rèn)知不足;邀請患者關(guān)注科室微信公眾號、抖音號,患者可根據(jù)自身需求獲取疾病、預(yù)后知識,提升自我護(hù)理能力,公眾號、抖音號內(nèi)容以音頻形式為主,患者點(diǎn)擊后即可收聽相應(yīng)內(nèi)容;邀請患者加入病友交流群,護(hù)理人員每周在群內(nèi)推送術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識,病友、護(hù)理人員會及時在群內(nèi)解答患者疑問,同時每2周邀請病情恢復(fù)良好的榜樣患者在群內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

②超覺靜坐訓(xùn)練。護(hù)理人員向患者講解超覺靜坐訓(xùn)練的科學(xué)性、有效性,提升患者依從性。靜坐:指導(dǎo)患者取半坐位,目視前方,雙肩自然下垂,手腕放置在大腿部,手心向上,雙手交疊;調(diào)息:指導(dǎo)患者輕閉雙眼,深呼吸后開展腹式呼吸,練習(xí)1～3 min,呼吸時注意力集中在腹部,感受腹部的起伏,全身放松;默念:指導(dǎo)患者默念一個無意義的字,如“空”“輕”等,引導(dǎo)患者將注意力集中于自身的某一部位,想象其他事物皆不存在,盡可能保持大腦一片空白,逐漸進(jìn)入深層放松狀態(tài)。每天練習(xí)15 min,出院后自行練習(xí),若患者無法自行實(shí)施,由護(hù)理人員通過微信指導(dǎo)患者實(shí)施超覺靜坐。

③針對性發(fā)音練習(xí)。針對患者手術(shù)方式、手術(shù)效果、恢復(fù)情況為患者制定個性化康復(fù)計劃,與患者及家屬共同商定語言康復(fù)時間、頻率,根據(jù)患者受教育程度,借助語言康復(fù)視頻、幻燈片、動畫片、圖片等工具開展個性化指導(dǎo)。練習(xí)時遵循由易到難的原則,從單字音開始練習(xí)。

④個性化吞咽功能練習(xí)。術(shù)后定期評估患者吞咽功能,為患者制定個性化吞咽功能練習(xí),包括咽部冷刺激與空吞咽、屏氣-發(fā)生運(yùn)動、舌操、頸部活動訓(xùn)練、Mendelsohn動作、口腔感覺刺激訓(xùn)練、想象訓(xùn)練等。鍛煉時間、頻次根據(jù)患者吞咽功能進(jìn)行制定、調(diào)整。

⑤并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理。a.護(hù)士長對常見并發(fā)癥進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、考核,確保護(hù)理人員可熟練掌握并發(fā)癥預(yù)防措施,并將并發(fā)癥護(hù)理情況與其績效掛鉤。b.窒息。教授患者正確的咳嗽、深呼吸方法,定期為患者翻身、叩背,幫助患者有效咳痰,根據(jù)病情按需吸痰,保持呼吸道通暢;氣管套管內(nèi)套管每4～6 h清洗消毒1次,預(yù)防氣管套管堵塞;生理鹽水持續(xù)濕化氣道,根據(jù)患者痰液性狀調(diào)整濕化速度,預(yù)防痰痂形成;每日定期檢查頸部系帶松緊度,保持松緊適宜,預(yù)防氣管套管脫出。c.感染。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征,觀察痰液顏色、性狀和量,定期檢查切口局部是否存在紅、膿性滲出物、腫、痛等情況,嚴(yán)格無菌操作,及時更換痰液污染創(chuàng)口敷料,保持頸部引流管引流通暢。d.咽瘺。頸部加壓包扎,消除死腔;積極治療高血壓、糖尿病等合并癥,做好每日監(jiān)測;護(hù)理人員及營養(yǎng)科人員根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、體重指數(shù)、切口情況制定個性化飲食方案,提升機(jī)體免疫力,促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

(4)延續(xù)性護(hù)理:每月進(jìn)行1次護(hù)理評估、診斷,及時調(diào)整患者發(fā)音練習(xí)、吞咽功能練習(xí)等康復(fù)訓(xùn)練計劃?；颊叱鲈汉鬄榛颊甙l(fā)放康復(fù)訓(xùn)練光碟,并通過微信視頻指導(dǎo)患者家屬協(xié)助實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,對于家屬無法幫忙者,由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門指導(dǎo)。連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)吞咽功能。兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月后(干預(yù)后)以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment,SSA)[10]進(jìn)行評估,總分18～46分,得分與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。Cronbach’α=0.88。(2)知覺壓力。兩組干預(yù)前后以知覺壓力量表(the perceived stress scale,PSS)[11]進(jìn)行評估,總分0～56分,分值與壓力感知程度呈正相關(guān)。Cronbach’α=0.82。(3)應(yīng)對方式。兩組干預(yù)前后以簡明應(yīng)對方式問卷(simplified coping style qusetionnaire,SCSQ)[12]評估,包括消極應(yīng)對、積極應(yīng)對2個維度,消極應(yīng)對分值0～24分,積極應(yīng)對0～36分,評分越高,代表患者越傾向于采取相應(yīng)應(yīng)對方式。Cronbach’α=0.90。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組窒息、感染、咽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。(5) 預(yù)后。兩組干預(yù)前后以生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(generic quality of life inventory 74,GQOL-74[13]),評估預(yù)后,包括4個維度,74個條目,每個維度0～100分,總分0～400分,得分越低,預(yù)后越差。Cronbach’α=0.91。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能、知覺壓力

干預(yù)后兩組SSA、PSS評分均低于干預(yù)前,且研究組SSA、PSS評分低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSA、PSS評分比較分)

2.2 應(yīng)對方式

干預(yù)后兩組消極應(yīng)對評分較干預(yù)前降低,積極應(yīng)對評分較干預(yù)前升高,且研究組變化幅度更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.4 預(yù)后

干預(yù)后兩組社會功能、軀體功能、心理功能評分及GQOL-74總分均高于干預(yù)前,且研究組高于常規(guī)組(P<0.05);干預(yù)前后兩組物質(zhì)生活狀態(tài)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后GQOL-74評分比較分)

3 討論

咽喉癌是臨床常見惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅患者身心健康,手術(shù)是治療中晚期咽喉癌的主要手段[14-16]。但患者術(shù)后會喪失正常發(fā)音功能、呼吸功能,吞咽、進(jìn)食功能也會受到嚴(yán)重影響,患者往往身心壓力較大,不利于改善預(yù)后[17-18]。故臨床應(yīng)給予有效護(hù)理措施,調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài),促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

超覺靜坐訓(xùn)練以“守靜”為主要手段,通過借助自我意識調(diào)控自身活動狀態(tài),使思考完全停止,讓意識回歸心靈深處,從而有效減輕身心壓力,幫助機(jī)體適應(yīng)當(dāng)前應(yīng)激狀態(tài)[19]。關(guān)銳等[20]研究顯示,實(shí)施2個月的超覺靜坐訓(xùn)練后患者抑郁情緒明顯減輕,睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量明顯提高。NNN-鏈接可通過評估、診斷、實(shí)施的步驟將機(jī)械、繁瑣的護(hù)理工作鏈接起來,通過從根源尋找問題,梳理護(hù)理思路,制定針對性護(hù)理方案,可使護(hù)理工作更具科學(xué)性、完整性、針對性,從而有效保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[21]?；酐惥甑萚22]研究結(jié)果顯示,NNN-鏈接可減輕患者自我負(fù)擔(dān),促進(jìn)患者病情康復(fù)?；诖?本研究嘗試探討超覺靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接在咽喉癌患者術(shù)后中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組PSS、消極應(yīng)對評分低于常規(guī)組,積極應(yīng)對評分高于常規(guī)組,提示超覺靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接可減輕患者知覺壓力,調(diào)節(jié)患者應(yīng)對方式,與上述研究結(jié)果相似。分析其原因,可能在于:咽喉癌患者術(shù)后常伴有失語、呼吸障礙、吞咽障礙等,使其缺乏與親人、朋友之間的情感交流,從而易引發(fā)其對疼痛的畏懼,對孤獨(dú)的恐懼,增加其心理壓力[23]。超覺靜坐訓(xùn)練可通過調(diào)控患者身心狀態(tài),降低患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,抑制緊張、恐懼等負(fù)性情緒,緩解患者心理壓力。此外,本研究在進(jìn)行護(hù)理評估、護(hù)理診斷時發(fā)現(xiàn)由于患者對疾病及預(yù)后缺乏正確認(rèn)知及必要的應(yīng)對方式,應(yīng)對方式消極,心理壓力較大。因此,本研究術(shù)后積極采取認(rèn)知干預(yù),提升患者疾病認(rèn)知度。由于患者術(shù)后存在一定程度的發(fā)音障礙,故本研究在實(shí)施健康宣教時主要以患者傾聽為主,通過采用視頻講解、公眾號傳輸、病友分享等多樣化認(rèn)知干預(yù)形式,提升患者疾病認(rèn)知程度,促進(jìn)患者積極應(yīng)對疾病;同時對疾病及預(yù)后的深度了解還可減輕患者對咽喉癌的恐懼感,消除患者對術(shù)后疾病預(yù)后的擔(dān)憂,從而進(jìn)一步減輕患者知覺壓力。

此外,本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后研究組SSA評分低于常規(guī)組,社會功能、軀體功能、心理功能評分及GQOL-74總分高于常規(guī)組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組,表明超覺靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接可改善患者吞咽功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,有效改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)護(hù)理干預(yù)中吞咽功能、發(fā)音障礙等功能訓(xùn)練缺乏針對性,患者依從性較差,以致康復(fù)效果欠佳。基于此,本研究針對患者手術(shù)方式、手術(shù)效果、恢復(fù)情況實(shí)施針對性發(fā)音練習(xí)、個性化吞咽功能練習(xí),更符合患者康復(fù)需求,且難易適中,利于患者長期堅(jiān)持,從而可有效改善患者吞咽功能、發(fā)音功能,促進(jìn)患者融入社會。同時本研究結(jié)果顯示,護(hù)理人員缺乏并發(fā)癥預(yù)防意識,并發(fā)癥預(yù)防能力不足,可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。本研究在實(shí)施護(hù)理診斷時,由護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核并發(fā)癥知識,并將并發(fā)癥護(hù)理情況與護(hù)理人員績效掛鉤,可有效提升其護(hù)理技能,增強(qiáng)其并發(fā)癥預(yù)防意識,從而進(jìn)一步預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。同時,本研究于術(shù)后積極開展并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理,可提前消除誘發(fā)并發(fā)癥的危險因素,從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,有效改善患者的身心狀態(tài),則可進(jìn)一步改善預(yù)后。

4 結(jié)論

超覺靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接可提升咽喉癌患者術(shù)后吞咽功能,減輕其知覺壓力,調(diào)節(jié)其應(yīng)對方式,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,有效改善預(yù)后。但本研究仍存在些許不足,本研究對患者出院后的發(fā)音功能、吞咽功能訓(xùn)練缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制,臨床還可進(jìn)一步完善延續(xù)性護(hù)理措施,有效保障患者訓(xùn)練依從性,促進(jìn)患者病情恢復(fù)。