劉新,姚偉濤,杜鑫輝,韓金錢,張晶,王林林,徐曉霞

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 a.骨軟組織科;b.護理部,河南 鄭州 450000)

原發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于兒童和青少年群體[1],是嚴重的致畸、致死性疾病,給患者及家庭帶來了沉重的心理及經(jīng)濟負擔(dān),數(shù)據(jù)表明原發(fā)性骨腫瘤高居20歲以下癌癥患者死亡原因的第3位[2-3]。惡性腫瘤作為一種強烈的心理應(yīng)激因素,會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒,是患者自殺的高危因素,而自我接納水平的高低影響患者心理健康水平的高低。罹患腫瘤的兒童青少年常表現(xiàn)出焦慮、自我接納度低、社交退縮等心理行為問題,由于其缺乏有效處理心理行為問題的策略及能力的同時,加之骨腫瘤的治療周期相對漫長,會進一步加劇其心理行為問題的惡化,負性情緒的增加,生活質(zhì)量嚴重下降[3]。針對這一特殊群體,干預(yù)措施應(yīng)該專業(yè)、多樣且符合兒童青少年心理的發(fā)展特征。美國藝術(shù)治療協(xié)會指出繪畫治療是指通過繪畫、創(chuàng)造性的藝術(shù)活動及患者對繪畫作品的反饋來體現(xiàn)個體發(fā)展、能力、人格、興趣、關(guān)注和沖突的一種非語言性心理治療技術(shù),可用于改善個體認知水平,培養(yǎng)自尊和自我意識,提高情緒彈性,促進洞察力,增進社交技能,減少情緒沖突和心理痛苦。與傳統(tǒng)的心理治療相比,繪畫藝術(shù)療法具有不受語言、年齡、地點環(huán)境、認知能力及疾病限制,患者易接受,阻抗小,治療實施操作簡單等獨特優(yōu)勢,正被逐漸應(yīng)用于臨床治療,可降低學(xué)齡期兒童的焦慮和促進自閉癥兒童的社交[4-7]。目前,國內(nèi)尚未見針對兒童青少年骨腫瘤患者繪畫心理治療的干預(yù)性研究,可能與骨腫瘤患兒和其他慢性病患兒相比病源有限相關(guān)。鑒于此,本研究旨在針對兒童青少年骨腫瘤患者自我接納低、焦慮等情緒,采用團體繪畫治療的方式進行干預(yù)和指導(dǎo),以期幫助骨腫瘤患者緩解其負性情緒問題,提高自我接納水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用隨機對照設(shè)計,選取2021年8月至2022年7月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科招募獲取知情同意并符合納排標準兒童青少年骨腫瘤患者為研究對象。將患者按入院順序進行編號,采用Excel產(chǎn)生隨機數(shù)進行分組,將研究對象分為干預(yù)組和對照組。(1)納入標準:①年齡7～18歲;②經(jīng)影像學(xué)或病理分型檢查確診為骨腫瘤;③具有繪畫能力。(2)排除標準:①有嚴重的智力障礙;②病情處于病危階段、骨髓抑制期或合并嚴重的并發(fā)癥;③以往有心理治療經(jīng)歷。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查(2021-KY-0176-003),研究對象均自愿參與,并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1成立繪畫藝術(shù)治療干預(yù)小組

由2名繪畫分析師、3名主管護師和2名研究生組成干預(yù)小組。其中2名繪畫分析師主講繪畫干預(yù)方法和主持小組工作;3名主管護師對患者進行干預(yù)內(nèi)容實施和干預(yù)結(jié)束后對所呈現(xiàn)問題的討論及提出解決方法;2名研究生負責(zé)方案干預(yù)前后量表評定和數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計分析。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1對照組

對照組接受常規(guī)護理?；颊呷朐汉?責(zé)任護士在手術(shù)前后或化療前中后以熱情和友善的態(tài)度向患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、飲食知識、疾病知識等健康宣教,積極與患者進行互動。責(zé)任護士在護理過程中及工作的間隙與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系,使他們在疾病的診療護理過程中保持心情舒暢、精神放松,提高患者對醫(yī)護人員治療操作的依從性,使患者身體心理上得到更多的接納、理解。病區(qū)每周舉辦1次病友交流會,每次40 min,增加青少年患者間的溝通交流,增強治療的信心,提高治療依從性及心理彈性[8]。

1.2.2.2干預(yù)組

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上接受團體繪畫治療。本研究中團體繪畫藝術(shù)療法以4～7例患者為一組,每周接受1～2次治療,每次治療時長為60～90 min,每次活動流程分為以下3個階段。(1)熱身活動階段。約耗時20 min,此階段主要由心理治療師帶領(lǐng)患者做破冰游戲。(2)主題繪畫階段。耗時30～40 min,此階段主要由繪畫治療師向患者介紹預(yù)定的繪畫主題,患者自由作畫。(3)結(jié)束活動階段。約耗時20 min,此階段主要由患者分享自己的繪畫作品及當(dāng)次接受繪畫治療的體驗、感受與收獲。本研究的干預(yù)活動場所為骨科兒童病房或活動室。每次治療開始前將伸縮桌板、美術(shù)紙、A4紙、油畫棒、2B鉛筆、水彩筆、橡皮泥等用物備齊,團體繪畫治療小組成員均到位。治療過程中保持活動場所內(nèi)光線充足、溫濕度適宜、無噪聲干擾、與干預(yù)無關(guān)人員不得隨意進入活動場所以免干擾治療過程。在8次的團體繪畫藝術(shù)治療干預(yù)過程中,未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疲勞導(dǎo)致的活動中斷現(xiàn)象。具體活動安排見表1。

表1 團體繪畫藝術(shù)治療活動表

1.3 研究工具

1.3.1一般資料問卷

由研究者本人設(shè)計,主要包含患者年齡、疾病確診年齡、體重、照護者受教育程度、照護者對疾病的了解程度、家庭月收入、醫(yī)療支付方式、患病部位、病理類型及治療方式等資料。

1.3.2自我接納問卷(self-acceptance questionnaire,SAQ)

該量表由叢中等[9]制作,可用于評價個體對目前自身狀態(tài)的接受水平。SAQ量表共16個條目,可分為自我接納和自我評價2個因子。量表采用Likert 4級評分法,各條目依據(jù)選項從“非常相同”到“非常相反”可依次計1～4分。量表總分范圍為16～64分,得分越高表明個體自我接納水平越高。研究表明該量表具有良好的信效度,其中自我接納因子的內(nèi)部一致性為0.934,自我評價因子的內(nèi)部一致性為0.912。

1.3.3兒童焦慮性情緒障礙篩查表(the screen for child anxiety related emotional disorders,SCARED)

SCARED量表由Birmaher等[10]編制,主要用于兒童及青少年的焦慮情緒篩查。該量表共有41個條目,分為軀體化驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖和學(xué)校恐怖等5個因子。每個條目為3級計分,選項“沒有此問題”“有時有”和“經(jīng)常有”分別計0、1和2分。各條目得分相加得到量表總分,量表總分得分越高表明個體焦慮情緒水平越高。2002年王凱等[11]對該量表進行了漢化,研究表明該量表的中國城市常模具有良好的信效度,重測信度為0.567～0.608,半分信度為0.880,Cronbach’sα系數(shù)為0.430～0.890。

1.4 資料收集方法

由2名接受過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員于患者入組當(dāng)日收集一般資料問卷、兒童焦慮性情緒障礙篩查表及自我接納問卷為基線數(shù)據(jù),于8次繪畫治療結(jié)束后當(dāng)日收集自我接納問卷及兒童焦慮性情緒障礙篩查表為隨訪數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入40例患者完成研究,年齡為7～18歲,均經(jīng)歷化療或手術(shù)聯(lián)合化療。對照組1例患者轉(zhuǎn)院治療,2例出院。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 SAQ評分

干預(yù)前兩組間SAQ量表總分及其各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),8次團體繪畫藝術(shù)治療后干預(yù)組SAQ量表總分、自我接納因子得分及自我評價因子得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAQ得分比較分)

2.3 SCARED評分

干預(yù)前兩組間SCARED量表總分及其各因子得分差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),8次團體繪畫藝術(shù)治療后干預(yù)組的SCARED量表總分、軀體化/驚恐因子得分、廣泛性焦慮因子得分及社交恐怖因子得分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SCARED量表得分比較分)

3 討論

繪畫作為造型藝術(shù)中的主要形式,運用線條、色彩和形體等藝術(shù)語言,通過構(gòu)圖、造型和顏色等藝術(shù)手段,在二維空間里形成靜態(tài)的視覺形象。繪畫療法對情緒的調(diào)節(jié)效果明顯,但在癌癥患者的臨床應(yīng)用中較為有限。繪畫心理療法在國內(nèi)已發(fā)展多年,它作為一種投射測驗、交流工具和心理咨詢、治療的方法,整合繪畫心理輔導(dǎo)與團體動力的功能,具有可視性、表達性、自發(fā)性、互動性。團體繪畫療法可針對不同的群體發(fā)揮作用,提供了一種以非言語交流的形式促進患者構(gòu)建積極心態(tài)。本研究運用團體繪畫療法,分為8次并循序漸進進行,引導(dǎo)兒童青少年骨腫瘤患者擴大情緒的視覺表達,促進情緒的宣泄表達,緩解自身情緒,更好地去認識自我,接納自我;幫助患者表達和管理因疾病引起的負性情緒,增加社會支持,加強與患者家庭和醫(yī)護的關(guān)系,改善患者的癥狀體驗。

本研究結(jié)果顯示,團體繪畫藝術(shù)療法可以提高兒童青少年骨腫瘤患者的自我接納水平,這與畢玉芳的研究結(jié)果[12]相一致。研究表明腫瘤患者的自我接納程度普遍較低[13-14]。兒童和青少年期是個人處于身心發(fā)育的重要階段,而患者在此時期經(jīng)歷了手術(shù)、化療等治療方式導(dǎo)致外部形象的改變、四肢運動受限從而會懷疑個體價值、低自尊及難以自我接納。本研究通過繪畫引導(dǎo)患者思考如何和疾病相處,安定患者內(nèi)心狀態(tài),探索自我的人格特質(zhì),接受生命中的不完美,提高自尊水平,幫助患者實現(xiàn)自我欣賞及自我接納。在繪畫藝術(shù)活動,作品創(chuàng)作的過程和自我的構(gòu)建是一致的,繪畫創(chuàng)作過程能夠通過抽象和形象思維能力、想象力,糾正不協(xié)調(diào)認知,從而實現(xiàn)患者認知功能的促進和提高,改善其自我接納程度[15]。

本研究結(jié)果顯示,團體繪畫藝術(shù)療法可以改善兒童青少年骨腫瘤患者的焦慮情緒,這與蘇鈴鈺等[16]研究結(jié)果相一致。兒童青少年骨腫瘤患者由于疾病的惡性程度高、生長迅速、早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差、疼痛等影響及治療效果的不確定性使患者產(chǎn)生焦慮情緒[17]。藝術(shù)療法對緩解患者焦慮問題的原理是激發(fā)患者的想象力和創(chuàng)造力,促進其自我解析和自我表達能力的提升,從而使患者的心理問題得到解決[18]。繪畫幫助患者發(fā)展象征性的語言,學(xué)習(xí)新的情緒表達方式[19]。人們大多數(shù)的情緒體驗是很難用言語描述準確的,但這些卻容易通過圖像存儲在大腦中,在團體中,可以通過繪畫將成員的無意識釋放和呈現(xiàn)出來,成員間相互看見。通過繪畫起到支持心靈、保護和整合的作用,可幫助減少心理紊亂、重建內(nèi)心的秩序、緩解焦慮、靜心減壓、提升自我效能,實現(xiàn)心靈的有序、平衡與完整[20]。通過非語言的視覺藝術(shù),深度探索個體情感,觸及內(nèi)心潛意識、糾正不愉快的情感體驗,引導(dǎo)患者認識情緒,借助顏色、線條、畫面和故事進行表達從而釋放在住院治療過程中的各種復(fù)雜情緒,幫助患者進行負性情緒的轉(zhuǎn)化,從而引導(dǎo)患者更好地接納焦慮等負性情緒[21-23]。繪畫的創(chuàng)作過程也為患者提供了在面對自身問題的一種應(yīng)對方式,當(dāng)患者在面臨自身無力改變的傷痛事實時,通過創(chuàng)造性地繪畫,焦慮情緒逐漸能緩解和平復(fù)[22]。繪畫是人的思維和心理活動的視覺呈現(xiàn)。在團體輔導(dǎo)中,通過可視的繪畫更有利于認識和解決問題[24]。

4 小結(jié)

團體繪畫藝術(shù)療法是一種簡單、有效、省時的心理干預(yù)方法。目前逐漸在國內(nèi)應(yīng)用和開展,而團體繪畫治療在兒童青少年肉瘤中的應(yīng)用鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)通過8次的團體繪畫治療顯著改善了青少年肉瘤患者的焦慮情緒水平及提升自我接納度,是一種有效的干預(yù)方式,可以在青少年腫瘤治療領(lǐng)域推廣應(yīng)用。本研究亦存在不足之處,樣本量有限且來自單中心的骨與軟組織科,今后需開展多中心、大樣本的隨機對照試驗,在干預(yù)方案設(shè)計方面,延長干預(yù)時間,對其療效進行長期監(jiān)測;適時增加生理生化及免疫指標的測量記錄,嚴格控制各種偏倚,增加研究結(jié)果的可信度,為指導(dǎo)臨床實踐提供依據(jù)。