邵慧麗

(商丘市第一人民醫(yī)院 病案科,河南 商丘 476000)

控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是城市公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)之一,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn),以及《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》[1]《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[2]《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見(jiàn)》[3]等文件要求所有公立醫(yī)院全部取消藥品(中藥飲片除外)和耗材加成,“藥品耗材零加成”成為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的重要舉措,全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革。本文采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)和新灰色關(guān)聯(lián)分析法分析藥耗零加成背景下急性心肌梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化規(guī)律,為控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)、推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革提供一定借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 研究方法

1.2.1結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析不同DRG組費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化總體特征。(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值即各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比與基線組之間的差值,>0為正向變動(dòng),<0負(fù)向變動(dòng)。(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度可反映DRG組內(nèi)部各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的綜合變化情況,值越大結(jié)構(gòu)變動(dòng)水平越大。(3)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率可表示DRG組費(fèi)用各項(xiàng)構(gòu)成成分的變化對(duì)總住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小[4-5]。

1.2.2新灰色關(guān)聯(lián)分析

新灰色關(guān)聯(lián)法是一種描述因素間影響程度關(guān)系的一種方法,關(guān)聯(lián)度越大表示影響越高,反之影響越低。受主觀和客觀因素的影響,住院費(fèi)用構(gòu)成呈現(xiàn)部分未知的灰色性,故用新灰色關(guān)聯(lián)法分析10個(gè)DRG組內(nèi)部各因素之間的內(nèi)在聯(lián)系[6]。具體過(guò)程如下:首先,確定參數(shù)列、比較數(shù)列,計(jì)算差序列、最大差和最小差;新灰色關(guān)聯(lián)分析法不需對(duì)參數(shù)列和比較列進(jìn)行無(wú)量綱化處理,可直接計(jì)算差數(shù)列;然后計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù);最后計(jì)算關(guān)聯(lián)度[7]。

2 結(jié)果

2.1 DRG分組效果與費(fèi)用構(gòu)成分析

DRG分組結(jié)果如表1所示,樣本平均年齡65歲,總體CMI為1.87,FM11、FR13樣本量較大,FB19權(quán)重6.57,高于其他組,而FB19組費(fèi)用消耗指數(shù)0.31、時(shí)間消耗指數(shù)0.50均最低,FK19病組權(quán)重3.24、時(shí)間消耗指數(shù)0.48、費(fèi)用消耗指數(shù)0.77,即可認(rèn)為FB19組急性心肌梗死伴球囊反搏植入術(shù)病組治療技術(shù)難度最大、費(fèi)用最低、效率最高,呼吸機(jī)治療組FK19次之。急性心肌梗死并頸靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺入靜脈系統(tǒng)復(fù)雜手術(shù)組FF31、FF35,而FF35、FR17組病組權(quán)重較低,但時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均較高,故可認(rèn)為FF35、FR17組相對(duì)技術(shù)難度最低、效率最低。FK19、FM11、FM21病組權(quán)重相對(duì)較高,費(fèi)用消耗指數(shù)相對(duì)較低,即3組技術(shù)難度相對(duì)較高、費(fèi)用相對(duì)較低。DRG組費(fèi)用構(gòu)成見(jiàn)表2。

表1 DRG組別基本信息/難度、效率、安全指標(biāo)

表2 DRG組費(fèi)用構(gòu)成情況(%)

2.2 DRG組結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

應(yīng)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析急性心肌梗死前12個(gè)DRG組,“FF35靜脈系統(tǒng)復(fù)雜手術(shù),不伴重要并發(fā)癥與合并癥”組合費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均最高且大于1,位于第1象限中,即與分組器大樣本標(biāo)桿值相比,樣本醫(yī)院治療相同DRG組住院費(fèi)用更高、時(shí)間更長(zhǎng)。選擇FF35為基線組,應(yīng)用費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析FF35與其他11個(gè)DRG組費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化。急性心肌梗死住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率見(jiàn)表3、4?？傮w上看,綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和其他費(fèi)用呈正向變動(dòng)。

表3 FF35為基線的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

表4 FF35為基線的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

DRG組之間結(jié)構(gòu)變動(dòng)度存在明顯差別,其中FM11、FM21、FM31、FB19組高于其他組,說(shuō)明這4個(gè)DRG組整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)水平較大。FQ11、FR13、FR15、FR17診斷費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大,FQ11治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大,FB19、FM21、FM31材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大,即材料費(fèi)是影響住院費(fèi)用最主要的因素,應(yīng)將此可控因素控制在合理范圍內(nèi)。

2.3 DRG組新灰色關(guān)聯(lián)分析

不同DRG組中藥品費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)最大,除FB19、FM11、FM21、FM31 4個(gè)組在0.9以上,其余藥品費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)均為1.000,同時(shí),與人均住院費(fèi)用絕對(duì)差值也最小(見(jiàn)表5);綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)均在0.8以上,其中,FK19綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)最高,FR15診斷費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)最大;FB19、FM21、FM31材料費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)為1.000,FR13材料費(fèi)相關(guān)系數(shù)最小;治療費(fèi)和其他費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)相對(duì)較小,FM21組治療費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)高于其余11組?？傮w上,藥品費(fèi)與住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高為0.970,其余依次為診斷費(fèi)0.887、材料費(fèi)0.834、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0.824、其他費(fèi)用0.801、治療費(fèi)0.798,即對(duì)急性心肌梗死患者住院費(fèi)用影響前三的為藥品費(fèi)、診斷費(fèi)、材料費(fèi)。見(jiàn)表6。

表5 DRG組人均住院費(fèi)用差序列(元)

表6 DRG組人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)及人均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序列

3 討論

3.1 藥耗聯(lián)動(dòng)后費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化

在全面實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院藥品零加成和耗材零加成的背景下,藥品費(fèi)、材料費(fèi)、診斷費(fèi)占比達(dá)55.69%,仍是影響急性心肌梗死患者住院費(fèi)用最主要的因素,公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)還存在進(jìn)一步優(yōu)化的空間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)療行為,繼續(xù)加強(qiáng)藥品、檢查、檢驗(yàn)、衛(wèi)材使用的監(jiān)管力度,合理控制藥品使用和檢驗(yàn)、檢查,嚴(yán)格控制藥占比。另一方面,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和治療費(fèi)占比、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均較低,且不同DRG組之間差別較小,關(guān)聯(lián)度分別為第4、6位。這一層面來(lái)說(shuō),對(duì)急性心肌梗死患者的治療,醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值未很好體現(xiàn)[8],不能真正發(fā)揮激勵(lì)因素調(diào)動(dòng)工作積極性,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和手術(shù)治療費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)有待提升。

3.2 以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向改善比價(jià)關(guān)系

不合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu),勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、耗材監(jiān)管機(jī)構(gòu)、藥監(jiān)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理收費(fèi)、合理治療,提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值,不斷優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。同時(shí),DRG、DIP付費(fèi)背景下,強(qiáng)化可控成本、優(yōu)化資源配置,也應(yīng)避免因一味降低醫(yī)療成本而增加診療風(fēng)險(xiǎn)的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量,創(chuàng)新和改革耗材管理、藥品管理、檢查檢驗(yàn)管理模式,服務(wù)模式轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型,改善醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系,倡導(dǎo)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)提升,向社會(huì)釋放改革紅利,推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.3 以公立醫(yī)院績(jī)效考核體系為契機(jī)“提質(zhì)控費(fèi)”

“國(guó)考”三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核常態(tài)下,越來(lái)越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注如何把握醫(yī)療費(fèi)用控制困境。對(duì)住院費(fèi)用的控制與管理,醫(yī)改政策與醫(yī)院戰(zhàn)略密切結(jié)合,不僅僅是業(yè)務(wù)收入增幅的量化管理,也可是材料、設(shè)備、水電氣等成本的降低,亦可是單病種、臨床路徑等規(guī)范診療限費(fèi)控費(fèi)模式。密切關(guān)注三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)導(dǎo)向性、考核指標(biāo)之間內(nèi)在聯(lián)動(dòng)性、考核指標(biāo)體系政策導(dǎo)向性,借助信息化平臺(tái)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管與考核,實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化。公立醫(yī)院主動(dòng)控制藥品費(fèi)用、耗材、檢查檢驗(yàn)等相關(guān)指標(biāo)的不合理增長(zhǎng),衡量收支結(jié)構(gòu)是否合理,通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量控制、合理用藥、檢查檢驗(yàn)同質(zhì)化等指標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)。通過(guò)考核門(mén)診和住院患者次均費(fèi)用變化情況相關(guān)指標(biāo)醫(yī)療收入增幅、門(mén)診次均費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用增幅等,衡量控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主動(dòng)性。另外,在降低藥品、耗材等這些不能給醫(yī)院帶來(lái)收益費(fèi)用項(xiàng)目的同時(shí),如何保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,還需進(jìn)一步探索。

4 結(jié)論

藥品集采、耗材帶量采購(gòu)以及一系列醫(yī)改背景下,藥品和耗材費(fèi)用仍有很大的下降空間,醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值有待進(jìn)一步提升,公立醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)深化績(jī)效改革,帶動(dòng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。