劉耿耿

(周口骨科醫(yī)院 神經(jīng)脊柱外科,河南 周口 466000)

腰椎退行性狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)及退行性腰椎滑脫均是腰椎較為常見的退行性疾病,主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛等,若不盡早診治,將對(duì)其生活質(zhì)量造成影響[1]。同時(shí)隨著人口老齡化的急速加劇,發(fā)病率逐漸上升,且多選擇手術(shù)治療[2]。目前針對(duì)此病,臨床上多采用可擴(kuò)張通道下的微創(chuàng)經(jīng)皮椎管減壓后外側(cè)融合手術(shù)(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,mis-PLIF)進(jìn)行治療,mis-PLIF不僅融合率較高,而且安全,但該術(shù)式仍存在醫(yī)源性椎旁肌受損等缺陷,影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此,尋找更為有效的治療方式對(duì)于此類患者的療效提高及預(yù)后改善意義重大。近年來,隨著微創(chuàng)理念的不斷深入,有研究提出一種斜外側(cè)入路腰椎融合術(shù)式[4]。此術(shù)式主要經(jīng)腹部血管鞘及腰大肌前緣間建立工作通道,從而行椎體間減壓融合,被稱為斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)[5]。OLIF具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn),但目前關(guān)于mis-PLIF與OLIF治療上述疾病的效果對(duì)比研究較少[6]。因此,本研究通過分析上述兩種手術(shù)方式對(duì)腰椎退行性疾病的療效及對(duì)其炎癥指標(biāo)和預(yù)后的影響,旨在為腰椎退行性疾病患者治療方式的進(jìn)一步優(yōu)化提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2022年7月周口骨科醫(yī)院收治的72例腰椎退行性疾病患者,根據(jù)術(shù)式分為研究組(OLIF手術(shù)治療)和對(duì)照組(mis-PLIF手術(shù)治療)。研究組患者40例,男27例、女13例;年齡45～69歲,平均(57.5±5.1)歲;病程2.2～7.1 a,平均(4.6±0.8)a;體重指數(shù)20.2～24.9 kg·m-2,平均(23.6±3.5) kg·m-2;手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)2～44例、L3～412例及L4～524例;腰椎管狹窄程度分級(jí)為A級(jí)10例、B級(jí)22例及C級(jí)8例;腰椎滑脫分度為Ⅰ度31例及Ⅱ度9例。對(duì)照組患者32例,男18例、女14例;年齡46～71歲,平均(58.0±5.8)歲;病程2.5～7.3 a,平均(4.9±1.1)a;體重指數(shù)20.8～24.2 kg·m-2,平均(23.2±3.3)kg·m-2;手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)2～43例、L3～410例及L4～519例;腰椎管狹窄程度分級(jí)為A級(jí)8例、B級(jí)18例及C級(jí)6例;腰椎滑脫分度為Ⅰ度25例及Ⅱ度7例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)癥狀及影像學(xué)診斷為腰椎管狹窄癥合并Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫;(2)具備腰椎融合手術(shù)指征;(3)單節(jié)段病變;(4)排除腰椎局部腫瘤;(5)臨床資料完整。

1.3 治療方法

1.3.1研究組

接受OLIF治療。全麻后右側(cè)臥位,X線下對(duì)手術(shù)節(jié)段定位,并在目標(biāo)椎間盤前5 cm做手術(shù)切口(長(zhǎng)約4 cm)。而后鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌等,入腹膜后間隙,接著探及腰大肌,鈍性分離腹膜并顯露目標(biāo)椎間盤,將探針放入椎間隙,后經(jīng)X線明確探針的位置,逐級(jí)放入擴(kuò)張?zhí)准惭b擴(kuò)張通道。隨后摘除髓核并刮除軟骨層(上下終板)至滲血,最后將融合器(填滿同種異體骨)放入椎間隙。

1.3.2對(duì)照組

接受mis-PLIF治療:全麻后取俯臥位,X線確認(rèn)上下椎弓根體表投影,中線兩側(cè)3 cm分別取旁正中切口(2.5 cm)?？耸厢槾┩付嗔鸭〔⒂密浗M織擴(kuò)張管制造手術(shù)通道,置入METRx 通道系統(tǒng),在雙側(cè)椎弓根置入螺釘并于顯微鏡下行雙側(cè)半椎板集內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除。將椎間盤完整切除刮除軟骨終板,將融合器(填滿自體骨)放入椎間隙。椎間融合后取出工作通道,置入連接棒于原切口,將其和上下螺釘連接固定確保內(nèi)固定穩(wěn)固并恢復(fù)腰椎生理性前凸。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。(2)比較兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo):C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)。采集兩組晨起空腹靜脈血4 mL,以3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min,取上清,置于-80 ℃恒溫箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)CRP、TNF-α水平。(3)比較兩組手術(shù)前后椎間隙高度。(4)比較兩組手術(shù)前后椎管矢狀徑。(5)比較兩組療效指標(biāo):視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(the Oswestry disability index,ODI)[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 炎癥指標(biāo)

術(shù)前兩組CRP、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組CRP、TNF-α水平均較術(shù)前降低,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的差異情況比較

2.3 椎間隙高度

兩組術(shù)前的椎間隙前緣、后緣高度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后的椎間隙前緣、后緣高度均增加,同時(shí)研究組術(shù)后的椎間隙前緣高度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后椎間隙高度比較

2.4 椎管矢狀徑

術(shù)前兩組的椎管矢狀徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組的椎管矢狀徑均較術(shù)前增加,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后椎管矢狀徑比較

2.5 療效

術(shù)前兩組VAS評(píng)分及ODI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組VAS評(píng)分及ODI均降低,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組療效指標(biāo)比較

3 討論

腰椎退行性狹窄癥及退行性腰椎滑脫均是骨科腰椎比較常見的退行性疾病,其中腰椎退行性狹窄癥患者腰椎管的有效容積較小,進(jìn)而可導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓[9]。退行性腰椎滑脫常合并腰部及腿部疼痛、馬尾神經(jīng)綜合征和間歇性跛行等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。而對(duì)于上述疾病,臨床上多采用手術(shù)治療,其中PLIF是最為常見的術(shù)式,此術(shù)需要將椎間盤、韌帶等切除,并大范圍剝離、牽拉肌肉,進(jìn)而引發(fā)術(shù)中出血量增多及術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛,同時(shí)可在不同程度損傷患者的脊髓、馬尾及神經(jīng)根等[11]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,改良PLIF及OLIF術(shù)式逐漸出現(xiàn)在人們眼前,其中改良PLIF術(shù)中椎旁肌兩側(cè)分別做一長(zhǎng)約2.5 cm小切口,隨即行減壓和融合,而OLIF術(shù)則在前方斜外側(cè)入路,主要通過腰大肌和腹主動(dòng)脈間隙進(jìn)入,并在術(shù)者手指保護(hù)下進(jìn)針,進(jìn)入椎間隙后行軟組織擴(kuò)張和建立工作通道等操作[12]。但關(guān)于上述兩種術(shù)式治療腰椎退行性疾病效果比較的相關(guān)研究仍較少。因此,本研究通過分析上述兩種手術(shù)方式對(duì)腰椎退行性疾病的療效及對(duì)其炎癥指標(biāo)和預(yù)后的影響,以期為此類患者治療方式的進(jìn)一步優(yōu)化提供一定的臨床參考。

本研究結(jié)果顯示,研究組的手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,此結(jié)果表明OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病的效果比對(duì)照組佳。分析原因可能為:OLIF術(shù)可以避開椎管,從而不會(huì)引發(fā)如傳統(tǒng)后路手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)根或椎管內(nèi)靜脈叢受損,可縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)也利于術(shù)中出血量的減少[13]。研究發(fā)現(xiàn),CRP作為臨床常見的炎癥標(biāo)志物,其在機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)明顯升高,而TNF-α不僅可損傷機(jī)體神經(jīng)根,同時(shí)還可介導(dǎo)多種炎癥因子誘發(fā)的炎癥瀑式反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前兩組的CRP及TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后兩組CRP及TNF-α水平均較術(shù)前降低,且研究組更低,此結(jié)果提示OLIF手術(shù)更具微創(chuàng)性,且與不易損傷血管和腹腔內(nèi)器官有關(guān)[15]。另外,結(jié)果顯示,與術(shù)前比較,術(shù)后兩組患者的椎間隙前緣、后緣高度均有增加,研究組椎間隙前緣高度高于對(duì)照組,考慮可能與OLIF手術(shù)可置入的融合器較大有關(guān),從而可更好地將椎間隙撐開,增大椎間孔面積[16]。術(shù)前兩組椎管矢狀徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后兩組的椎管矢狀徑均較術(shù)前增加,且對(duì)照組更高,此結(jié)果提示OLIF手術(shù)的減壓程度有限。OLIF本質(zhì)上是一種間接的減壓方式,此術(shù)式可通過將較大Cage置入以撐開椎間隙,從而使椎間孔的高度增加,同時(shí)摘除椎間盤后降低了椎間隙內(nèi)壓,手術(shù)將后方韌帶拉緊,進(jìn)而導(dǎo)致黃韌帶皺褶消失,最終使椎管內(nèi)容積增加,起到間接減壓效果。術(shù)前兩組VAS評(píng)分及ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后兩組VAS評(píng)分及ODI均降低,且研究組更低,表明OLIF的減壓效果更佳且更具微創(chuàng)性。

4 結(jié)論

OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病的效果較好,不僅更具微創(chuàng)性,同時(shí)術(shù)中出血量較少,住院時(shí)間較短,術(shù)后撐開椎間隙高度較高,值得臨床推廣應(yīng)用,但應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。