高偉超,羅凱,張濤

(南陽市第一人民醫(yī)院 急診醫(yī)學科,河南 南陽 473000)

膿毒癥是指機體因感染而導致的危重型全身性炎癥反應,具有發(fā)病率高、病死率高的特點[1]。研究表明,該類疾病的病死率高達35%以上[2]。膿毒癥休克是指患者低血壓狀態(tài)持續(xù)存在,給予液體復蘇后仍無法糾正,為膿毒癥的一種類型,也是膿毒癥患者常見死因之一[3-4]。臨床主要通過早期識別組織低灌注并積極給予患者液體復蘇來改善此類患者預后[5]。血乳酸(blood lactic acid,Lac)是指導液體復蘇的常用指標,但臨床研究表明,Lac有一定的局限性,出現(xiàn)高乳酸血癥的膿毒癥休克患者并不一定存在組織缺氧[6],因此,尋找更敏感地反映預后的指標成為研究的重點。中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差與動脈-中心靜脈氧含量差的比值(ratio of central venous-arterial carbon dioxide tension difference to arterial-central venous oxygen content difference, Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是全身無氧代謝指標,而外周灌注指數(shù)(perfusion Index,PPI)可反映末梢血流量情況,二者可以在膿毒癥休克患者液體復蘇的早期階段反映微血管血流的灌注情況,是指導液體復蘇的有效指標[7-8]。鑒于此,本研究主要分析Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI聯(lián)合Lac對膿毒癥休克患者預后的應用價值,以期為臨床治療提供借鑒,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南陽市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學科2019年8月至2020年5月收治的65例膿毒癥休克患者作為研究對象。(1)納入標準:①診斷符合膿毒癥和膿毒癥休克的第三個國際共識中膿毒癥休克診斷標準[9];②收縮壓<90 mmHg、平均動脈壓<65 mmHg;③入院后Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac等檢查資料完整。(2)排除標準:①合并有惡性腫瘤;②嚴重肝腎功能障礙或器官功能衰竭;③合并有慢性阻塞性肺部疾病;④未簽署知情同意書。根據(jù)28 d預后將65例研究對象分為死亡組和存活組,存活組52例,死亡組13例,兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 研究方法及觀察指標

參照2018年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[10]對所有患者行液體復蘇及其他對癥治療。收集兩組患者入院當天(T0)及經(jīng)過復蘇治療6 h后(T1)兩組患者的心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、PPI、Lac及血氣分析結果。(1)采用廣東深圳生產(chǎn)的邁瑞Mindray病人監(jiān)護儀BeneView T5測定PPI 。測量部位均統(tǒng)一選擇右手食指,將食指指尖與監(jiān)測儀指套相連,避免身體晃動,波形穩(wěn)定后記錄PPI參數(shù)。(2)采集橈動脈血和中心靜脈血各3 mL,分別使用美國沃芬GEM3500全自動血氣分析儀進行血樣測定(包含乳酸和血氣測定),血乳酸(Lac)值以動脈血測定結果為標準,同時根據(jù)動靜脈的血氣分析結果計算中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差(central venous-arterial carbon dioxide tension difference,Pcv-aCO2)、動脈-中心靜脈氧含量差(arterial-central venous oxygen content difference,Ca-cvO2)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者復蘇前后血流灌注指數(shù)、血流動力學及氧代謝參數(shù)

復蘇前死亡組患者MAP、PPI、Lac及Pcv-aCO2/Ca-cvO2均較存活組差(P<0.05),兩組患者復蘇前HR、CVP、Pcv-aCO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);復蘇6 h后,兩組患者血流灌注指數(shù)、血流動力學及氧代謝參數(shù)都有所改善,但死亡組患者各參數(shù)恢復情況均較存活組差(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者復蘇前后血流灌注指數(shù)、血流動力學及氧代謝參數(shù)對比

2.2 28 d死亡多因素logistic回歸分析

復蘇6 h后PPI、Lac、Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值均為膿毒性休克患者28 d死亡的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 膿毒癥休克患者28 d死亡風險的多因素logistic回歸分析

2.3 兩組患者復蘇后Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac對28 d死亡的預測價值

三者聯(lián)合預測患者28 d死亡的AUC大于Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac單獨檢測,三者聯(lián)合預測的敏感度為88.24%,特異度為90.32%,見表4。

表4 復蘇后Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac對預測患者28d死亡的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥是臨床極其兇險的感染性疾病,一旦病情進展為膿毒癥休克,患者的病死率將顯著增高[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn),組織低灌注是導致膿毒癥休克患者死亡的主要原因[12-13],臨床常通過液體復蘇來改善膿毒癥休克患者預后[14-15]。Lac常用于指導液體復蘇,但易與其他導致機體乳酸升高的原因相混淆,因此,尋找更能敏感地反映組織低灌注和組織缺氧的指標極其重要。

本研究結果顯示,死亡組患者復蘇前MAP、PPI、Lac及Pcv-aCO2/Ca-cvO2均較存活組差。這表明死亡組患者體內(nèi)組織低灌注、無氧代謝及組織缺氧狀態(tài)更明顯,考慮原因可能為死亡組病情更嚴重,患者全身炎癥反應更嚴重,病情更加兇險。盡管液體復蘇后兩組患者PPI值、血流動力學及氧代謝參數(shù)都有所改善,但死亡組患者各參數(shù)恢復情況均較存活組差,表明死亡組患者經(jīng)液體復蘇后組織低灌注情況改善不明顯,組織缺氧程度較嚴重。死亡組患者在液體復蘇后,CVP和Pcv-aCO2均較復蘇前升高,且高于存活組,提示液體復蘇反而加重死亡組患者組織缺氧狀態(tài)。Pcv-aCO2與心排血量呈負相關,可以作為評價心功能的指標[16]。曹平等[17]研究發(fā)現(xiàn),Pcv-aCO2水平越高,提示預后較差,因其與膿毒癥休克患者復蘇時的微循環(huán)狀況有一定相關性。因此,考慮Pcv-aCO2升高與死亡組患者心功能較差有關,液體復蘇使心排血量下降,患者體內(nèi)組織低灌注未得到改善,反而加重組織缺氧。而復蘇后高CVP水平和高Pcv-aCO2水平與高病死率密切相關[17-18],故死亡組患者預后更差。

Mallat等[19]研究發(fā)現(xiàn),二氧化碳含量差與Ca-cvO2比值預測膿毒癥休克患者全身無氧代謝的能力優(yōu)于Lac。在本研究中進一步回歸分析顯示Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac是膿毒癥休克患者28 d死亡的獨立影響因素,且ROC曲線分析顯示上述指標預測敏感度和特異度均較高,而聯(lián)合預測敏感度和特異度更高,提示聯(lián)合運用上述指標可更敏感地反映預后。PPI可以評估膿毒癥休克患者微循環(huán)狀態(tài),其水平與患者微循環(huán)狀況呈正比,一定程度上可反映患者器官功能障礙的嚴重程度[20]。而對于膿毒癥休克患者來說,因組織灌注不足,引起器官新陳代謝異常,Lac產(chǎn)生過多,超過肝臟清除能力,因此,Lac可以反映膿毒癥患者組織缺氧及灌注不足情況。但在膿毒癥時,若患者存在一些基礎性疾病或服用某些藥物也會導致Lac水平升高。故多種指標聯(lián)合可減少單一指標造成的假陽性或假陰性的可能,從而更精確地指導治療并評估預后。

4 結論

Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI值和Lac是膿毒癥休克患者死亡風險的獨立預測因素,三者聯(lián)合可以更準確地預測預后。但本研究為回顧性研究,且樣本量較少,未能對兩組患者的預后做出綜合評價,存在一定的局限性,有待進一步研究。