羅沖,張向東,劉曉政,夏永欣

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,河南 南陽(yáng) 473000)

消化性潰瘍是一種臨床上常見(jiàn)的胃腸道疾病,好發(fā)于小兒,以惡心、嘔血、腹痛、便血等臨床癥狀較為常見(jiàn),嚴(yán)重影響兒童的正常身體發(fā)育[1]。目前,藥物治療仍然是小兒消化性潰瘍的首選治療方案,奧美拉唑三聯(lián)療法可改善小兒消化性潰瘍的臨床癥狀,但仍然存在部分患兒停藥復(fù)發(fā)等現(xiàn)象,目前臨床上尚缺乏有效的特異性指標(biāo)預(yù)測(cè)小兒消化性潰瘍治療后復(fù)發(fā)[2-3]。報(bào)道顯示,消化性潰瘍發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫失衡密切相關(guān),調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)是機(jī)體細(xì)胞免疫的重要組成部分,能夠與輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17,Th17)共同作用來(lái)維持機(jī)體的免疫平衡[4]。相關(guān)研究指出,幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,HP)能夠激活Th17細(xì)胞的免疫應(yīng)答,使得CD4+T淋巴細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化,會(huì)造成Th17細(xì)胞的增加,從而破壞機(jī)體內(nèi)Treg/Th17的免疫平衡[5]。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)小兒消化性潰瘍與Treg/Th17免疫平衡的關(guān)系的研究尚少,鑒于此,本研究選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的125例小兒消化性潰瘍患者為研究對(duì)象,期望為臨床診治提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年5月至2020年4月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的125例小兒消化性潰瘍?yōu)檠芯拷M,另選擇同時(shí)間段來(lái)醫(yī)院的59例健康體檢兒童為對(duì)照組。其中對(duì)照組中男42例,女17例;年齡3～16歲,平均(9.27±3.34)歲;研究組中男89例,女36例;年齡3～15歲,平均(9.14±3.25)歲。兩組性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6],患兒符合消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)胃鏡證實(shí);②HP感染陽(yáng)性(經(jīng)Giemsa試驗(yàn)、14C-尿素呼氣試驗(yàn)等確診)[7];③患兒家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有消化道手術(shù)史;②合并惡性腫瘤;③臨床懷疑為癌前病變;④伴有穿孔、出血等并發(fā)癥;⑤對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏;⑥肝腎等器官功能不全;⑦合并甲狀腺功能亢進(jìn)。該研究已獲得南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法

所有患兒均接受奧美拉唑三聯(lián)療法,口服阿司匹林膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H11022562,北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司),50 mg·(kg·d)-1;口服克拉霉素膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010664,北京順鑫祥云藥業(yè)有限責(zé)任公司),10 mg·(kg·d)-1;口服奧美拉唑腸溶膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113502,上海美優(yōu)制藥有限公司),0.8 mg·(kg·d)-1,所有患兒均持續(xù)治療2周后觀(guān)察效果,治療期間患兒均接受常規(guī)流質(zhì)食物。

1.2.2Treg/Th17的檢測(cè)方法

體檢當(dāng)天采集對(duì)照組兒童3 mL空腹靜脈血,治療前、治療2周后分別采集研究組患兒3 mL空腹靜脈血,通過(guò)乙二胺四乙酸鈉進(jìn)行抗凝,采用密度梯度離心法分離兩組外周血單核細(xì)胞,采用流式細(xì)胞儀CyFlow Cube6流式細(xì)胞儀(廣州吉源生物)檢測(cè)兩組Treg細(xì)胞與Th17細(xì)胞,并計(jì)算Treg/Th17,抗體及試劑盒均購(gòu)自上海圻明生物科技有限公司。

1.2.3隨訪(fǎng)及收集資料

治療2周后,采用電話(huà)或門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)治療2周后HP根除者,隨訪(fǎng)1 a,每月復(fù)查1次,以Giemsa試驗(yàn)、14C-尿素呼氣試驗(yàn)等[8]確診為幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性為復(fù)發(fā),否則記為未復(fù)發(fā)。采集可能引起患兒治療后復(fù)發(fā)的臨床資料,包括性別、年齡、病程、抗生素濫用史(不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)更換抗生素種類(lèi)、延長(zhǎng)抗生素療程或不經(jīng)醫(yī)院檢查患兒家屬隨機(jī)給患兒服用抗生素)和治療前、治療2周后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)、白蛋白、血紅蛋白、總蛋白、白細(xì)胞介素-18(interleukin-18,IL-18)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、Treg/Th17。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Treg/Th17

治療前,研究組Treg/Th17高于對(duì)照組(P<0.05);治療2周后,研究組Treg/Th17低于治療前(P<0.05),且高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組、研究組Treg/Th17比較

2.2 小兒消化性潰瘍HP根除率與復(fù)發(fā)情況

125例患兒中,HP根除119例,HP根除率為95.20%,隨訪(fǎng)119例HP根除者1 a,失訪(fǎng)2例,117例小兒消化性潰瘍中復(fù)發(fā)26例,復(fù)發(fā)率為22.22%,未復(fù)發(fā)者91例。

2.3 復(fù)發(fā)者與未復(fù)發(fā)者的臨床資料

復(fù)發(fā)者年齡低于未復(fù)發(fā)者(P<0.05),復(fù)發(fā)者有抗生素濫用史例數(shù)占比、治療2周后IFN-γ、Treg/Th17高于未復(fù)發(fā)者(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 復(fù)發(fā)者與未復(fù)發(fā)者的臨床資料比較

2.4 小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的logistic回歸分析

以小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)是否復(fù)發(fā)為因變量(是=1,否=0),以年齡、是否有抗生素濫用史、治療2周后IFN-γ、Treg/Th17為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析(有抗生素濫用史=1,無(wú)抗生素濫用史=0;其余均為連續(xù)變量),結(jié)果顯示,有抗生素濫用史、年齡、治療2周后Treg/Th17均為小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 小兒消化性潰瘍治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的logistic回歸分析

2.5 治療2周后Treg/Th17對(duì)小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示,治療2周后Treg/Th17預(yù)測(cè)小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的AUC值為0.786(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 治療2周后Treg/Th17對(duì)小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

目前,消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制尚不明確,有研究指出,其發(fā)生可能與內(nèi)分泌失常、飲食不當(dāng)、HP感染、神經(jīng)功能失調(diào)等因素有關(guān)[9-10]。臨床治療小兒消化性潰瘍多以藥物治療為主,旨在降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)潰瘍愈合[11]。有研究表明,當(dāng)HP侵襲機(jī)體時(shí),會(huì)引起機(jī)體的免疫細(xì)胞未能及時(shí)活化或活化功能減弱,自身抵御HP感染的難度較大,加之小兒免疫功能低下,易引起HP感染[12]。有報(bào)道指出,尋求消化性潰瘍患兒治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有助于臨床擬定治療方案,改善預(yù)后[13]。既往研究指出,Treg/Th17在維持機(jī)體免疫平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中具有重要作用[14]。為探討小兒消化性潰瘍與Treg/Th17免疫平衡的關(guān)系,本研究采取前瞻性研究反復(fù)進(jìn)行分析,旨在為臨床擬定治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。

相關(guān)研究表明,小兒消化性潰瘍免疫功能失衡,Treg細(xì)胞作為T(mén)細(xì)胞亞群的重要組成部分,可發(fā)揮較強(qiáng)的免疫抑制作用,可在趨化因子的作用下,遷移至機(jī)體免疫應(yīng)答局部,從而抑制靶細(xì)胞表面的白細(xì)胞介素-2受體α鏈抗體,從而對(duì)靶細(xì)胞的活化與增殖產(chǎn)生抑制;Treg可分泌白細(xì)胞介素-10等諸多抑制性細(xì)胞因子,從而發(fā)揮免疫抑制作用,在呼吸道感染等多種免疫疾病中存在結(jié)構(gòu)與功能的改變[15]。相關(guān)研究指出,Treg與Th17既相互聯(lián)系,又相互抑制,在正常生理狀態(tài)下保持動(dòng)態(tài)平衡,能夠維持機(jī)體免疫平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[16-17]。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)Th17細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在HP相關(guān)性疾病中發(fā)揮著重要作用[18]。本研究結(jié)果顯示,治療前研究組Treg/Th17占比高于對(duì)照組,提示相比于健康兒童,小兒消化性潰瘍Treg/Th17異常,應(yīng)引起臨床的重視。本研究結(jié)果顯示,治療后研究組Treg/Th17低于治療前,提示采用奧美拉唑三聯(lián)療法治療小兒消化性潰瘍,可調(diào)節(jié)Treg/Th17免疫平衡。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示,有抗生素濫用史、年齡、治療2周后Treg/Th17均為小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究中,治療2周后Treg/Th17預(yù)測(cè)消化性潰瘍患兒治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.64,靈敏度、特異度、約登指數(shù)及AUC(95% CI)分別為76.92%、75.82%、0.527及0.786(0.694～0.877),提示治療2周后Treg/Th17預(yù)測(cè)消化性潰瘍患兒治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)效能較高,值得推廣使用。

4 結(jié)論

小兒消化性潰瘍Treg/Th17異常升高,治療2周后Treg/Th17與預(yù)后復(fù)發(fā)相關(guān),且可作為小兒消化性潰瘍治療后1 a內(nèi)復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。然而,本研究隨訪(fǎng)年限及樣本選取有限,后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)深入探討小兒消化性潰瘍與Treg/Th17免疫平衡的關(guān)系。