李訓海,李炯,曹淑洋,吳繼君

(鄭州市第一人民醫(yī)院 普外科,河南 鄭州 450000)

肝破裂是常見的腹部創(chuàng)傷,可因外力作用或者肝臟病變導致,常見的外力作用有車禍、墜落傷等[1]。外傷性肝破裂會導致腹腔大量出血,救治不及時會導致休克,威脅患者生命安全。腹腔鏡修補術具有創(chuàng)傷小、安全、術后恢復快等特點,受到醫(yī)生和患者的青睞[2]。但肝臟內部有豐富的血流,肝破裂后出血量較大,增加腹腔鏡手術難度。隨著介入治療和影像學的發(fā)展,經導管肝動脈介入栓塞術(transcatheter arterial embolization,TAE)在臨床廣泛應用。有研究表明,TAE治療自發(fā)性破裂性肝細胞癌具有較好的效果[3]。但目前關于腹腔鏡修補術聯(lián)合TAE治療外傷性肝破裂的研究較少?；诖?本文探討腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE治療外傷性肝破裂的效果,并分析術后并發(fā)癥的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2021年12月在鄭州市第一人民醫(yī)院診治的104例外傷性肝破裂患者。納入標準:(1)有明確的上腹部外傷史,且出現不同程度的失血性休克;(2)經床旁超聲檢查顯示腹盆腔內或者肝周有大量積血、肝臟密度不均勻;(3)腹腔穿刺后抽血不凝血;(4)美國創(chuàng)傷外科學會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)損傷分級Ⅰ～Ⅴ級。排除標準:(1)既往行過腹部手術,且腹腔廣泛粘連者;(2)惡性腫瘤者;(3)其他重要器官損傷或者疾病者;(4)感染性疾病者;(5)肝后下腔靜脈或者肝靜脈損傷者;(6)腹腔鏡下修補術、TAE禁忌證者。按照治療方式分為對照組51例和研究組53例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組

行腹腔鏡下修補術,患者采取仰臥位,全身麻醉,在臍下做小切口,長度1.0 cm,將氣腹針置入,建立氣腹,將腹腔鏡和Trocar(10 mm)置入,初步對腹腔進行探查。根據破裂位置選擇主操作孔,右肝破裂在劍突下,左肝破裂在左側肋骨下緣和左側鎖骨中線的交接處。對于損傷分級Ⅰ級者,在腹腔鏡下采用敷料壓迫、填塞,時間約為15 min,將腹腔積血吸盡,在創(chuàng)面填塞止血紗布;對于損傷分級Ⅱ級者,伴有血塊凝集,采用彭氏刀進行刮吸,將出血部位暴露,吸盡積血,采用肝針行“8”字進行創(chuàng)口縫合,伴有活動性初學者,在腹腔鏡下采用Hem-0-lock進行結扎止血;對于損傷分級Ⅲ級者,采用超聲刀對創(chuàng)口失活的肝組織進行切除,暴露出血血管,進行連續(xù)縫合或者Hem-0-lock結扎止血;對于損傷分級Ⅳ、Ⅴ級者,采用清創(chuàng)性部位切除術,對于有較粗大血管者,采用直線型切割閉合器,在腹腔鏡下迅速切斷血管。

1.2.2研究組

行腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE,對于損傷分級Ⅰ、Ⅱ級者,采取選擇性肝破裂區(qū)域TAE,對于Ⅲ級及以上者,采用腹腔鏡修補術處理好斷裂的單管和血管,再行TAE。采用改良 Seldinger技術,在股動脈不進行穿刺插管。先將肝管(4F)插入到腹腔動脈干,再插入到肝固有動脈、肝總動脈,數字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)確定肝動脈破裂位置后,將導管插入到出血的動脈,將適量的顆粒栓塞或者明膠海綿條注入,在DSA下確定停止出血。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期指標及并發(fā)癥發(fā)生情況,圍手術期指標包括飲食恢復時間、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)和活化部分凝血促凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間、有效止血,并發(fā)癥包括肝及隔下膿腫、膽漏、出血、感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

與對照組比較,研究組飲食恢復時間、PT和APTT恢復時間、體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間較短(P<0.05),見表2。與對照組有效止血率[92.45%(49/53)]比較,研究組[78.43%(40/51)]較高(P<0.05)。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均未發(fā)生死亡。與對照組比較,研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.3 術后并發(fā)癥的危險因素分析

104例外傷性肝破裂患者共計有18例患者納入為并發(fā)癥組,86例納入為非并發(fā)癥組。經單因素分析,性別、年齡、致病原因不是術后感染的的影響因素(P>0.05);損傷分級、手術方法、多發(fā)傷、糖尿病、出血量、白細胞數是術后感染的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組資料分析[n(%)]

表5 術后感染的多因素二元logistic回歸分析

因變量以并發(fā)癥組為1,非并發(fā)癥組為2,以單因素分析中P<0.05的因素為自變量。經多因素二元logistic分析,損傷Ⅱ級、損傷Ⅴ級、腹腔鏡下修補術、手術時間≥4 h、白細胞數高是術后感染的的危險因素(P<0.05)。見表4。

3 討論

創(chuàng)傷性肝破裂是外科急腹癥,主要是由于銳器或者外來暴力導致肝臟破裂出血,肝破裂后膽汁易滲入到腹腔,導致繼發(fā)性感染,血液也會經過膽管進入到消化道,導致柏油便或者嘔血,威脅患者生命安全[4-5]。目前臨床主要采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療外傷性肝破裂,但術中醫(yī)者的視野受到限制,增加尋找出血點的難度。TAE是基于介入技術的治療手段,被應用于治療多種疾病,如盆腔動靜脈瘺、耳廓動靜脈畸形、重癥急性胰腺炎并發(fā)假性動脈瘤破裂出血等[6-8]。但肝臟血供豐富,手術可能引起術后出血、感染等嚴重并發(fā)癥,甚至造成院內死亡[9]。但目前對于創(chuàng)傷性肝破裂患者術后并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素研究較少,本文對比腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE治療外傷性肝破裂的效果,及分析術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,為臨床治療、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生提供輔助參考。

本研究結果顯示,研究組飲食恢復時間、PT和APTT恢復時間、體溫恢復時間短于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。研究結果表明,腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE治療外傷性肝破裂,可有效縮短治療和恢復時間,提高止血有效率,減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因在于,腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE治療外傷性肝破裂,通過注入栓塞劑阻塞出血動脈,能夠有效減緩血液的流速,降低動脈壓力,對破裂血管的血栓形成起到促進作用,提高止血效果,促進術后恢復,縮短治療時間,減少并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。為分析外傷性肝破裂患者術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素,本文經多因素二元logistic分析,損傷Ⅱ級、損傷Ⅴ級、腹腔鏡下修補術、手術時間≥4 h、白細胞數高是術后并發(fā)癥發(fā)生的的危險因素。肝損傷程度越高,患者病情越嚴重,其機體免疫力越低,術后更易發(fā)生并發(fā)癥。腹腔鏡下修補術治療肝損傷分級Ⅰ～Ⅲ級外傷性肝破裂者較好,但對于病情危急、出血量較大的Ⅳ～Ⅴ級外傷性肝破裂者,很難在較短時間內找到出血點,增加手術時間,而手術時間越長,患者創(chuàng)口在空氣中暴露的時間也越長,易導致術后感染[12-14]。白細胞數是炎癥反應指標,白細胞數升高表明炎癥反應加重,增加術后并發(fā)癥或感染風險[15]。

4 結論

腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE治療外傷性肝破裂,可有效縮短治療和恢復時間,提高止血有效率,減少并發(fā)癥發(fā)生。外傷性肝破裂需盡量選取腹腔鏡下修補術聯(lián)合TAE治療,對于損傷級別高、手術時間長、白細胞數高患者,需給予有效干預措施以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。