張玉紅,姜艷麗

(鄭州市第一人民醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科;b.護(hù)理部,河南 鄭州 450000)

腦梗死也稱缺血性腦卒中,以局灶性神經(jīng)功能缺損為特征,具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高特點(diǎn)[1]。腦梗死患者多伴有兩種以上合并癥,多病共存現(xiàn)象和特殊疾病特點(diǎn)導(dǎo)致治療更加復(fù)雜化,不良預(yù)后導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。急性腦梗死是由多種原因?qū)е履X血流量不足,腦細(xì)胞發(fā)生變性壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損綜合征,在神經(jīng)內(nèi)科較為常見,該疾病臨床治療關(guān)鍵在于早期治療,包括抑制血小板聚集、血栓溶解、恢復(fù)腦血流等,越早治療越能獲益[2]。目前治療急性腦梗死的有效方式包括靜脈溶栓、血管內(nèi)治療,上述方法均有嚴(yán)格時(shí)間窗限制和獲益時(shí)間依賴性。據(jù)相關(guān)研究顯示,每年全世界約有170萬人死于心腦血管病,其中在院前急救達(dá)到之前就已死亡者占50%以上,在有效時(shí)間窗內(nèi)完成救治對(duì)挽救患者生命和提高預(yù)后具有重要作用[3]。目前我國(guó)群眾對(duì)急性腦梗死早期識(shí)別認(rèn)知度較低,院前救治不足、院內(nèi)急診延誤等均導(dǎo)致患者救治率不理想。院前院內(nèi)一體化救治是自患者發(fā)病地點(diǎn)到120急救體系再到醫(yī)院的急救網(wǎng)絡(luò),無縫銜接確?；颊叩玫礁咝Ь戎蝃4]。本研究旨在探討急性腦梗死溶栓治療患者接受院前院內(nèi)一體化救治模式的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取鄭州市第一人民醫(yī)院2021年12月至2022年12月收治的90例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象,其中2021年12月至2022年6月45例接受常規(guī)急救模式的患者作為對(duì)照組,2022年7—12月45例接受院前院內(nèi)一體化模式的患者作為觀察組?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。對(duì)照組男25例,女20例,年齡41～82歲,平均(63.11±5.58)歲;體重45～87.5 kg,平均(68.57±5.31)kg;臨床癥狀為口角歪斜10例,肢體偏癱27例,語言障礙26例,其他6例;疾病史為高血壓32例,冠心病7例,糖尿病12例。觀察組男24例,女21例,年齡42～80歲,平均(61.82±5.15)歲;體重40～85 kg,平均(65.32±5.11)kg;臨床癥狀:口角歪斜7例,肢體偏癱31例,語言障礙22例,其他8例;疾病史為高血壓26例,冠心病10例,糖尿病14例。兩組患者上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]標(biāo)準(zhǔn)(急性起病;影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶;腦CT/MRI排除腦出血);(2)通過急診進(jìn)入綠色通道;(3)發(fā)病時(shí)間在4.5 h以內(nèi);(4)符合靜脈溶栓適應(yīng)證;(5)臨床及影像學(xué)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有急性腦梗死病史者;(2)入院前已失去生命指征者;(3)有出血傾向者;(4)出現(xiàn)腦疝者;(5)短暫性腦缺血發(fā)作者;(6)臨床資料缺失者。

1.2 治療方法

溶栓治療:靜脈使用阿替普酶(0.9 mg·kg-1,最大用量90 mg),其中10%的劑量靜脈推注,90%劑量在60 min內(nèi)靜脈滴注。

對(duì)照組接受常規(guī)急救模式,在患者入院后做好病史采集、病情評(píng)估及心電監(jiān)護(hù),配合醫(yī)生完成常規(guī)檢查項(xiàng)目;按醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗(yàn),根據(jù)常規(guī)治療與護(hù)理流程開展溶栓治療;護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行口頭健康宣教、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等,督促患者遵醫(yī)囑用藥,進(jìn)行飲食和生活指導(dǎo)。

觀察組接受院前院內(nèi)一體化救治。(1)組建卒中應(yīng)急小組:建立由急診科醫(yī)生、護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、急診科護(hù)工等組成的卒中應(yīng)急小組,卒中病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)小組各部門工作,對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行急診培訓(xùn),提高院內(nèi)急救技巧水平;組內(nèi)成員負(fù)責(zé)接診后院前和院內(nèi)的溝通,根據(jù)組員職責(zé)劃分工作,明確分工。(2)院前急救:接診后立即打電話與在場(chǎng)人員核實(shí)病情,指導(dǎo)在場(chǎng)人員進(jìn)行初步救治。小組接到指揮中心電話調(diào)度后第一時(shí)間發(fā)車,到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后了解患者身體情況,密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔大小,去除口鼻異物,給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等有效救護(hù)措施。采集血標(biāo)本,包括血生化、血常規(guī)等;在患者同一上肢建立雙靜脈通道,選用靜脈留置針,保證溶栓藥物輸入;連接心電監(jiān)護(hù)儀,密切觀察患者生命體征,并將這些數(shù)據(jù)快速傳回急診科,醫(yī)生進(jìn)行迅速判斷,使急診科醫(yī)生在患者還未到達(dá)醫(yī)院前就能掌握患者病情變化;通過急救車上無線通訊設(shè)備與院內(nèi)急診室聯(lián)系,通知各科室搶救人員到位,申請(qǐng)開放綠色通道,做好靜脈溶栓治療準(zhǔn)備;為患者家屬簡(jiǎn)單介紹卒中類型和治療方法以及注意事項(xiàng),向家屬交代病情危險(xiǎn)性及不同搶救方法。(3)院內(nèi)急救:患者送至醫(yī)院內(nèi),立即啟動(dòng)急救綠色通道(例如優(yōu)先掛號(hào)、急救床送入CT室、先救治后收費(fèi)等),小組對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估,最短時(shí)間內(nèi)完成常規(guī)檢查確診,對(duì)需溶栓治療者送至搶救室治療,急診科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理,給予患者鼓勵(lì)支持,注意保持環(huán)境安靜。溶栓期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng),靜脈溶栓后常規(guī)復(fù)查顱腦CT,并給予對(duì)癥治療。院內(nèi)急救時(shí)間標(biāo)準(zhǔn):患者到院至醫(yī)生接診時(shí)間在10 min以內(nèi),患者到院至團(tuán)隊(duì)接診時(shí)間在15 min以內(nèi),患者到院至CT報(bào)告時(shí)間在45 min以內(nèi),患者到院至溶栓時(shí)間在60 min以內(nèi),動(dòng)脈置鞘至閉塞血管再通時(shí)間在90 min以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)急救相關(guān)時(shí)間。包括到達(dá)醫(yī)院至溶栓治療開始時(shí)間、入院至CT檢查時(shí)間、入院至完成實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間等。(2)神經(jīng)功能。參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[6]評(píng)估,量表包括意識(shí)障礙、凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)等11個(gè)項(xiàng)目,總分為42分,分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(3)日常生活能力,參照Bathel指數(shù)量表[7]評(píng)估,量表包括洗澡、刷牙、如廁等10個(gè)項(xiàng)目,總分?jǐn)?shù)為100分,分?jǐn)?shù)越高表明日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急救相關(guān)時(shí)間

觀察組各項(xiàng)急救相關(guān)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者急救相關(guān)時(shí)間比較

2.2 神經(jīng)功能

干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較分)

2.3 日常生活能力

干預(yù)后觀察組各項(xiàng)日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者日常生活能力比較分)

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展,人們生活方式不斷變化,腦梗死發(fā)病率與吸煙、不當(dāng)飲食、缺乏鍛煉等不良生活方式有關(guān),逐年升高的發(fā)病率,嚴(yán)重影響了患者日常生活[8]。目前我國(guó)院前急救仍存在一定缺陷和滯后性,受歷史影響、人口密度、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素影響,暫未制定統(tǒng)一固定規(guī)范急救模式,導(dǎo)致我國(guó)急救中心救治水平和運(yùn)作模式參差不齊。國(guó)內(nèi)腦梗死綠色通道建設(shè)較國(guó)外起步晚,加上醫(yī)療資源和公眾認(rèn)知限制,整體效果與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在較大差距。據(jù)相關(guān)研究顯示,目前我國(guó)主要存在以下幾種急救模式。(1)指揮型:急救指揮中心只負(fù)責(zé)調(diào)度全市院前急救工作。(2)依托型:特點(diǎn)是將院前院內(nèi)急救結(jié)合,但缺乏統(tǒng)一管理,調(diào)度有效性欠佳。(3)獨(dú)立型:以院前急救為重點(diǎn),實(shí)行統(tǒng)一指揮調(diào)度。(4)指揮協(xié)作型:管轄片區(qū)制定出診范圍,分片區(qū)出警完成急救工作[9]。尋找安全有效的急救模式,有效利用救治黃金時(shí)間,規(guī)范就診流程,對(duì)改善急性腦梗死患者預(yù)后非常重要。

院前院內(nèi)一體化救治是將院前急救、急診室急救和ICU搶救在運(yùn)用信息技術(shù)、法律規(guī)范、管理模式基礎(chǔ)上融為一體,完整建立生命綠色通道的路徑選擇,該模式主要包括三部分內(nèi)容:一是正確選擇轉(zhuǎn)送醫(yī)院,實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)送時(shí)間最小化和急救效果最大化;二是院前與院內(nèi)信息溝通,共享急救人員信息;三是到達(dá)醫(yī)院后交接程序規(guī)范合理,盡量減少交接環(huán)節(jié)醫(yī)療糾紛[10-11]。院前院內(nèi)一體化救治可以說是為了保障生命綠色通道高效暢通而用制度確定的由急救調(diào)度人員和院前院內(nèi)急救人員共同實(shí)施急救醫(yī)療方式的總稱[12-13]。付玉娟等[14]在一項(xiàng)研究中指出建立1條120腦卒中急救站、急診科、神經(jīng)內(nèi)科等在內(nèi)的溶栓救治綠色通道,爭(zhēng)取患者接受早期規(guī)范化藥物治療,縮短救治時(shí)間,可有效提高患者臨床治療效果。本研究中,觀察組各項(xiàng)急救相關(guān)時(shí)間均短于對(duì)照組,NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組,表明院前院內(nèi)一體化救治模式可有效提升救治效率,提高患者日常生活能力。選擇專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成急救小組,定期開展專業(yè)技能培訓(xùn),提高成員對(duì)院前院內(nèi)急救技巧掌握程度,優(yōu)化急救流程,可提高急救效率;建立院前院內(nèi)移動(dòng)信息平臺(tái),實(shí)時(shí)共享院前急救情況,可最大程度減少無效交接,縮短交接時(shí)間;患者送入醫(yī)院后開啟綠色通道,相關(guān)科室通力合作,可在最短時(shí)間進(jìn)行檢查確診,快速為患者進(jìn)行溶栓治療,利于恢復(fù)患者缺血區(qū)血流灌注和受損神經(jīng),降低病死率。院前院內(nèi)一體化救治以患者需求為導(dǎo)向,對(duì)每位護(hù)理人員按照分工要求操作,對(duì)患者采取一系列精準(zhǔn)有效急救護(hù)理方法,多項(xiàng)搶救工作同時(shí)進(jìn)行,可有效縮短搶救時(shí)間,同時(shí)利于醫(yī)患之間和諧相處[15]。在實(shí)施護(hù)理方案時(shí),集中于患者呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等易發(fā)生并發(fā)癥系統(tǒng)給予針對(duì)性護(hù)理,呼吸道管理可保持患者呼吸道順暢,中樞神經(jīng)管理可促使患者大腦恢復(fù),循環(huán)管理有助于保障治療效果,一系列措施可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理人員各司其職,各盡其責(zé),可縮短搶救時(shí)間,改善患者生命體征,加快患者康復(fù)進(jìn)程[16]。劉波等[17]在一項(xiàng)研究中指出,院前院內(nèi)一體化救治可縮短患者救治等待時(shí)間,提高搶救成功率,改善預(yù)后,與本研究結(jié)果相符。

4 結(jié)論

急性腦梗死溶栓治療過程中,常規(guī)護(hù)理存在忽視個(gè)體差異、針對(duì)性不足等局限性,應(yīng)用院前院內(nèi)一體化救治模式,能夠有效縮短搶救時(shí)間,提升救治效率,提高患者的日常生活能力。但本研究還存在一定不足:本研究所選擇樣本量較小,納入研究時(shí)間間隔較短,觀察指標(biāo)尚未完全納入實(shí)驗(yàn)室輔助檢查和病死率,故需要后續(xù)進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)時(shí)間跨度研究。