黃鈺,趙冬夏,曹凌強(qiáng),李長江

(河南省直第三人民醫(yī)院 甲乳胸外科,河南 鄭州 450002)

甲狀腺乳頭狀癌是臨床常見的甲狀腺癌類型,惡性程度較低。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是指腫瘤直徑不足10 mm的甲狀腺乳頭狀癌,該病在臨床上的發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1-2]。PTMC患者常出現(xiàn)無痛性頸部腫塊或甲狀腺結(jié)節(jié),且腫塊生長較慢,預(yù)后較好[3]。臨床多采用常規(guī)手術(shù)切除,但該手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大,容易損傷甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等組織,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下射頻消融(radio frequency ablation,RFA)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛,其通過射頻/微波治療儀的消融和切割功能刺激腫瘤組織內(nèi)分子高速震蕩、相互摩擦,進(jìn)而形成生物熱效應(yīng),促使腫瘤區(qū)域溫度達(dá)到理想狀態(tài),起到徹底殺滅腫瘤的目的[4-5]。超聲引導(dǎo)下RFA可用于肺癌、肝癌、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)等實(shí)體腫瘤的微創(chuàng)治療中。本研究選取96例PTMC患者作為研究對(duì)象,探討超聲引導(dǎo)下RFA對(duì)PTMC患者的作用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2022年12月河南省直第三人民醫(yī)院收治的96例PTMC患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(48例)和RFA組(48例)。RFA組男25例,女23例;年齡31～64(46.83±3.05)歲;腫瘤直徑3～9(6.12±0.41)mm。常規(guī)組男22例,女26例;年齡31～65(47.02±3.11)歲;腫瘤直徑3～9(6.08±0.39)mm。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)超聲、甲狀腺癌功能代謝顯像及細(xì)胞病理活檢等檢查確診為PTMC;②腫瘤直徑<10 mm;③對(duì)側(cè)葉甲狀腺正常;④無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;⑤患者臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①無法耐受手術(shù)切除或超聲引導(dǎo)下RFA者;②存在凝血功能障礙者;③腫瘤中存在粗大鈣化灶者;④伴有其他部位惡性腫瘤者;⑤合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者;⑥合并甲亢者;⑦甲狀腺自身免疫相關(guān)抗體異常者。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組

接受常規(guī)手術(shù)切除治療,取患者平仰臥位,充分暴露頸部,常規(guī)消毒鋪巾,常規(guī)行氣管插管全身麻醉,在患者胸骨上窩上方2 cm處做一長約5.0 cm的順皮紋方向橫切口,切除患側(cè)葉甲狀腺組織及峽部,之后實(shí)施患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,術(shù)后進(jìn)行負(fù)壓引流,常規(guī)置管,可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口。

1.3.2RFA組

采用超聲引導(dǎo)下RFA治療,取患者平仰臥位,充分暴露頸部,使用美國GE公司LOGIQe彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)定位,氣管插管全身麻醉滿意后,常規(guī)消毒,鋪巾,于超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位,使用一次性射頻針進(jìn)行穿刺,采用OLYMPUS WINTER &IBE GMBH (Hamburg Germany) WB990072/100-T049精準(zhǔn)型雙極射頻消融電極針或南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司ECO-100C18一次性微波消融針進(jìn)行消融,設(shè)置功率為15～20 W,消融范圍至結(jié)節(jié)周圍10～15 mm,保證結(jié)節(jié)完全被強(qiáng)回聲覆蓋,強(qiáng)回聲邊界無明顯變化、目標(biāo)病灶完全氣化時(shí),病灶消融停止。之后轉(zhuǎn)移射頻針至消融區(qū)域再次消融,病灶及其周圍組織均被強(qiáng)回聲包圍時(shí)結(jié)束消融,退出射頻針。消融結(jié)束后,留觀1 h,確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定、未出現(xiàn)明顯聲音嘶啞且無局部出血后離開手術(shù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄對(duì)比RFA組和常規(guī)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間。(2)炎癥因子水平。記錄對(duì)比RFA組和常規(guī)組術(shù)前、術(shù)后3 d C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。(3)甲狀腺激素水平。記錄對(duì)比RFA組和常規(guī)組術(shù)前、術(shù)后7 d促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

與常規(guī)組比較,RFA組術(shù)中失血量少,手術(shù)時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間短(P<0.05)。見表1。

表1 RFA組和常規(guī)組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 炎癥因子水平

術(shù)前,兩組CRP水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,兩組CRP水平升高,與常規(guī)組比較,RFA組CRP水平低(P<0.05)。見表2。

表2 RFA組和常規(guī)組CRP水平比較

2.3 甲狀腺激素水平

術(shù)前,兩組TSH、FT4水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組TSH水平均有所提高,常規(guī)組FT4水平降低,RFA組FT4水平升高,與常規(guī)組比較,RFA組TSH水平低、FT4水平高(P<0.05)。見表3。

表3 RFA組和常規(guī)組甲狀腺激素水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

RFA組并發(fā)癥發(fā)生率(4.17%)較常規(guī)組(16.67%)低(P<0.05)。見表4。

表4 RFA組和常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

PTMC是一種隱匿性甲狀腺癌,該疾病的發(fā)生與碘元素缺乏、放射線刺激、性激素異常、精神壓力大、遺傳等因素存在明顯關(guān)聯(lián)性,多發(fā)生于伴有家族遺傳史、性格暴躁、長期缺碘的人群中[6-7]。PTMC早期無明顯癥狀,部分患者頸部會(huì)出現(xiàn)質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊,并伴隨吞咽活動(dòng)而移動(dòng),隨疾病進(jìn)展,癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移到肺部或骨骼,引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、咯血、骨痛、病理性骨折等多種癥狀,嚴(yán)重危害患者健康[8-10]。近年來,PTMC在我國的發(fā)病率逐漸提升,且容易造成頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,早期開展針對(duì)性治療能有效控制病情進(jìn)展,改善患者預(yù)后。

手術(shù)切除是治療PTMC的主要方法,但常規(guī)手術(shù)會(huì)在患者頸部殘留疤痕,影響頸部美觀性,且容易造成手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)模糊,影響二次手術(shù)[11-12]。超聲引導(dǎo)下RFA是一種微創(chuàng)手術(shù),具有操作簡單、可重復(fù)操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),能通過射頻產(chǎn)生的高熱量摧毀腫瘤組織,促使癌細(xì)胞消亡,在保留甲狀腺功能的同時(shí)減少對(duì)腫瘤周圍組織的損傷,提升頸部美觀性[13-14]。本研究針對(duì)PTMC患者采用超聲引導(dǎo)下RFA治療,結(jié)果顯示,與常規(guī)組比較,RFA組術(shù)中失血量少,手術(shù)時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、住院時(shí)間短,可見該手術(shù)能減少術(shù)中失血量,縮短手術(shù)時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及住院時(shí)間。與常規(guī)手術(shù)切除相比,超聲引導(dǎo)下RFA能迅速定位腫瘤具體部位,進(jìn)而有效避開穿刺路徑對(duì)周圍重要器官及大血管的損傷,且該手術(shù)切口小,可顯著降低術(shù)中出血量,減輕疼痛癥狀,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。CRP是由肝臟合成的非特異性炎癥標(biāo)志物,能反映人體炎癥反應(yīng)程度,炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈,CRP水平越高。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3 d與常規(guī)組比較,RFA組CRP水平低,提示該手術(shù)能顯著降低術(shù)后炎癥因子水平。常規(guī)手術(shù)切除和超聲引導(dǎo)下RFA均屬于外部環(huán)境刺激,會(huì)對(duì)機(jī)體造成非感染性應(yīng)激反應(yīng),提升機(jī)體炎癥因子水平。但與常規(guī)手術(shù)切除相比,超聲引導(dǎo)下RFA切口較小,手術(shù)創(chuàng)傷較小,無需外科開刀治療,可保護(hù)病灶周圍組織的完整性,改善組織營養(yǎng)和微循環(huán),阻止炎癥擴(kuò)散[15-16]。超聲引導(dǎo)下RFA能精準(zhǔn)避開穿刺路徑大血管及相關(guān)器官組織,有利于射頻電極直達(dá)病灶,抑制腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)大,同時(shí)該手術(shù)不會(huì)對(duì)機(jī)體造成明顯創(chuàng)傷,能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。TSH是一種由腺垂體分泌的糖蛋白激素,能興奮甲狀腺,促使甲狀腺合成并分泌甲狀腺激素,TSH水平能反映甲狀腺功能和垂體功能。FT4是甲狀腺功能體外試驗(yàn)的靈敏性指標(biāo),能直接反映甲狀腺功能狀態(tài),TSH升高、FT4降低說明甲狀腺功能減退。研究數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后7 d與常規(guī)組比較,RFA組TSH水平低、FT4水平高,提示超聲引導(dǎo)下RFA能保護(hù)甲狀腺組織,減少對(duì)甲狀腺功能的影響。這與趙小立等[17]研究結(jié)果一致。分析原因在于,常規(guī)手術(shù)需要將甲狀腺組織切除,容易導(dǎo)致部分內(nèi)源性甲狀腺功能喪失。而超聲引導(dǎo)下RFA主要通過射頻熱效應(yīng)來促使腫瘤組織凝固和壞死,從而起到治療目的,能最大程度上保護(hù)患者正常甲狀腺組織及甲狀腺功能,改善甲狀腺激素水平[18]。本研究結(jié)果還顯示,RFA組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低,充分說明該手術(shù)能減少術(shù)后發(fā)熱、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,治療安全性較高。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下RFA具有獨(dú)特的優(yōu)勢,在治療PTMC時(shí)能有效避開穿刺路徑對(duì)周圍重要器官及大血管的損傷,明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷,改善機(jī)體炎癥因子水平和甲狀腺激素水平,且具有較高的手術(shù)安全性,值得臨床應(yīng)用。但本文存在樣本量較少及隨訪時(shí)間較短的局限性,后續(xù)會(huì)進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行深入研究,獲取更為可靠的數(shù)據(jù)。