王燕

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院手術(shù)室，烏魯木齊 830011

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，對(duì)股骨頭壞死、股骨頭骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病有顯著效果，能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能〔1〕。但隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍開(kāi)展，下肢深靜脈血栓(DVT)形成及潛在的危害性更大的繼發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞(PTE)等并發(fā)癥已受到諸多學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注。一項(xiàng)研究〔2〕表明，德國(guó)全國(guó)住院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率達(dá)到0.6%，且與住院感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，使圍術(shù)期患者院內(nèi)死亡率增加了15倍。DVT的干預(yù)重點(diǎn)在于預(yù)防。集束化護(hù)理是指針對(duì)某一疾病集合一系列具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，從而在最大程度上解決護(hù)理問(wèn)題，為患者提供完善、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)〔3-4〕。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予手術(shù)室集束化護(hù)理，探討其預(yù)防DVT形成的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的300例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組150例，男57例，女93例；年齡45～76歲，平均(62.86±4.15)歲；疾病類型：股骨頭壞死56例，股骨頸骨折40例，骨性關(guān)節(jié)炎38例，其他16例；合并高血壓34例，糖尿病23例，冠心病3例；手術(shù)類型：全髖置換術(shù) 98例，半髖置換術(shù)52例。觀察組150例，男61例，女89例；年齡45～78歲，平均(63.04±4.28)歲；疾病類型：股骨頭壞死63例，股骨頸骨折41例，骨性關(guān)節(jié)炎29例，其他17例；合并高血壓30例，糖尿病30例，冠心病2例；手術(shù)類型：全髖置換術(shù)93例，半髖置換術(shù)57例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線、CT等檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診疾病，并擬行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②均為初次單側(cè)病變；③患者意識(shí)清晰，可正常溝通交流；④對(duì)本研究知情同意，并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有凝血異常、免疫障礙疾病者；②麻醉禁忌證者；③近4 w服用抗凝、抗血小板類藥物者；④曾有血栓史；⑤有肢體障礙、下肢手術(shù)者；⑥伴有其他肢體疾病、急慢性感染、惡性腫瘤者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，即術(shù)前常規(guī)檢查、準(zhǔn)備及訪視；術(shù)中緊密配合；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體征變化，指導(dǎo)患者盡早開(kāi)始肢體活動(dòng)。觀察組在此基礎(chǔ)上采用手術(shù)室集束化護(hù)理：(1)明確集束化問(wèn)題。成立集束化護(hù)理小組，由組內(nèi)成員進(jìn)行信息檢索，結(jié)合中、外文文獻(xiàn)，明確DVT形成的高危因素，并搜尋循證支持證據(jù)，分析循證證據(jù)價(jià)值及可行性。手術(shù)中的問(wèn)題包括：術(shù)前活動(dòng)減少、手術(shù)麻醉、手術(shù)制動(dòng)、術(shù)中止血帶應(yīng)用、手術(shù)期失血、禁食禁飲等。(2)手術(shù)室護(hù)理方案的構(gòu)建。①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前2 h禁水，服用5%葡萄糖溶液250～500 ml，6 h禁食。術(shù)前用藥：術(shù)前12 h可服用非甾體類抗炎藥物，對(duì)基礎(chǔ)疾病者協(xié)助患者用藥；指導(dǎo)患者戒煙、忌酒，術(shù)前進(jìn)行股四頭肌、踝泵運(yùn)動(dòng)，每組40次，每天3組。②術(shù)中護(hù)理。保溫：手術(shù)室內(nèi)溫度25～28 ℃，手術(shù)臺(tái)可鋪隔涼墊，電熱毯加溫處理；除了手術(shù)區(qū)域，其他部位均覆蓋保溫毯；術(shù)中藥液、沖洗液等均需保溫處理，保溫箱設(shè)置38 ℃；呼吸道吸入氣體采用氣管導(dǎo)管介入濕熱交換器。術(shù)中體位：協(xié)助患者正確體位，患側(cè)朝上，下肢稍微彎曲，于腋下置一個(gè)軟枕；靜脈通道建立在上肢血管，必要情況下可在下肢進(jìn)行留置針，避免二次穿刺導(dǎo)致血管損傷。麻醉完成后，于骨骼突出部位使用海綿墊，適當(dāng)使用減壓墊減輕軀體受壓壓力。③術(shù)后護(hù)理。飲水飲食：患者蘇醒后，可用溫開(kāi)水濕潤(rùn)唇部，術(shù)后2 h若無(wú)嘔吐，可飲用溫開(kāi)水10～20 ml，30 min內(nèi)持續(xù)無(wú)惡心，可增加飲水量；4 h后酌情進(jìn)流質(zhì)食物，6 h后常規(guī)進(jìn)食水。肢體活動(dòng)：患者蘇醒、血壓穩(wěn)定后，即可做主動(dòng)踝泵活動(dòng)；利用助行器協(xié)助患者下床站立、室內(nèi)行走等。機(jī)械預(yù)防：根據(jù)患者主觀意愿、禁忌證等情況，可使用間歇充氣加壓裝置，每次30 min，每天2次；或穿戴彈力襪。

1.4 觀察指標(biāo)

①DVT形成：兩組患者均在術(shù)后第1天開(kāi)始密切觀察并記錄下肢血液循環(huán)及肢體癥狀(皮溫、疼痛、色澤、腫脹等)，測(cè)量肢體周徑。如出現(xiàn)肢體腫脹、皮溫升高等癥狀，結(jié)合超聲檢查結(jié)果即可判定為DVT。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d分別取3 ml肘靜脈血，經(jīng)全自動(dòng)凝血分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司產(chǎn))測(cè)定D-二聚體、凝血酶時(shí)間(TT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。③血液流變學(xué)：于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者肘靜脈血3 ml，以EB-2600 A型分析儀(重慶云帆醫(yī)療設(shè)備有限公司)測(cè)定血漿黏度，全血低切與高切黏度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DVT發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

兩組術(shù)后DVT發(fā)生率、術(shù)后DVT發(fā)生時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后DVT發(fā)生情況對(duì)比

2.2 兩組凝血功能比較

術(shù)前1 d，兩組的凝血指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d，觀察組D-二聚體低于對(duì)照組，TT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能比較

2.3 兩組血液流變學(xué)比較

術(shù)前1 d，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組間對(duì)比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生主要是因肢體活動(dòng)受限、手術(shù)麻醉、血液高凝、血管壁創(chuàng)傷等因素所致〔5-6〕。當(dāng)患者合并DVT后，血液供應(yīng)不足，容易引起肢體病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈性潰瘍、肢體壞死等，從而會(huì)降低其生活質(zhì)量。目前對(duì)DVT的處理及干預(yù)重點(diǎn)在于預(yù)防，且對(duì)其預(yù)防措施逐漸延伸至圍術(shù)期全過(guò)程，但對(duì)手術(shù)室的護(hù)理預(yù)防措施仍不完善，故有必要探索一種切實(shí)可行、合理的手術(shù)室護(hù)理方案。集束化護(hù)理是針對(duì)影響因素多、難以解決的問(wèn)題制定的護(hù)理方案，集合各種具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，使其發(fā)揮最大作用，以此提高護(hù)理干預(yù)效果〔7-8〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室集束化護(hù)理在預(yù)防DVT發(fā)生方面可發(fā)揮巨大作用。陳曉蓉〔9〕研究表明，DVT集束化護(hù)理可減少骨科手術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生，提升護(hù)理滿意度。楊洋等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)老年患者壓力性損傷護(hù)理管理中應(yīng)用手術(shù)室集束化護(hù)理策略后，患者壓力性損傷發(fā)生率6.67%，低于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究均肯定了手術(shù)室集束化護(hù)理的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。原因是手術(shù)室集束化護(hù)理改變了單一常規(guī)護(hù)理模式，在最大程度上發(fā)揮綜合、循證護(hù)理效應(yīng)，從而降低DVT發(fā)生率；同時(shí)明確DVT形成危險(xiǎn)因素，從各大數(shù)據(jù)庫(kù)查詢循證問(wèn)題，并結(jié)合問(wèn)題給予必要的循證支持，以此能進(jìn)一步減少DVT的發(fā)生〔11〕。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期肢體制動(dòng)、止血帶使用、局部組織靜脈回流緩慢、手術(shù)操作及麻醉等，均會(huì)引起血管內(nèi)膜或血管壁損傷，并會(huì)直接激活機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)〔12〕；同時(shí)手術(shù)禁食禁飲、操作失血等，均會(huì)造成血管濃縮使血液高凝，進(jìn)而誘發(fā)DVT發(fā)生〔13〕。D-二聚體、TT、APTT均反映了機(jī)體凝血功能，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)縮短TT、APTT，引起D-二聚體水平升高，從而導(dǎo)致血液高凝，易形成血栓。同時(shí)術(shù)中體溫降低、麻醉、出血、輸血等，均會(huì)造成血管收縮，減慢血流速度，增加血液黏度，進(jìn)而增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。研究顯示，觀察組術(shù)后凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組對(duì)比差異明顯，說(shuō)明手術(shù)室集束化護(hù)理可降低血液高凝狀態(tài)，改善機(jī)體凝血功能。原因分析是手術(shù)室集束化護(hù)理可提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，將預(yù)防DVT發(fā)生的各種措施集合在一起，進(jìn)而能減少DVT發(fā)生；同時(shí)縮短患者術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，在術(shù)前30 min服用葡萄糖溶液，能緩解患者術(shù)前饑餓感，調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸道功能，減少應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)后凝血因子合成及釋放，以此能減輕血液高凝、高黏度狀態(tài)；術(shù)后盡早飲水、飲食，提倡早期安全鍛煉，可穩(wěn)定患者術(shù)后凝血系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，進(jìn)而能改善血液狀態(tài)；同時(shí)術(shù)中預(yù)熱、保溫，可減少低溫環(huán)境、液體等對(duì)患者皮膚、血管的冷刺激，避免血管收縮及痙攣，以此能加快血流速度，降低靜脈血回流壓力；另外術(shù)中取合適體位，靜脈通道選擇健側(cè)肢體，必要時(shí)留置靜脈針，減少反復(fù)血管操作，以此能減少血管損傷，減輕血液高凝、低流速狀態(tài)，減少靜脈淤血，增加血液流動(dòng)性，避免DVT發(fā)生〔15〕。

綜上所述，手術(shù)室集束化護(hù)理可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT形成，延長(zhǎng)DVT發(fā)生時(shí)間，縮短住院時(shí)間，改善患者凝血功能，減輕血液低流速狀態(tài)，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突