殷青 孫倩倩 劉黎麗 李莉 黃雨霜

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科 200120；2上海市精神衛(wèi)生中心臨床八科 201100；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 200120；4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院西院肝臟外科 200120；5上海市第四康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 200000

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是急性腦血管疾病，由腦部病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起，臨床上常分為自發(fā)型與繼發(fā)型兩大類〔1〕。自發(fā)型主要由動脈瘤引起，其起病急、發(fā)病快，致殘率與致死率高，患者突然發(fā)生劇烈頭痛，伴有惡心嘔吐、輕微偏癱、意識不清等癥狀，多數(shù)患者預(yù)后不良〔2〕?；颊哂捎谏窠?jīng)受到壓迫，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，常出現(xiàn)肢體功能障礙、視覺功能障礙等問題，加之治療進展緩慢導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，影響到后續(xù)治療〔3〕。多學(xué)科診療(MDT)是聯(lián)合多個科室的專家進行定期會診，確定最適合患者治療方案的一種治療模式，可對SAH引發(fā)的各種問題進行干預(yù)〔4〕。分級心理護理可根據(jù)患者的焦慮嚴(yán)重程度的不同進行不同級別的心理護理，可作為SAH患者的護理措施，來改善患者的負(fù)面情緒〔5〕?；诖?，本研究使用MDT模式結(jié)合分級心理護理對老年SAH患者進行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院2019年10月至2020年12月收治的130例老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)檢查確定為符合《蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療》〔6〕中蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡≥60歲；③發(fā)病時間<4.5 h；④蛛網(wǎng)膜下腔出血評分表(Hunt-Hess)分級〔7〕為Ⅲ～Ⅳ級的患者；⑤研究對象及家屬對本研究均知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能障礙者；②非首次發(fā)病者；③合并嚴(yán)重的精神疾病患者；④有既往開顱手術(shù)史者。抽取隨機雙色乒乓球?qū)⑵浞譃槁?lián)合組和對照組，各65例。對照組采用MDT模式進行干預(yù)，聯(lián)合組在對照組的多學(xué)科診療(MDT)模式結(jié)合分級心理護理基礎(chǔ)上采用分級心理護理干預(yù)。研究組男34例，女31例；年齡60～83歲，平均年齡(71.27±6.34)歲；Hunt-Hess分級：Ⅲ級41例，Ⅳ級 24例；疾病類型：自發(fā)型52例，繼發(fā)型13例。對照組男35例，女30例；年齡60～84歲，平均年齡(71.55±6.42)歲；Hunt-Hess分級：Ⅲ級43例，Ⅳ級22例；疾病類型：自發(fā)型53例，繼發(fā)型12例。兩組患者性別、年齡、Hunt-Hess分級及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審核委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法

對照組采用MDT模式進行干預(yù)。①成立團隊。聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入放射學(xué)科、神經(jīng)重癥學(xué)科、影像科、疼痛科、麻醉科、營養(yǎng)科、康復(fù)科和護理部組成多學(xué)科診療團隊，依照SAH治療的臨床路徑開展規(guī)范化治療。②急診流程。患者入院后，經(jīng)過分檢后進行病情評估，確認(rèn)患者的生命體征、意識水平及肢體活動等情況。急救科護士建立靜脈通道，迅速通知團隊成員并送往影像科進行頭顱CT等檢查，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師現(xiàn)場讀片明確病因，如SAH為動脈瘤破裂引起則立即通知神經(jīng)介入放射學(xué)科及麻醉科進行術(shù)前準(zhǔn)備立即進行手術(shù)，為血管畸形破裂引起則將出血吸收，待病情穩(wěn)定后進行手術(shù)。③參與會診。由各個科室的專家參與術(shù)后定期會診，對每位患者的病情等情況進行分析，根據(jù)不同的情況合理分配每個科室的任務(wù)，決定何時以及進行怎樣的干預(yù)，制定最佳后續(xù)治療方案。④護理追蹤。營養(yǎng)科為患者進行營養(yǎng)診斷，負(fù)責(zé)為患者提供飲食營養(yǎng)服務(wù)，制定合理的飲食計劃，影像科則負(fù)責(zé)患者住院期間的影像學(xué)檢查和分析，疼痛科負(fù)責(zé)減輕患者疼痛，監(jiān)測患者的疼痛分級，制定合適的減痛方案，由護理部對患者進行整體護理，對患者進行健康教育，普及SAH有關(guān)知識，康復(fù)科對患者進行康復(fù)訓(xùn)練，為患者的出院進行個性化指導(dǎo)。此干預(yù)持續(xù)2個月。

聯(lián)合組在MDT模式的基礎(chǔ)上進行分級心理護理。①術(shù)后1 d對患者進行漢密頓焦慮量表(HAMA)〔8〕評價，將得分為<7分、7～14分、>14分的患者分為三個等級，采取分級心理護理。②對HAMA評分<7分的患者實施三級心理護理。加強病房環(huán)境管理，為患者提供舒適的住院環(huán)境，每日與患者進行交流，對患者提出的疑問進行耐心回答。同時使用講座、視頻等方式像患者及其家屬普及SAH治療方法及治療成功的案例，增加患者治療信心，消除其負(fù)面心理狀態(tài)。③對7分≤HAMA評分≤14分的患者實施二級心理護理。在三級心理護理的基礎(chǔ)上進行呼吸放松訓(xùn)練，在護士的指導(dǎo)下患者平躺并閉上眼睛，緩慢呼吸，以從腳到頭的順序進行全身放松，使患者有意識地將呼吸頻率逐漸放緩，感受腹部的漲落運動，持續(xù)20 min后由護士輕聲提醒將呼吸恢復(fù)正常，每日在早飯與晚飯2 h后各做一次。④對HAMA評分>14分的患者實施一級心理護理。在二級與三級護理的基礎(chǔ)上進行專人一對一護理，動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，加強與患者的溝通，認(rèn)真傾聽患者的傾訴并盡力解決，讓家屬保持著理解的心情安慰患者并定期請心理醫(yī)生對患者進行心理護理。邀請病愈出院的病友前來探望，增強患者的治療信心，緩解其負(fù)面情緒，對疼痛感強烈的患者采取必要措施。如有睡眠質(zhì)量不好的患者，將其與打鼾者分開，創(chuàng)造更加舒適的住院環(huán)境。⑤如有身體狀況良好出院的患者，則建立微信群聊，群聊包括團隊成員、患者及患者家屬，成員不定時向群聊內(nèi)發(fā)放疾病相關(guān)小視頻或小文章，使患者家屬督促患者進行家庭康復(fù)訓(xùn)練，每周與患者通一次電話進行心理輔導(dǎo)并確認(rèn)其心理狀態(tài)，直至干預(yù)療程持續(xù)2個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效指標(biāo)

①負(fù)性心理情緒。干預(yù)前后，使用HAMA與漢密頓抑郁量表(HAMD)〔9〕對兩組患者的負(fù)面心理情緒進行評價，HAMA量表共14個項目，滿分為56分，得分越高患者焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重；HAMD量表共17個項目，滿分為52分，得分越高患者抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。②住院時間及頭痛次數(shù)。對兩組患者的住院時間及頭痛次數(shù)進行記錄。③生活功能。干預(yù)前及干預(yù)2、4、8周后，使用巴氏指數(shù)量表(BI)〔11〕對兩組患者的生活能力進行評價，BI量表共10項內(nèi)容，滿分為100分。④精神功能。干預(yù)前后，使用自護能力測定量表(ESCA)〔12〕、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔13〕及格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)〔14〕對兩組患者的自護能力、認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)功能康復(fù)質(zhì)量進行評價，ESCA量表包括43個項目，滿分為172分，得分越高則自護能力越高；MMSE量表包括11個項目，滿分為30分，分?jǐn)?shù)<27分則存在認(rèn)知障礙；GOS量表滿分為5分，分?jǐn)?shù)越高則預(yù)后越好。⑤生活質(zhì)量。干預(yù)前后，使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表漢化版(WHOQOL-BREF)〔15〕對患者的生活質(zhì)量進行評價，WHOQOL-BREF量表包括心理、生理、環(huán)境及社會4個領(lǐng)域，滿分為130分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA及HAMD評分比較

干預(yù)前，兩組HAMA及HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，聯(lián)合組HAMA及HAMD評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMA及HAMD的比較(分，

2.2 兩組住院時間及頭痛次數(shù)比較

干預(yù)后，聯(lián)合組住院時間及頭痛次數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組住院時間及頭痛次數(shù)比較

2.3 兩組生活功能比較

干預(yù)前，兩組BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后不同時間聯(lián)合組BI評分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后不同時間BI評分比較(分，

2.4 兩組精神功能比較

干預(yù)前，兩組ESCA、MMSE及GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，聯(lián)合組ESCA、MMSE及GOS評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后ESCA、MMSE及GOS比較(分，

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組心理、生理、環(huán)境、社會及總分分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，聯(lián)合組患者的心理、生理、環(huán)境、社會及WHOQOL-BREF總分分?jǐn)?shù)均高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF比較(分，

3 討論

SAH的病因較多樣化，可由顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、血液病等引起，高血壓、酗酒、抽煙皆是引發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素〔16〕。由于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)勞動能力喪失、語言能力喪失、視覺功能障礙等癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的情緒障礙，加重軀體癥狀，延緩恢復(fù)時間〔17〕。故需重視對此類患者的護理干預(yù)。

本研究與劉敬偉和朱曉萌〔18〕的研究結(jié)果相一致，說明MDT模式與分級心理護理結(jié)合可降低患者的疼痛感，恢復(fù)肢體運動能力與神經(jīng)功能。分析原因為SAH一旦發(fā)生，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔可對腦膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致腦血管痙攣引起頭痛；如出血量過大還會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而引起頭痛，同時腦脊液出現(xiàn)回吸收障礙，導(dǎo)致腦積水引發(fā)頭痛；加之血液刺激神經(jīng)根，引發(fā)神經(jīng)根刺激出現(xiàn)腰背疼痛等，多種因素使患者疼痛感強烈，難以忍受〔19〕。且由于積血長期壓迫腦干，影響到錐體束，神經(jīng)纖維損傷引發(fā)繼發(fā)性腦梗死，造成偏癱；腦血管痙攣使腦血流量下降，加重腦損傷，大腦皮層受到影響，引發(fā)認(rèn)知功能障礙；蛛網(wǎng)膜下腔與眼球后方相連，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫，影響到視覺功能〔20〕。由于SAH會導(dǎo)致身體各個部位的器官及系統(tǒng)出現(xiàn)病理性改變，而MDT可為患者提供綜合性、個性化且一站式的疾病診療服務(wù)，最大限度減少誤診誤治，不僅解決單個科室無法處理的問題，且將各個科室無縫銜接，避免了患者在各個科室來回轉(zhuǎn)診及重復(fù)檢查的現(xiàn)象。在急診中影像科、神經(jīng)科等無縫銜接能最快將患者送入手術(shù)室，減少時間浪費，且整個護理過程中MDT融合了疼痛科，可結(jié)合神經(jīng)科專家的意見選擇合適的鎮(zhèn)痛法，康復(fù)科就患者的現(xiàn)狀合理安排康復(fù)流程，為患者肢體功能的恢復(fù)提供機會。但老年人耐痛與抗壓能力較弱，治療依從性較低，分級心理護理可對患者進行更細(xì)致的心理護理，通過向患者普及治療方法，能解決患者疼痛得到緩解就停藥或疼痛無法解決就自行多服藥的錯誤心理，增加其自護能力，正確服藥與按時休息能緩解疼痛。情緒波動是引起SAH的重要原因，心理護理可拉近醫(yī)患關(guān)系，減少患者就診的應(yīng)激心理，使其對醫(yī)護人員多一份信任，治療依從性提高，嚴(yán)格按照醫(yī)護人員制定的康復(fù)計劃進行訓(xùn)練，肢體與神經(jīng)功能得到鍛煉，因此預(yù)后良好。

本研究結(jié)果說明MDT模式與分級心理護理結(jié)合可消除患者負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量。分析原因為長期的頭痛折磨著患者的內(nèi)心，且生活能力降低，情緒暴躁易怒，漫長的住院過程也消磨著家屬的耐心，為整個家庭的經(jīng)濟狀況造成負(fù)擔(dān)，家人的不理解與自身活動能力低下引起焦慮、抑郁的心理。分級心理護理由于根據(jù)患者情緒障礙的嚴(yán)重程度不同而進行不同級別的心理護理，可避免不必要的護理浪費，減少醫(yī)護人員在實行心理護理過程中的盲目性。心理障礙與康復(fù)進程相互影響，不良情緒使患者康復(fù)訓(xùn)練不積極，而預(yù)后不良會導(dǎo)致患者的焦慮、抑郁情緒更重，家庭矛盾更深，生活質(zhì)量直線下降。心理障礙較輕的患者使用三級心理護理，首先為患者提供了舒適的住院環(huán)境，減少其處在陌生環(huán)境的不適感，溝通交流拉近了醫(yī)患的距離，及時向患者灌輸治療成功的案例可增強患者治療信心。心理障礙中度的患者采用二級心理護理，在前者的基礎(chǔ)上增加了放松訓(xùn)練，通過消除肌肉的緊張感來降低機體的活動水平，可使患者的身體與精神從緊張狀態(tài)向松弛狀態(tài)邁進，維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定。心理障礙較重的患者使用以及心理護理，除了環(huán)境布置與放松訓(xùn)練外，更加強了與患者的溝通和監(jiān)控，通過改變家屬的看法，與家屬共同對患者進行安慰，消除負(fù)面情緒，同時心理醫(yī)生可針對患者的性格特點進行針對性疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確管理自己的情緒，已痊愈的病友前來看望更是加強患者治療的積極性，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，MDT模式結(jié)合分級心理護理可緩解老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的負(fù)面情緒，降低疼痛感，恢復(fù)肢體運動能力與神經(jīng)功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，具有很好的臨床應(yīng)用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突