李秋霞 鄒冉 李雪 李無(wú)窮 劉鳳梅

聊城市第四人民醫(yī)院精神科 252000

雙相情感障礙(BPD)是心境障礙精神疾病之一,主要表現(xiàn)為思維和行為障礙,該病復(fù)發(fā)的可能性很高,通常是抑郁和躁狂交替或合并混合發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活〔1〕。BPD患者在接受治療后往往認(rèn)知恢復(fù)較為緩慢,且伴隨沖動(dòng)行為,急性發(fā)作甚至產(chǎn)生攻擊性沖動(dòng)行為,如自殘、傷害他人、毀物等,導(dǎo)致大多數(shù)公眾認(rèn)為BPD患者有暴力傾向和具有一定危險(xiǎn)性,對(duì)他們持有回避、排斥、疏遠(yuǎn)等態(tài)度,加上患者本身的羞恥體驗(yàn),造成“病恥感”等負(fù)面情緒〔2〕。病恥感是患者患精神類(lèi)疾病后產(chǎn)生的一種負(fù)面情緒,是一種個(gè)人或群體的身體或行為特征而產(chǎn)生的不正確的社會(huì)態(tài)度〔3〕。因此,改善患者的沖動(dòng)行為及降低病恥感,對(duì)BPD患者的治療十分有益。有研究表明,敘事護(hù)理能在一定程度上減輕焦慮、抑郁和羞恥感〔4〕。因此,本研究采用敘事護(hù)理方法對(duì)BPD患者進(jìn)行干預(yù),觀察其對(duì)患者病恥感和沖動(dòng)行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年7月至2021年7月聊城市第四人民醫(yī)院80例BPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》〔5〕中BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者采用漢密爾頓抑郁自評(píng)量表〔6〕進(jìn)行測(cè)定且評(píng)分≥20分；③能用普通話進(jìn)行交流、能配合研究檢查與評(píng)估；④自愿且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有其他精神疾病及嚴(yán)重自殺傾向；②合并心臟、腎等器官?lài)?yán)重疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為敘事護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各40例，常規(guī)護(hù)理組給予常規(guī)護(hù)理措施，敘事護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理。敘事護(hù)理組中男28例，女12例；平均年齡(33.47±2.45)歲，首發(fā)12例，復(fù)發(fā)28例；狂躁19例，抑郁21例；常規(guī)護(hù)理組中男30例，女10例，平均年齡(33.87±2.47)歲；首發(fā)11例，復(fù)發(fā)29例；狂躁17例，抑郁23例。兩組患者一般資料具有可比性(均P>0.05)。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組：為患者提供治療和護(hù)理，出院前，為患者及其家屬詳細(xì)講解具體病情，對(duì)患者進(jìn)行日常飲食咨詢(xún)和指導(dǎo)，并與家屬保持聯(lián)系，進(jìn)行有效溝通。出院后，進(jìn)行每周10 min左右的電話隨訪，指導(dǎo)患者用藥、健康飲食和控制情緒等常規(guī)隨訪。在每個(gè)月最后一周，進(jìn)行一次60 min家庭隨訪，主要記錄和觀察患者疾病發(fā)展變化以及用藥情況，告知患者及其家屬日常護(hù)理中需要的注意事項(xiàng)，干預(yù)2個(gè)月。

敘事護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上同時(shí)實(shí)施敘事護(hù)理：制定計(jì)劃，在完成初步計(jì)劃后，請(qǐng)心理專(zhuān)家審閱，根據(jù)建議進(jìn)行驗(yàn)證和改進(jìn)。出院后干預(yù)時(shí)間為每周1次，每次45 min，共8次，共干預(yù)2個(gè)月。主要包括成立干預(yù)小組、構(gòu)建干預(yù)方案、干預(yù)方案應(yīng)用3個(gè)階段。主要內(nèi)容為改寫(xiě)、解構(gòu)、外化、外部見(jiàn)證人及治療文件。①成立干預(yù)小組：由1名精神科主任醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名心理咨詢(xún)師、4名護(hù)士組成干預(yù)小組。精神科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者及其家屬講解本次研究主要內(nèi)容和研究目的，全面了解患者身體情況；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)疾病護(hù)理及病恥感研究；2名護(hù)士負(fù)責(zé)在研究期間全面質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；心理咨詢(xún)師進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)；另外2名護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)記錄和指導(dǎo)患者康復(fù)護(hù)理。所有成員都接受了康復(fù)和心理護(hù)理培訓(xùn)，參加了敘事護(hù)理培訓(xùn)并通過(guò)考試。②構(gòu)建干預(yù)方案：小組在英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)(MRC)提出的干預(yù)方案的基礎(chǔ)上，構(gòu)建促進(jìn)患者沖動(dòng)行為和認(rèn)知改變的干預(yù)方案，運(yùn)用敘事療法提高患者的自我表達(dá)能力，積極反饋，減少患者的羞恥感。主要內(nèi)容有：關(guān)注階段(第1次干預(yù))，運(yùn)用心理健康教育干預(yù)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，患者在陳述時(shí)應(yīng)耐心傾聽(tīng)，通過(guò)交談了解患者的相關(guān)信息，并準(zhǔn)確感受患者的情緒變化，給予積極反饋，且密切關(guān)注患者的個(gè)性。認(rèn)知重建階段(第2次和第3次干預(yù))，通過(guò)與患者溝通，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知水平，并及時(shí)糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤理解。故事發(fā)展階段(第4次和第5次干預(yù))，通過(guò)提問(wèn)，引導(dǎo)敘事的方式，使患者重新審視并重新自我認(rèn)知。問(wèn)題解決階段(第6次和第7次干預(yù))，通過(guò)與患者敘述故事情節(jié)并提問(wèn)方式，尋找被患者忽略的問(wèn)題，反思之前對(duì)話過(guò)程中患者形成的價(jià)值觀和認(rèn)知。延續(xù)階段(第8次干預(yù))，主要是回顧整個(gè)干預(yù)過(guò)程，增加護(hù)理延續(xù)性。整個(gè)干預(yù)過(guò)程需要注意患者負(fù)面情緒，可以針對(duì)患者的正向行為和行為改變給予獎(jiǎng)勵(lì)，從而促進(jìn)患者改變。③干預(yù)方案應(yīng)用：干預(yù)時(shí)間為每周1次，每次45 min，共8次。各成員需要無(wú)條件信任患者，與患者建立良好關(guān)系。在征得患者同意情況下，可以邀請(qǐng)其家屬旁聽(tīng)，并給予患者積極反饋。關(guān)注階段是敘事護(hù)理的起始階段，運(yùn)用心理健康教育干預(yù)技術(shù)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)例如“您患病后，身體最大的感受是什么？”“這個(gè)疾病是什么時(shí)候來(lái)到您身邊的”等問(wèn)題引導(dǎo)患者進(jìn)行講述其感受和期望，有效調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒并進(jìn)行疾病知識(shí)和心理健康教育。認(rèn)知重建階段可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)“疾病發(fā)作結(jié)束后，您的心理有什么變化？”“患病后，您怎么看待你自己？”等問(wèn)題，了解到患者的病恥感認(rèn)知，指導(dǎo)患者控制情緒且及時(shí)糾正患者對(duì)疾病的誤解，降低其羞恥感認(rèn)知。故事發(fā)展階段可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)“每次疾病發(fā)作后，您有采取什么措施來(lái)緩解自己情緒嗎？”“您最在意的是什么？”“您認(rèn)為患病后，生活中最大的影響是什么？”等問(wèn)題，使患者充分表達(dá)其心理變化和困擾，幫助患者學(xué)會(huì)控制情緒管理和重新自我認(rèn)知。問(wèn)題解決階段，可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)“患病前，您是一個(gè)什么樣子的人？”“您認(rèn)為面對(duì)現(xiàn)在的情況，以前的您會(huì)怎么做？”等問(wèn)題，幫助患者回憶健康時(shí)期的心態(tài)，通過(guò)回顧和反思，讓患者發(fā)現(xiàn)自己未意識(shí)到的問(wèn)題，形成一定價(jià)值觀和信念。延續(xù)階段，可以詢(xún)問(wèn)“您對(duì)未來(lái)有什么想法？”“您有什么目標(biāo)？”等問(wèn)題，幫助患者積極面對(duì)生活。

1.3 觀察指標(biāo)

①?zèng)_動(dòng)行為評(píng)分：通過(guò)外顯攻擊行為量表(MOAS)進(jìn)行評(píng)估，包括自身攻擊、言語(yǔ)攻擊、毀物行為、傷害他人4個(gè)維度，每個(gè)維度分0～4級(jí)，總分為每個(gè)維度加權(quán)分總和，總分與沖動(dòng)行為呈正比關(guān)系，Cronbach α系數(shù)為0.856。②心理壓力評(píng)分：采用抑郁自評(píng)量表(SDS)及焦慮量表(SAS)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)量表均含有20個(gè)條目，滿(mǎn)分100分，得分越高，抑郁和焦慮越嚴(yán)重，兩個(gè)量表Cronbach α系數(shù)分別為0.864和0.839。③羞恥感評(píng)分：采用曾慶枝等〔7〕編制的精神疾病病恥感量表進(jìn)行評(píng)分，包括社交、治療及能力3個(gè)維度，共32個(gè)條目，社交14個(gè)條目，能力8個(gè)條目，治療10個(gè)條目，0分代表沒(méi)有，1分代表很少，2分代表有時(shí)，3分代表經(jīng)常，得分越高，病恥感程度越強(qiáng)，Cronbach α系數(shù)為0.847。④生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)進(jìn)行評(píng)估，主要包括生理功能(10個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)、情感功能(3個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目)、社會(huì)功能(2個(gè)條目)、活力(4個(gè)條目)、疼痛(2個(gè)條目)、總體健康(6個(gè)條目)進(jìn)行分析，共36個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)其功能損害程度，賦予相應(yīng)權(quán)重，最后將每個(gè)維度得分轉(zhuǎn)化為百分制，每個(gè)維度得分為0～100分，患者生活質(zhì)量水平和得分呈正比關(guān)系。Cronbach α系數(shù)為0.827。⑤護(hù)理滿(mǎn)意度：滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，總護(hù)理滿(mǎn)意度=(1-不滿(mǎn)意度例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MOAS評(píng)分比較

干預(yù)后,兩組BPD患者M(jìn)OAS分?jǐn)?shù)均顯著低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且敘事護(hù)理組MOAS分?jǐn)?shù)顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者M(jìn)OAS評(píng)分比較(分，

2.2 焦慮與抑郁評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組BPD患者SAS及SDS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且敘事護(hù)理組SAS及SDS評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心理壓力評(píng)分比較(分，

2.3 羞恥感評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組BPD患者精神疾病病恥感量表評(píng)分(社交、能力及治療)均顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且敘事護(hù)理組顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者羞恥感評(píng)分比較(分，

2.4 SF-36評(píng)分比較

兩組BPD患者SF-36評(píng)分(生理功能、生理職能、情感功能、精神健康、社會(huì)功能、活力、疼痛及總體健康)顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且敘事護(hù)理組顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較(分，

2.5 護(hù)理滿(mǎn)意度比較

干預(yù)后，敘事護(hù)理組患者總護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較〔n(%)〕

3 討論

沖動(dòng)是一種不考慮后果的突發(fā)性反應(yīng)，它不僅是一種情感依賴(lài)狀態(tài)，也是BPD的特征，BPD患者急性發(fā)作攻擊性沖動(dòng)的頻率和強(qiáng)度顯著增加，因此在大眾傳統(tǒng)觀念和偏見(jiàn)中，BPD患者具有一定暴力傾向和傷害性〔8〕。在這種偏見(jiàn)的影響下，使BPD患者往往受到歧視和差別對(duì)待，這不僅對(duì)患者和家屬的心理造成嚴(yán)重影響，也阻礙了患者的正常生活〔9〕。一些患者通過(guò)保守秘密和自我隔離來(lái)避免歧視，但這種消極的思維和病恥感會(huì)影響患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量〔10〕。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，以?xún)A聽(tīng)者的姿態(tài)了解患者的思想，觀察患者的需要，對(duì)患者的痛苦和困境作出反應(yīng)，并對(duì)患者給予尊重和共情的醫(yī)療護(hù)理〔11〕。其優(yōu)勢(shì)是通過(guò)敘事、傾聽(tīng)和反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者的潛在力量，改變應(yīng)對(duì)方式，及時(shí)糾正患者的心理狀態(tài)〔12〕。本研究表明敘事護(hù)理能有效改善患者的沖動(dòng)行為。沖動(dòng)行為主要與自身心理、認(rèn)知功能受損等相關(guān)，傳統(tǒng)的護(hù)理措施雖然有一定效果，但是由于缺少對(duì)患者及其家屬心理情緒的了解，導(dǎo)致一定的局限性〔13〕。而敘事護(hù)理通過(guò)成立干預(yù)小組、構(gòu)建干預(yù)方案、干預(yù)方案應(yīng)用3個(gè)階段，外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人及治療文件5大核心技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，有效加強(qiáng)了與患者及其家屬之間的互動(dòng)，提高患者治療積極性，及時(shí)糾正患者和家屬對(duì)疾病的誤解，重構(gòu)患者自我認(rèn)知水平，不斷滿(mǎn)足患者需要。

本研究表明敘事護(hù)理可以在一定程度上減輕BPD患者心理壓力和病恥感。分析原因可能為：①敘事護(hù)理通過(guò)敘事、反饋的過(guò)程，促進(jìn)患者情感宣泄，啟發(fā)患者對(duì)自身故事進(jìn)行多維度思考，指引患者發(fā)現(xiàn)積極向上的故事和發(fā)掘自己的潛能，幫助患者重新構(gòu)建自我認(rèn)知和正確的社會(huì)觀念，從而提高患者的心理一致性，降低患者的羞恥感和自卑感〔14〕；②敘事護(hù)理通過(guò)重新構(gòu)建患者的認(rèn)知水平、理解社會(huì)支持、改變應(yīng)對(duì)方式等手段，將負(fù)性情緒與患者分離，改善了患者的心理障礙，提高患者的自我效能〔15〕；③有效的敘事對(duì)話幫助患者樹(shù)立正確的價(jià)值觀念，醫(yī)務(wù)人員在了解患者行為的基礎(chǔ)上處理問(wèn)題，不僅有利于與患者建立良好關(guān)系，也促進(jìn)患者與社會(huì)互動(dòng)〔16〕。故而敘事護(hù)理組羞恥感評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。另外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量顯著升高，總護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組。這些均與敘事護(hù)理的3個(gè)階段有關(guān)，即幫助患者正確了解面對(duì)疾病，通過(guò)回憶過(guò)往事件，使患者重拾信心，進(jìn)而改善焦慮、抑郁、狂躁等負(fù)面情緒；敘述護(hù)理通過(guò)傾聽(tīng)、與患者有效交流，拉近護(hù)患關(guān)系，也在一定程度上改善患者的負(fù)面情緒。

綜上所述，對(duì)于BPD患者，敘事護(hù)理能顯著改善沖動(dòng)行為，提供針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，降低患者心理壓力，降低患者羞恥感，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突