肖艷玲

山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科，濟(jì)南 250000

燒傷是由于熱力導(dǎo)致的組織損傷，損傷主要累及皮膚和黏膜，嚴(yán)重時(shí)也可累及皮膚下和黏膜下組織，如肌肉、關(guān)節(jié)等，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國1989～1993年共203 480次發(fā)生重大火災(zāi)事故，并且死亡人數(shù)達(dá)10 428人，造成經(jīng)濟(jì)損傷30多億元，2001年1～9月全國就發(fā)生874起火災(zāi)，并導(dǎo)致1 665人死亡，嚴(yán)重危害患者的生命安全〔1-2〕。燒傷可根據(jù)燒傷面積、累及深度和全身狀況分為輕度燒傷、中度燒傷、重度燒傷等，重度燒傷，重度燒傷的燒傷面積可占全身的30%以上，大面積燒傷后不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚組織等嚴(yán)重受損，人體防御體系被破壞，而且會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、組織血流灌注嚴(yán)重不足和血栓形成等，進(jìn)一步加重患者的病情，甚至導(dǎo)致患者死亡〔3-4〕。因此，如何在傷后早期利用實(shí)用、簡易、經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測指標(biāo)評估患者的病情及預(yù)后對降低重度燒傷患者的死亡率具有較高的價(jià)值。影響重度燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素不明，目前關(guān)于燒傷患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，基于此，本研究回顧性分析了急診重度燒傷患者的臨床資料，探討急診燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年3月期間山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科收治的燒傷患者120例，根據(jù)患者住院期間治療結(jié)果分為死亡組(8例)和存活組(112例)，收集兩組患者性別、年齡等一般資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②嚴(yán)重?zé)齻瑹齻偯娣e(TBSA)≥30%，簡化燒傷嚴(yán)重指數(shù)(ABSI)≤3；③傷后1 d內(nèi)入院并接受科學(xué)的液體復(fù)蘇治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并再生障礙性貧血、感染、腫瘤等疾?。虎跓齻橛袊?yán)重復(fù)合傷患者；③既往無長期服用有導(dǎo)致中心粒細(xì)胞和且血小板計(jì)數(shù)改變的藥物。患者及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2 研究方法

燒傷患者的院前急救包括：盡快脫離傷致因素；及時(shí)處理創(chuàng)面，煩躁、劇痛者可給予鎮(zhèn)痛藥，建立靜脈通道，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，觀察生命體征，并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。入院后所有患者行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，住院期間根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。入院后均給予補(bǔ)液治療，并根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整，燒傷創(chuàng)面碘伏消毒后，外涂磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┌ㄖ委?，針對不易包扎部位，采用暴露或半暴露療法，針對清潔或污染輕的四肢及軀干Ⅱ度創(chuàng)面，采用包扎法治療，休克期平穩(wěn)后患者根據(jù)病情早期可行切(削)痂及燒傷創(chuàng)面植皮術(shù)，對于伴有嚴(yán)重吸入性損傷的患者常規(guī)行氣管切開或氣管插管，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1患者一般臨床資料 記錄患者的性別、年齡、生命體征、住院時(shí)間、入院時(shí)間、燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積(%)、有無機(jī)械通氣治療、有無吸入性損傷、是否切削痂治療等。燒傷指數(shù) =Ⅱ度燒傷面積的1/2+Ⅲ度燒傷面積。

1.3.2患者血液學(xué)指標(biāo) 入院當(dāng)天采集患者外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心后靜置，用全自動(dòng)升華分析儀檢測患者血紅蛋白(Hb)、中性粒細(xì)胞、血小板、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、乳酸、剩余堿(BE)、HCT。根據(jù)中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)值計(jì)算NPR，NPR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)/血小板計(jì)數(shù)(109/L)。

1.3.3嚴(yán)重程度評分〔5〕入院時(shí)使用ABSI評分、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分、急性生理學(xué)和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分對病人的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行量化。ABSI 評分從全身表面積燒傷百分比、是否有吸入損傷、性別、年齡、是否有全厚度燒傷5個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，對燒傷病人的死亡率的預(yù)測具有較高價(jià)值。SOFA評分主要對肝臟、呼吸、腎臟、凝血、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)，分值越高，預(yù)后越差。APACHEⅡ評分包括年齡、慢性健康狀況、急性生理學(xué)3個(gè)方面的內(nèi)容，分值越高病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

死亡組與存活組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、是否切削痂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組患者燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、住院時(shí)間、入院時(shí)間明顯大于存活組，機(jī)械通氣治療、吸入性損傷的例數(shù)大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組血液學(xué)檢查結(jié)果比較

死亡組與存活組患者Hb、INR、乳酸、剩余堿、HCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組患者NPR大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者嚴(yán)重程度評分比較

死亡組患者ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者嚴(yán)重程度評分比較

2.4 患者死亡的單因素分析

單因素分析顯示燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、住院時(shí)間、入院時(shí)間/機(jī)械通氣治療、吸入性損傷、NPR、ABSI、SOFA、APACHEⅡ是重度燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 患者死亡的單因素COX分析

2.5 患者死亡的多因素COX分析

以單因素分析中存在相關(guān)性的各因素〔機(jī)械通氣治療(是=1，否=0)、吸入性損傷(是=1，否=0)、燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、NPR ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分以及入院時(shí)間和住院時(shí)間〕為自變量，患者死亡為因變量建立COX回歸模型，結(jié)果顯示顯示Ⅲ度燒傷面積、機(jī)械通氣治療、吸入性損傷、NPR、APACHEⅡ評分是重度燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 患者死亡的多因素COX分析

3 討論

燒傷是指人體接觸到高溫物體時(shí)對人體組織所造成的損傷，并致使機(jī)體發(fā)生一系列病理性病變的過程。燒傷，特別是重度燒傷，不僅會(huì)導(dǎo)致患者皮膚黏膜破壞，體表屏障喪失，致使肌肉、骨組織及內(nèi)臟器官暴露于空氣中，增加了感染的機(jī)會(huì)，并且會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放多種血管活性物質(zhì)，使得毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)大量血漿中物質(zhì)滲出到組織間隙中，導(dǎo)致組織水腫和低血容量性休克、內(nèi)環(huán)境紊亂、臟器功能衰竭等，從而加大治療難度〔6-7〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，我國燒傷患者的發(fā)病率和死亡率越來越高，不僅危害患者的身體健康和生命安全，而且加重了國民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔8〕。重度燒傷的包括及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、清創(chuàng)、補(bǔ)液、抗炎、植皮等，而院前急救及時(shí)，恰當(dāng)轉(zhuǎn)送，對減低燒傷的程度，減輕并發(fā)癥和死亡率等有重要的意義。燒傷患者死亡的原因較為復(fù)雜，目前研究發(fā)現(xiàn)可能與并發(fā)感染、吸入性損傷、內(nèi)臟并發(fā)癥等相關(guān)，但尚未完全明確，因此早期判斷患者病情和預(yù)后對于臨床治療具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患者燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、住院時(shí)間、入院時(shí)間、NPR、ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分明顯大于存活組，機(jī)械通氣治療、吸入性損傷的例數(shù)大于存活組，并且重度燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積、機(jī)械通氣治療、吸入性損傷、NPR、 ABSI、SOFA、APACHEⅡ評分是重度燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素。燒傷指數(shù)、Ⅲ度燒傷面積是評價(jià)燒傷患者燒傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，研究發(fā)現(xiàn)，燒傷面積越大，患者并發(fā)燒傷后感染、低血流量休克和多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越高，并且死亡率越高〔9〕。趙青毅〔10〕研究174例重度燒傷患者，認(rèn)為燒傷面積是患者并發(fā)膿毒血癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院時(shí)間是患者燒傷后在院治療的時(shí)間，入院時(shí)間是指患者從燒傷到入院的時(shí)間，反映了燒傷后采取治療的積極程度，燒傷后早期，皮膚黏膜屏障受損，并且大量炎性因子和體液滲出，進(jìn)一步加重了組織灌注不足和感染的可能性，而早期采取液體復(fù)蘇和抗感染治療可有效預(yù)防休克和感染的發(fā)生，進(jìn)一步降低患者的死亡率〔11〕。

NPR是指中性粒細(xì)胞和血小板的比值，研究發(fā)現(xiàn)，NPR增高是重度燒傷后死亡的危險(xiǎn)因素之一〔12〕，重度燒傷后中性粒細(xì)胞浸潤至燒傷創(chuàng)面，通過釋放蛋白水解酶、氧自由基等來發(fā)揮殺菌和吞噬作用，大量炎性介質(zhì)的釋放不僅可加重局部炎癥反應(yīng)，加深創(chuàng)面的范圍和深度，造成二次損傷，而且會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，加重死亡風(fēng)險(xiǎn)；血小板可與暴露出的膠原纖維黏附，進(jìn)一步活化血小板，導(dǎo)致血小板聚集、血栓形成和器官栓塞，不僅會(huì)加重患者病情，并且會(huì)大量消耗血液中血小板，導(dǎo)致血液中血小板明顯減少，因此，NPR增高與患者不良預(yù)后相關(guān)，NPR是重度燒傷后死亡的危險(xiǎn)因素〔12〕。吸入性損傷是熱力和煙霧引起的呼吸道損傷，不但發(fā)病率高，而且病死率高，合并吸入性損傷的患者多存在呼吸功能衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并且吸入性損傷會(huì)導(dǎo)致局部組織水腫、氣道分泌物增多，進(jìn)一步加重患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。重度燒傷患者可并發(fā)呼吸、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)往往需要機(jī)械通氣治療等，機(jī)械通氣治療會(huì)損害呼吸系統(tǒng)的宿主防御功能，抗生素的廣泛應(yīng)用使耐藥菌增加，致病菌群變遷，肺部易感性增加，最終因呼吸衰竭而死亡，因此，機(jī)械通氣治療是患者死亡的危險(xiǎn)因素。

本研究表明死亡組患者的APACHEⅡ評分較對照組患者高，而且經(jīng)過單因素和多因素分析顯示，APACHEⅡ評分是影響急診燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評分是用于評價(jià)患者全身狀態(tài)和器官功能的指標(biāo)，反映了疾病的嚴(yán)重程度，該評分主要通過急性心理學(xué)評分、年齡和慢性健康狀況三部分評分組成，通過對患者三項(xiàng)內(nèi)容分值化，評價(jià)患者的危險(xiǎn)等級(jí)，較好的預(yù)測患者的病死率〔14〕。APACHEⅡ評分在評價(jià)患者生理學(xué)和慢性健康狀況方面具有一定的準(zhǔn)確性，因此，APACHEⅡ評分與患者死亡有相關(guān)關(guān)系，在重度燒傷的急診治療中，及時(shí)院前處理，迅速輸入晶、膠體液，有利于改善患者體液丟失，進(jìn)一步降低腎、肝系統(tǒng)的并發(fā)癥和多器官功能障礙的發(fā)生率。本研究為單中心研究回顧性研究，具有地域性差異，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突