吳宇 李勇 王一凡 彭子衡 盧朝霞 羅學(xué)峰 劉小偉

1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科，長(zhǎng)沙 410008；2湖南省人工智能輔助消化病診療國(guó)際科技創(chuàng)新合作基地，長(zhǎng)沙 410008

消化內(nèi)鏡在臨床診療中的作用越來(lái)越重要〔1-3〕，而提高內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，確保診療安全是臨床診療中共同關(guān)注的熱點(diǎn)〔4〕。快速推廣實(shí)施WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，規(guī)范軟式內(nèi)鏡清洗消毒操作流程〔5〕是我國(guó)目前消化內(nèi)鏡感染控制的重要環(huán)節(jié)。研究顯示，我國(guó)97.2%的內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)均由內(nèi)鏡清洗消毒員進(jìn)行手工清洗消毒〔6〕。一項(xiàng)對(duì)88名護(hù)士和內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)人員 (<15%)在進(jìn)入醫(yī)療單位之前或之后接受過(guò)內(nèi)鏡再處理或感染預(yù)防方面的正式培訓(xùn)〔7〕。人為因素直接影響消化內(nèi)鏡清洗的消毒效果，內(nèi)鏡洗消人員需規(guī)范及有效的培訓(xùn)〔8〕，更加省時(shí)、有效的培訓(xùn)方法需大力開(kāi)展并推廣。

傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)模式是理論教學(xué)加手把手帶教的“師徒關(guān)系”的培訓(xùn)模式，一般先進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，然后在有經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，這種培訓(xùn)一般需要2 w的培訓(xùn)時(shí)間才能達(dá)到效果〔9〕，耗費(fèi)大量的教學(xué)資源且起效緩慢。而翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，它主要是指在課前或課外學(xué)生自主觀看及學(xué)習(xí)教學(xué)視頻講解之后，在線下學(xué)習(xí)中，教師提供答疑解惑、實(shí)踐指導(dǎo)等互動(dòng)，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于素質(zhì)教育中。該院消化內(nèi)鏡中心作為湖南省消化內(nèi)鏡醫(yī)療質(zhì)量控制中心掛靠單位，在調(diào)研和督查湖南省消化內(nèi)鏡相關(guān)規(guī)范化操作工作中發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)院洗消工作人員短缺，且未能普及規(guī)范的中長(zhǎng)期培訓(xùn)。為提高我省消化內(nèi)鏡清洗消毒工作的質(zhì)量，本中心經(jīng)過(guò)研討及評(píng)估后，決定開(kāi)展消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)學(xué)習(xí)班。本研究在前期傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，為了克服培訓(xùn)耗時(shí)長(zhǎng)、起效慢的缺點(diǎn)，采用培訓(xùn)前學(xué)員線上自主學(xué)習(xí)、觀看操作演示視頻對(duì)照練習(xí)再結(jié)合線下理論培訓(xùn)、實(shí)踐培訓(xùn)的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式能夠在保證培訓(xùn)效果的同時(shí)大大縮短線下培訓(xùn)的時(shí)間，節(jié)省人力物力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入于2018年9月至2021年12月參加中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心舉辦的共13期的消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班的282名學(xué)員，分別來(lái)自省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院。并收集所有學(xué)員的學(xué)歷、學(xué)習(xí)專業(yè)信息、工作經(jīng)歷等基本資料。本研究中前5期采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，后8期采用翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式進(jìn)行。

1.2 培訓(xùn)方法

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是線下理論授課，授課的內(nèi)容主要包括WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》〔8〕、消化內(nèi)鏡清洗消毒操作視頻(由上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒實(shí)踐指南》中第四章內(nèi)鏡手工清洗消毒操作流程視頻)、分解消化內(nèi)鏡清洗消毒步驟講解視頻及消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量采樣操作視頻，理論授課結(jié)束后將對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論測(cè)試評(píng)估。理論授課結(jié)束后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作練習(xí)，理論培訓(xùn)與操作培訓(xùn)時(shí)間各1 w。翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式主要包括兩個(gè)方面：一方面為學(xué)員自主線上學(xué)習(xí)并考核；另一方面為師生線下鞏固理論知識(shí)，并提供現(xiàn)場(chǎng)答疑與實(shí)踐培訓(xùn)指導(dǎo)，具體的教學(xué)模式闡述如下：(1)學(xué)員自主學(xué)習(xí)：在參加線下培訓(xùn)之前1個(gè)月通過(guò)培訓(xùn)組建的微信群發(fā)放自主學(xué)習(xí)資料，自主學(xué)習(xí)資料的內(nèi)容，與傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)習(xí)資料相同。學(xué)習(xí)完畢后，學(xué)員在手機(jī)端用問(wèn)卷星完成在線理論測(cè)試評(píng)估(總分≥90分視為合格)，同時(shí)對(duì)照操作視頻自行練習(xí)規(guī)范化消化內(nèi)鏡清洗消毒操作流程100次以上，學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)不少于40 h，學(xué)員需在微信群進(jìn)行打卡記錄學(xué)習(xí)情況。線下培訓(xùn)：包括半天理論培訓(xùn)、半天操作手把手帶教示范及答疑。線下培訓(xùn)包括消化內(nèi)鏡清洗消毒及相關(guān)知識(shí)的多媒體理論授課及手把手教學(xué)示范。多媒體授課包括消化內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)和洗消設(shè)備的介紹、WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要點(diǎn)講解、消化內(nèi)鏡清洗消毒流程的步驟和注意事項(xiàng)、消化內(nèi)鏡清洗消毒劑的選擇和使用等，共計(jì)4個(gè)課時(shí)。帶教老師先行理論授課再進(jìn)行手把手教學(xué)。理論授課除對(duì)消化內(nèi)鏡清洗消毒流程的關(guān)鍵理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)外，還要針對(duì)學(xué)生線上學(xué)習(xí)考核情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，并回答學(xué)員在線上學(xué)習(xí)中的疑惑，避免重復(fù)授課。手把手教學(xué)階段在帶教老師示范后，主要由學(xué)員們進(jìn)行實(shí)際操作并互相演示，學(xué)員們和帶教老師在學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并解決出現(xiàn)的問(wèn)題。線下培訓(xùn)時(shí)間為1 w。本研究中所有的理論授課教師及培訓(xùn)帶教老師均由本中心具備5年以上消化內(nèi)鏡清洗消毒工作兼任中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會(huì)頒發(fā)的消化內(nèi)鏡清洗消毒項(xiàng)目講師資質(zhì)擔(dān)任。

1.3 考核評(píng)價(jià)〔10〕

考核時(shí)間:理論培訓(xùn)結(jié)束立即統(tǒng)一閉卷考核,操作考核分組手把手帶教,每組4～5名學(xué)員,小組討論交流后帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行1對(duì)1考核。理論考核:參照WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》自行設(shè)計(jì)試卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行閉卷考核。該試卷內(nèi)容主要包括內(nèi)鏡消毒劑、滅菌劑的最佳選擇、內(nèi)鏡從業(yè)人員職業(yè)防護(hù)的重要性、內(nèi)鏡清洗消毒室(中心)環(huán)境布局要求、內(nèi)鏡清洗消毒流程的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡生物學(xué)檢測(cè)正確采用與檢驗(yàn)。試題總分100分,參照中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦的《湖南省消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班》考核合格分?jǐn)?shù)線,設(shè)定80分為合格分?jǐn)?shù)線。操作考核:應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的消化內(nèi)鏡清洗消毒操作評(píng)分表對(duì)學(xué)員進(jìn)行技能考核。該表總分100分,參照中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦的《湖南省消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)班》考核合格分?jǐn)?shù)線,設(shè)定90分為合格分?jǐn)?shù)線,操作流程及配分,見(jiàn)圖1。操作考核過(guò)程中出現(xiàn)以下情況不予通過(guò):(1)總操作時(shí)間>25 min。(2)記分細(xì)則中如下關(guān)鍵操作點(diǎn)總得分<25分:①個(gè)人防護(hù);②床側(cè)預(yù)處理是否污染周圍;③從主機(jī)上卸下內(nèi)鏡的操作是否避污;④清洗是否按照由潔到污的順序;⑤刷洗內(nèi)鏡管道角度、回抽方法是否正確;⑥大小毛刷是否一鏡一換,消毒后方可用于下一條內(nèi)鏡;⑦高壓氣槍吹干腔道是否< 30 s;⑧消毒后取內(nèi)鏡是否注意避污;⑨終末漂洗步驟是否正確;⑩氣槍吹干內(nèi)鏡各管腔及旋鈕部位,注意防止水分飛濺及氣溶膠產(chǎn)生。培訓(xùn)效果滿意度調(diào)查:本調(diào)查為自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷,其內(nèi)容包括對(duì)本次培訓(xùn)的總體評(píng)價(jià)、師資安排、教學(xué)方法、教學(xué)時(shí)間安排、學(xué)習(xí)環(huán)境、培訓(xùn)管理、考核評(píng)價(jià),共7個(gè)條目,滿意計(jì)2分,不滿意計(jì)0分,總分為0～14分?？偟梅帧?0分為滿意,<10分為不滿意,滿意度為對(duì)培訓(xùn)滿意的學(xué)員數(shù)在學(xué)員總數(shù)中的占比。調(diào)查表的發(fā)放和填寫(xiě)均在考核結(jié)束后集中進(jìn)行,當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回,有效回收率100%。

圖1 清洗消毒操作流程及配分圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種不同的教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

參加培訓(xùn)的學(xué)員中，98.6%為女性學(xué)員，傳統(tǒng)教學(xué)組與翻轉(zhuǎn)教學(xué)組的學(xué)員在年齡、工齡、學(xué)歷及專業(yè)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。傳統(tǒng)教學(xué)組中有53.9%的學(xué)員來(lái)自縣級(jí)醫(yī)院，而翻轉(zhuǎn)教學(xué)組中66.3%的學(xué)員來(lái)自市級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種不同的教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

2.2 傾向性匹配后兩組不同教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

為了平衡混雜因素對(duì)教學(xué)結(jié)果的影響，經(jīng)過(guò)1∶1傾向性匹配后，兩組不同教學(xué)模式的學(xué)員在來(lái)自的醫(yī)院級(jí)別、學(xué)歷、專業(yè)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 傾向性匹配后兩組不同教學(xué)模式學(xué)員基本特征比較

2.3 兩組不同教學(xué)模式學(xué)員考核成績(jī)與滿意度情況比較

經(jīng)過(guò)1∶1傾向性匹配后，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員的理論考核成績(jī)、操作考核成績(jī)、操作考核合格率、理論操作考核均合格率及培訓(xùn)效果滿意度均低于翻轉(zhuǎn)教學(xué)組學(xué)員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。然而，在理論考核合格率上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)過(guò)兩組不同的教學(xué)模式后的學(xué)員考核評(píng)價(jià)比較

2.4 不同等級(jí)醫(yī)院的學(xué)員考核成績(jī)與滿意度情況比較

來(lái)自省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)學(xué)員的理論考核成績(jī)(P=0.659)及操作考核(P=0.461)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),對(duì)翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式考核效果滿意程度高,其基本情況特征見(jiàn)表4,學(xué)員考核評(píng)價(jià)比較見(jiàn)表5。

表4 不同等級(jí)醫(yī)院的學(xué)員基本情況特征

表5 經(jīng)過(guò)翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式后不同等級(jí)醫(yī)院的學(xué)員考核評(píng)價(jià)比較表

2.5 不同專業(yè)背景的學(xué)員考核成績(jī)與滿意度情況

不同專業(yè)背景的學(xué)員的理論考核成績(jī)(P=0.567)及操作考核(P=0.282)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，對(duì)翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式考核效果滿意程度高，其基本情況特征見(jiàn)表6，學(xué)員考核評(píng)價(jià)比較見(jiàn)表7。

表6 不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的學(xué)員基本情況特征表

表7 經(jīng)過(guò)翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式后不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的學(xué)員考核評(píng)價(jià)比較表

3 討論

傳統(tǒng)的“師徒關(guān)系”的培訓(xùn)模式，培訓(xùn)學(xué)員先進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，然后在有經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)模式的理論考核結(jié)果及操作考核結(jié)果明顯低于翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式。傳統(tǒng)的培訓(xùn)存在欠缺與學(xué)員的互動(dòng)的缺點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)熱情不高，加之課后沒(méi)有定期鞏固復(fù)習(xí)，對(duì)所學(xué)的理論知識(shí)容易遺忘〔11〕。學(xué)員在學(xué)習(xí)的同時(shí)可能對(duì)理論授課的內(nèi)容能夠接受，但學(xué)習(xí)過(guò)后容易忘記，相似內(nèi)容容易混淆，從而影響學(xué)習(xí)效果。操作實(shí)踐階段的教學(xué)效果取決于帶教老師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度。一方面，帶教老師個(gè)人對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解及傳授存在一定的局限性，教學(xué)過(guò)程中或多或少存在內(nèi)容或流程上的問(wèn)題，而由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且教學(xué)內(nèi)容的連續(xù)性不夠、針對(duì)性不強(qiáng)，導(dǎo)致不同老師教學(xué)的效果不一，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)時(shí)間有長(zhǎng)有短。通過(guò)翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式對(duì)消化內(nèi)鏡清洗消毒的培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)學(xué)員能掌握消化內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范及相關(guān)知識(shí)，其中81.3%的學(xué)員通過(guò)理論考核，82.4%的學(xué)員通過(guò)了操作考核，同時(shí)有79.3 %的學(xué)員理論和操作考核均通過(guò)獲得了合格證書(shū)。另外，學(xué)員反饋對(duì)洗消知識(shí)的掌握明顯較線下培訓(xùn)前更加好，說(shuō)明我們的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式中線下理論課程的設(shè)計(jì)有助于學(xué)員對(duì)《WS 507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的解讀和記憶。

早期有研究報(bào)道，消化內(nèi)鏡清洗消毒人員能否按照技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行內(nèi)鏡洗消直接影響清洗消毒效果〔8〕。在全國(guó)30個(gè)省(直轄市)對(duì)WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行的調(diào)查顯示，不同機(jī)構(gòu)執(zhí)行率范圍為1.82%～97.98%〔12〕，說(shuō)明全國(guó)范圍內(nèi)內(nèi)鏡的清洗消毒情況差異較大。某院內(nèi)鏡中心通過(guò)對(duì)130所開(kāi)展內(nèi)鏡診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)消化內(nèi)鏡清洗消毒人員主要是由?？茖W(xué)歷的護(hù)士或合同工人(無(wú)學(xué)醫(yī)經(jīng)歷)擔(dān)當(dāng)，存在學(xué)歷較低、缺乏正規(guī)理論及操作培訓(xùn)等問(wèn)題，從而對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量產(chǎn)生影響〔13〕。本研究中應(yīng)用的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中的應(yīng)用先自主學(xué)習(xí)并自我評(píng)估后再進(jìn)行線下理論培訓(xùn)和實(shí)踐培訓(xùn)，能讓學(xué)員有足夠的時(shí)間對(duì)資料進(jìn)行自學(xué)，同時(shí)能夠通過(guò)線上的操作視頻每一步驟可直接邊看邊操作，了解學(xué)習(xí)規(guī)范清洗消毒操作流程，能有效地杜絕盲目地學(xué)習(xí)，也提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性。此外，從研究結(jié)果可以看出，在接受翻轉(zhuǎn)教學(xué)的193名學(xué)員中有10.4%的學(xué)員無(wú)學(xué)醫(yī)經(jīng)歷，來(lái)自縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)員有28.5%，在理論考核及操作考核的合格率上均未見(jiàn)有明顯的差異，說(shuō)明盡管學(xué)員來(lái)自不同等級(jí)的醫(yī)院或?qū)I(yè)，本研究的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中仍廣譜適用。

通過(guò)針對(duì)操作考核不合格學(xué)員的培訓(xùn)后效果滿意度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，其考核不通過(guò)的原因在自主學(xué)習(xí)階段沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)在沒(méi)有對(duì)照操作視頻自行練習(xí)規(guī)范化消化內(nèi)鏡清洗消毒操作流程100次以上，從而在操作考核階段表現(xiàn)不熟悉，操作超時(shí)等問(wèn)題而不通過(guò)，針對(duì)僅操作考核未通過(guò)的學(xué)員經(jīng)再次培訓(xùn)能順利通過(guò)理論和操作考核。說(shuō)明我們翻轉(zhuǎn)教學(xué)的模式中的自主學(xué)習(xí)部分起到了切實(shí)的效果，線下培訓(xùn)時(shí)間雖然短，但能幫助學(xué)員鞏固自主學(xué)習(xí)的效果和加強(qiáng)對(duì)《規(guī)范》的關(guān)鍵部分的理解，可快速顯著提高消化內(nèi)鏡清洗消毒人員的理論和操作水平。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中具有廣譜適用性，節(jié)約人力和時(shí)間，這種同質(zhì)性培訓(xùn)模式，有助于消除培訓(xùn)模式、培訓(xùn)場(chǎng)所、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)對(duì)象等因素帶來(lái)的異質(zhì)性，符合國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化培訓(xùn)的需求。然而，本研究未與傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，在后續(xù)的研究中將進(jìn)行前瞻性的比較，以便進(jìn)一步證明翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突