宋水濤,高興旺,盛李平,周輝

植骨融合內(nèi)固定術(shù)是指將與病灶相鄰椎體的椎間盤(pán)全部移除后,在椎管內(nèi)植入骨塊并置入固定減壓入路后進(jìn)行融合的治療手段,為一種常見(jiàn)的脊柱外科手術(shù)[1]。因其對(duì)椎體造成的損傷程度較大,多數(shù)患者經(jīng)此術(shù)式治療后存在明顯疼痛,術(shù)中實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛為緩解患者疼痛反應(yīng)的重要措施[2]。針對(duì)植骨融合內(nèi)固定術(shù)臨床多實(shí)施以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),但有研究[3]表明,術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥可引發(fā)一系列藥物副反應(yīng),部分患者術(shù)后可出現(xiàn)頭暈、便秘、惡心嘔吐等不適癥狀。區(qū)域神經(jīng)阻滯為一種應(yīng)用于各類外科手術(shù)的重要鎮(zhèn)痛方法,超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯通過(guò)超聲探頭對(duì)穿刺部位準(zhǔn)確定位,可在避免對(duì)神經(jīng)、血管造成損傷的同時(shí)產(chǎn)生較為顯著的局部鎮(zhèn)痛效果,安全性高[4-5]。豎脊肌平面阻滯(ESPB)為腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)常用的阻滯技術(shù)之一,羅哌卡因?yàn)镋SPB常用局麻藥,此藥鎮(zhèn)痛效果顯著但作用時(shí)間較短,為獲得更加持久的麻醉效果,臨床常會(huì)在實(shí)施羅哌卡因ESPB麻醉同時(shí)采用其他麻醉藥物輔助,不同局麻藥產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果存在一定區(qū)別[6]。為進(jìn)一步優(yōu)化此類患者的麻醉方案并提升麻醉安全性,本研究擬探討ESPB不同用藥方法下植骨融合內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年6月信陽(yáng)一五四醫(yī)院接受植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的患者132例為研究對(duì)象,所有患者術(shù)中均應(yīng)用ESPB進(jìn)行麻醉,結(jié)合麻醉及用藥指征,將患者分為右美組(50例)、地塞米松組(50例)、常規(guī)組(32例)。其中右美組男30例,女20例;年齡42～78(60.41±5.26)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)[7]:Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)15例。地塞米松組男32例,女18例;年齡45～75(61.16±5.44)歲;ASA麻醉分級(jí):Ⅱ級(jí)34例、Ⅲ級(jí)16例。常規(guī)組男20例,女12例;年齡44～76(59.44±5.31)歲;ASA麻醉分級(jí):Ⅱ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)10例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療指征[8]且自愿接受手術(shù)治療;(2)符合ASA麻醉分級(jí)中Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn);(3)術(shù)前有明確腰背部疼痛表現(xiàn),直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性[9];(4)知悉此次研究目的及內(nèi)容,同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能異常者;(2)有明顯出血傾向或凝血功能異常者;(3)有肝、腎、心、肺功能障礙者;(4)惡性腫瘤者;(5)存在精神、認(rèn)知障礙性疾病者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(P02310)。

1.2 方法

1.2.1 ESPB方法 術(shù)前3組均常規(guī)連接心電圖、體征監(jiān)測(cè)設(shè)備后由同一位麻醉醫(yī)生實(shí)施ESPB。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)低頻率(1～5 MHz)探頭掃描矢狀位,明確第五腰椎(L5)位置并緩慢向L4移動(dòng),于L4橫突處實(shí)施豎脊肌平面穿刺,確認(rèn)回抽無(wú)血。常規(guī)組按0.4 mL/kg劑量注入濃度為0.5%的羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100106,規(guī)格:10 mL∶50 mg);地塞米松組取5 mg地塞米松(廣州康和藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H44023412,規(guī)格:1 mL∶5 mg)加入0.5 %的羅哌卡因中混勻,取25 mL實(shí)施ESPB麻醉;右美組按0.5 μg/kg劑量取右美托咪定(宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390,規(guī)格:2 mL∶200 μg)加入0.5 %的羅哌卡因中混勻,取25 mL實(shí)施ESPB麻醉。ESPB實(shí)施30 min后經(jīng)雙側(cè)針刺觀察阻滯效果,若針刺感覺(jué)正常則轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室,開(kāi)放外周靜脈、動(dòng)脈通道并連接監(jiān)護(hù)設(shè)備后實(shí)施全身麻醉。

1.2.2 麻醉方法 (1)麻醉誘導(dǎo):經(jīng)靜脈注射0.4 mg/kg咪達(dá)唑侖(恩華藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143222,規(guī)格:10 mL∶50 mg)、0.05 μg/kg舒芬太尼(人福藥業(yè),H20054171,規(guī)格:1 mL∶50 μg)、1.0 mg/kg丙泊酚(國(guó)瑞藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030115,規(guī)格:20 mL∶0.2 g)、0.2 mg/kg阿曲庫(kù)銨(恒瑞醫(yī)藥,H20061298,規(guī)格:25 mg)。(2)麻醉維持:誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管,潮氣量選擇8 mL/kg、吸呼比選擇1∶2、呼吸頻率維持在14次/分;經(jīng)靜脈泵注瑞芬太尼(恩華藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314,規(guī)格:1 mg),速率為0.1 μg/kg/min,丙泊酚速率為2.5 mg/kg/h,同時(shí)予以吸入濃度為1.5%的七氟烷(恒瑞醫(yī)藥,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20070172,規(guī)格:120 mL)維持麻醉,根據(jù)體動(dòng)反應(yīng)按0.1 μg/kg追加舒芬太尼,按0.1 mg/kg追加阿曲庫(kù)銨,術(shù)中將腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛:取1.5 μg/kg舒芬太尼、10 mg托烷司瓊(靈康制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050971,規(guī)格:5 mg)加入至200 mL生理鹽水稀釋后連接鎮(zhèn)痛泵,背景劑量設(shè)定為4 mL/h,1.5毫升/次,鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果 比較3組患者術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)平均值,以及術(shù)中瑞芬太尼追加用量、麻醉恢復(fù)室(PCAU)停留時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 (1)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)[10]評(píng)估3組患者術(shù)后1 d靜息、咳嗽時(shí)的疼痛情況,量表滿分10分,1～3分表示輕微疼痛或無(wú)痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示劇烈疼痛。(2)比較3組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)按壓次數(shù)、停用時(shí)間。(3)比較3組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d血清疼痛介質(zhì)[5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(P)]、氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶(SOD)]。檢測(cè)設(shè)備為美國(guó)BECAMANCOUTER公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀,檢測(cè)方法為酶免法。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 3組術(shù)中HR、MAP、瑞芬太尼追加用量及PACU停留時(shí)間呈右美組<地塞米松組<常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較

2.2 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.2.1 3組VAS評(píng)分及PCIA應(yīng)用情況比較 3組術(shù)后靜息、咳嗽時(shí)VAS評(píng)分及PCIA按壓次數(shù)、停用時(shí)間呈右美組<地塞米松組<常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組VAS評(píng)分及PCIA應(yīng)用情況比較

2.2.2 3組疼痛介質(zhì)及應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前1 d,3組5-HT、P、SOD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d,3組5-HT、P水平呈右美組<地塞米松組<常規(guī)組;SOD水平呈右美組>地塞米松組>常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的疼痛介質(zhì)及應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

植骨融合內(nèi)固定術(shù)為一種治療各類頸椎、胸椎、腰椎損傷或骨折患者的常用術(shù)式,但經(jīng)此術(shù)式治療可能給患者造成中度及以上疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)周期,還可能引發(fā)多種并發(fā)癥,不利于患者預(yù)后[11-13]。既往臨床多通過(guò)PCIA對(duì)植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者進(jìn)行疼痛管理,但有研究[14]指出,圍手術(shù)期大量應(yīng)用多種阿片類鎮(zhèn)痛藥會(huì)增加藥物毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),長(zhǎng)時(shí)間用藥亦會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)耐藥反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下ESPB為應(yīng)用于腰椎脊柱外科手術(shù)患者的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)之一,可在對(duì)局部組織產(chǎn)生區(qū)域性鎮(zhèn)痛效果同時(shí),有效避免對(duì)椎體旁神經(jīng)、肌肉組織的不必要損傷[15]。

目前用于植骨融合內(nèi)固定術(shù)ESPB技術(shù)的局麻藥主要為羅哌卡因,為增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,在實(shí)施羅哌卡因神經(jīng)阻滯時(shí)常應(yīng)用地塞米松、右美托咪定等藥物輔助,但關(guān)于不同用藥方案的效果及安全性臨床尚存在一定爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示,右美組術(shù)中HR、MAP、瑞芬太尼追加用量、PACU停留時(shí)間均低于地塞米松組和常規(guī)組。原因可能是,右美托咪定作為一種可與α2受體進(jìn)行特異性結(jié)合的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,可通過(guò)抑制兒茶酚胺而阻斷機(jī)體中樞神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)機(jī)制,從而對(duì)機(jī)體HR、MAP等基礎(chǔ)體征產(chǎn)生一定抑制效果[16]。這與王曉寧等[17]研究結(jié)果一致,說(shuō)明右美托咪定輔助羅哌卡因ESPB可維持患者體征穩(wěn)定。本研究中,右美組術(shù)后靜息、咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分,PCIA按壓次數(shù)、停用時(shí)間均低于地塞米松組和常規(guī)組,與吳曉彬等[18]研究結(jié)果相似。右美托咪定可直接作用于腦干藍(lán)斑,藍(lán)斑對(duì)調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)、抑制神經(jīng)元放電及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)均有正向作用,可通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)水平及神經(jīng)細(xì)胞功能并阻斷神經(jīng)興奮傳導(dǎo)而產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果,當(dāng)患者對(duì)于疼痛反應(yīng)的閾值提高后,也能一定程度上抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。術(shù)后1d,右美組5-HT、P水平均低于地塞米松組、常規(guī)組,SOD水平高于地塞米松組、常規(guī)組,進(jìn)一步驗(yàn)證了右美托咪定能抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述,應(yīng)用右美托咪定輔助羅哌卡因進(jìn)行ESPB可增強(qiáng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,降低術(shù)后因疼痛所致氧化應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)。