何丹丹

(淮安市楚州中醫(yī)院肝病科, 江蘇 淮安 223200)

肝硬化進(jìn)展至超出人體的肝功能代償能力時(shí),患者即進(jìn)入肝硬化失代償期,主要表現(xiàn)為肝功能損害,同時(shí)伴有脾臟腫大、腹水等,此階段的患者已進(jìn)入肝病晚期[1]。腹水為肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),若不及時(shí)救治則會(huì)危及患者生命。目前臨床上主要采用恩替卡韋、拉米夫定等藥物對(duì)該類疾患進(jìn)行救治,目的是抑制乙肝病毒的復(fù)制,改善肝功能,但是該療法存在復(fù)發(fā)率高的弊端,且并發(fā)癥諸多[2]。研究指出,中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水方面作用突出,其能夠促進(jìn)腹水消退并防止其復(fù)發(fā)[3]。本研究特對(duì)肝膽濕熱型肝硬化腹水患者行中藥利水方聯(lián)合利尿劑治療,旨在探究該法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)楚州中醫(yī)院倫委會(huì)審批,選取2020年5月至2022年5月本院收治的肝膽濕熱型肝硬化腹水患者64例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各32例。對(duì)照組:男20例,女12例,年齡30～65(58.63±5.47)歲,病程1～6(4.55±1.30)年,首次發(fā)生腹水15例,≥2次17例;中度腹水20例,重度腹水12例。觀察組:男18例,女14例,年齡30～66(58.42±5.96)歲,病程1～6(4.74±1.10)年,首次發(fā)生腹水18例,≥2次14例;中度腹水21例,重度腹水11例。兩組上述資料均衡可比(P>0.05)。所有患者均了解本研究并已簽同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

均符合《2020年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)與英國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南:肝硬化腹水管理》[4]中關(guān)于肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn);證型:肝膽濕熱型,身目俱黃,色澤鮮明,口苦口黏,胸悶納呆,惡心嘔吐,小便赤黃,大便色淺,身熱惡寒,舌紅,苔黃膩或厚膩,脈弦數(shù)或濡數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);入組前2周內(nèi)無其他中醫(yī)或中藥治療史;精神認(rèn)知正常,能夠配合治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):近2周出現(xiàn)消化道出血或肝腎綜合征;合并惡病變;癌性、感染性、胰性、膽汁性、腎源性腹水等;對(duì)中醫(yī)治療存疑。

1.4 方法

兩組均行一致的基礎(chǔ)治療,包括應(yīng)用核苷(酸)類藥物以抗病毒,控制水納入量,低鹽飲食。

1.4.1 對(duì)照組:予以利尿劑治療,尿量<1000mL/d時(shí)給予呋塞米初始劑量20mg/d與螺內(nèi)酯40～120mg/d。

1.4.2 觀察組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥利水方治療:方中金錢草30g、郁金10g、雞內(nèi)金15g、海金沙30g、柴胡10g、元胡10g、黃芩10g、砂仁10g、茵陳30g、赤芍15g、大黃10g、澤瀉10g、佛手10g、香櫞10g、甘草10g。上述藥物水煎取汁300mL,100mL/次,早中晚各溫服1次。兩組均治療2w。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)治療效果:腹水消退且陰性,穩(wěn)定1個(gè)月及以上(Ⅰ級(jí)),腹水部分消退,輕度移動(dòng)性濁音(Ⅱ級(jí)),腹水消退,平臍腹圍減少>30cm(Ⅲ級(jí)),腹水及腹圍均無變化(無效)。除無效外,其余均納入有效率中。(2)臨床指標(biāo):于治療前、2w后測(cè)量患者晨起空腹的腹圍、體質(zhì)量、24h尿量,采用彩超儀(意大利百勝,MyLAB60型)探頭頻率為5Hz測(cè)量腹水暗區(qū)深度。(3)肝腎功能:于治療前、2w后采集患者空腹靜脈血5mL,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定丙谷轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血肌酐(Cr)以及尿素氮(BUN)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

兩組的治療有效率分別為68.75%和90.63%,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療效果比較[n=32,n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)

2w后,兩組的腹圍、體質(zhì)量以及腹水暗區(qū)深度均較治療前下降,其24h尿量升高(P<0.05),且觀察組上述指標(biāo)變化幅度較對(duì)照組更大(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)變化情況比較

2.3 肝腎功能

2w后,觀察組的ALT、AST、Cr以及BUN均低于對(duì)照組,其ALB高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組肝腎功能情況比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),每年約5%～10%肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)腹水[5]。腹水的出現(xiàn)標(biāo)志著肝硬化已步入失代償階段,其5年的存活率從80%降至30%[6]。目前臨床關(guān)于肝硬化腹水的形成機(jī)制尚未完全清晰,推測(cè)該病多為肝功能減退所致,因此在實(shí)踐治療中主要以改善患者的相關(guān)癥狀為主。其中利尿劑中的呋塞米與螺內(nèi)酯是臨床常用藥物,其通過抑制氯化鈉的主動(dòng)重吸收,進(jìn)而發(fā)揮利尿作用[7]。盡管西醫(yī)藥在治療該類疾患時(shí)具有起效快的巨大優(yōu)勢(shì),但該療法無法徹底根除致病根源,進(jìn)而導(dǎo)致其臨床療效受限。因此臨床亟需探索新手段及療法來醫(yī)治肝硬化腹水。

中醫(yī)理論認(rèn)為肝硬化腹水為“腹脹”、“鼓脹”范疇,病機(jī)變化沿著濕、熱、毒、瘀、虛的動(dòng)態(tài)變化而不斷發(fā)展,病位多涉及肝膽、脾胃。肝主疏泄,司藏血,肝病干擾疏泄功能,長(zhǎng)此以往,肝病則橫逆乘脾,造成脾失健運(yùn),水濕停聚,肝脾久病累及腎,腎氣缺乏,氣滯血瘀形成鼓脹,故而肝硬化腹水肝膽濕熱的證型較為多見,治宜清熱利濕、健脾化痰護(hù)肝。利水方中金錢草清熱利濕,郁金行氣解郁,雞內(nèi)金消積滯、健脾胃,海金沙利水消腫,柴胡疏肝退熱,元胡通暢氣機(jī),黃芩清熱燥濕,砂仁化濕行氣,茵陳清熱利濕且利膽護(hù)肝,赤芍清熱涼血,大黃攻逐積滯,澤瀉利水滲濕,佛手疏肝化痰,香櫞理氣降逆,甘草中和諸藥,全方共行清熱利濕、健脾護(hù)肝之功。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療有效率較對(duì)照組更高(P<0.05),且其2w后腹圍、體質(zhì)量以及腹水暗區(qū)深度均低于對(duì)照組,24h尿量高于對(duì)照組(P<0.05),提示中藥利水方聯(lián)合利尿劑能夠降低肝硬化腹水患者腹水量,增加24h尿量,進(jìn)而降低腹圍、體質(zhì)量,效果明顯。究其原因,中藥利水方聯(lián)合利尿劑,一中醫(yī)一西醫(yī),二者結(jié)合,利尿劑可減少水鈉潴留、利尿并消除腹水[8],而利水方的使用,雞內(nèi)金、海金沙與金錢草配伍,能夠通淋化石,與郁金配伍則可化瘀消積。肝硬化腹水造成腹腔體液增多,使循環(huán)血漿容量縮小,腎皮質(zhì)灌注不足,腎小管鈉的重吸收增加,引發(fā)功能性腎衰竭。本研究中,2w后,觀察組的ALT、AST、Cr以及BUN均低于對(duì)照組,其ALB高于對(duì)照組(P<0.05),提示中藥利水方聯(lián)合利尿劑的使用可改善肝硬化腹水患者的肝腎功能,這可能與利水方中諸多中藥的藥理作用相關(guān)。薄雙琴等[9]認(rèn)為,金錢草的保肝成分槲皮素能夠通過減輕氧化應(yīng)激及抗炎作用來改善急性肝損傷,而其金錢草總黃酮?jiǎng)t通過抑制腎小管上皮細(xì)胞的過度自噬及凋亡,來減少腎功能的損傷;海金沙富含糖、酚和黃酮類化合物,在臨床腎臟類疾患中的應(yīng)用頻次較高,具有一定的護(hù)腎作用[10]。因此,在眾多中藥協(xié)同發(fā)揮作用的前提下,患者的肝腎功能得以保護(hù)及恢復(fù),有益于其預(yù)后情況。

綜上所述,將中藥利水方聯(lián)合利尿劑應(yīng)用于肝膽濕熱型肝硬化腹水患者的治療中,效果突出,可降低腹水量,增加24h尿量,改善患者的肝腎功能,在臨床中具有較高的實(shí)用性及可行性。但關(guān)于中藥利水方在治療肝硬化腹水中的具體作用機(jī)制需要后續(xù)深入的研究與挖掘。