馬成龍

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅臨夏 731100）

在消化內(nèi)科中，胃潰瘍是極為常見的疾病，誘發(fā)該病的因素較多，其中多與感染幽門螺桿菌（Hp）有關(guān)[1]?；颊叩呐R床表現(xiàn)為腹部疼痛、飽食噯氣，若診斷不及時(shí)，極易誘發(fā)胃穿孔、出血等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。胃潰瘍出血臨床多以藥物治療為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡在這類急腹癥中的應(yīng)用十分廣泛，在很大程度上提高了臨床療效，但數(shù)據(jù)顯示，患者在經(jīng)過(guò)治療后，再出血幾率較高，止血難度較大，使得臨床重癥率提高[2]。因此，我們進(jìn)一步分析再出血的影響因素是極為有必要的。近年來(lái)，我院針對(duì)胃潰瘍出血患者采用消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法，取得了不錯(cuò)的成效，筆者將對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析。

一、資料與方法

（一）一般資料

筆者選取76例我院2021年1月—2021年12月收治的胃潰瘍伴出血患者作為病例樣本，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，每組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.所有患者符合《消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.經(jīng)胃鏡檢查確診伴有出血；3.Hp檢測(cè)為陽(yáng)性；4.患者愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.患者合并患有消化道惡性腫瘤；2.患者存在凝血功能障礙；3.患者存在精神、語(yǔ)言等障礙；4.妊娠期及哺乳期婦女；5.患者對(duì)本次研究所使用的藥物存在過(guò)敏情況；6.對(duì)內(nèi)鏡檢查和治療存在不耐受情況者。其中，對(duì)照組的男女人數(shù)比為21:17，最大的患者71歲，最小的患者22歲，患者的平均年齡為（48.14±2.33）歲；觀察組的男女人數(shù)比為20:18，最大的患者69歲，最小的患者24歲，患者的平均年齡為（48.55±2.41）歲。筆者對(duì)76例病例數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)他們存在明顯的同質(zhì)性（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后進(jìn)行。

（二）方法

對(duì)照組行常規(guī)四聯(lián)療法，口服蘭索拉唑腸溶膠囊（北京紅林制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123070），每日1次，劑量30mg；口服阿莫西林分散片［石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980075］，每日3次，每次劑量0.5g；口服左氧氟沙星［第一三共制藥（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040091］，每日2次，每次劑量200mg；口服枸櫞酸鉍鉀（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920098），每次2次，每次劑量220mg。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合消化內(nèi)鏡治療，方法為：1.通過(guò)消化內(nèi)鏡觀察患者的胃潰瘍出血部位；2.使用預(yù)冷生理鹽水對(duì)患處進(jìn)行沖洗，充分暴露出血點(diǎn)；3.采用套環(huán)套扎法進(jìn)行止血，或是在潰瘍周圍注射1:10 000的1～2mL腎上腺素，進(jìn)一步強(qiáng)化止血效果；4.待患者胃潰瘍出血點(diǎn)周圍組織變白后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后，患者需禁食24h，醫(yī)護(hù)人員觀察患者是否存在再出血情況。24h后，患者從流食循序漸進(jìn)向軟食過(guò)渡。

（三）觀察指標(biāo)

1.臨床療效

筆者根據(jù)胃潰瘍出血臨床治療，將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為三類：1.顯效。治療3d后，患者出血癥狀消失；治療7d后，內(nèi)鏡檢查胃潰瘍區(qū)域恢復(fù)；治療14d后，Hp呈陰性。2.有效。治療5d后，患者出血癥狀消失；治療7d后，內(nèi)鏡檢查胃潰瘍區(qū)域部分恢復(fù)；治療14d后，Hp呈陰性。3.無(wú)效。治療完成后，患者胃潰瘍區(qū)域恢復(fù)情況較差或惡化，出血癥狀未得到有效控制，Hp檢查依次呈陽(yáng)性。

2.再出血

“再出血”的定義為：治療2周后，患者出現(xiàn)再出血情況，經(jīng)過(guò)再次治療后，出血量在2天內(nèi)大于1 000mL。出血停止判定標(biāo)準(zhǔn)：患者自訴無(wú)嘔血、進(jìn)行性出血、黑便等癥狀，且患者糞常規(guī)隱血實(shí)驗(yàn)的結(jié)果為陰性。

3.止血相關(guān)因子

在治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，于清晨采集患者空腹血5mL，通過(guò)常規(guī)離心處理取上層血清，用血細(xì)胞分析儀對(duì)血小板（PLT）、血紅蛋白（HB）進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在治療前后借助血凝儀對(duì)患者的D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）含量進(jìn)行測(cè)定。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

筆者將76例病例樣本數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)差（）表示計(jì)量資料，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間對(duì)比行t值檢驗(yàn)。若P＜0.05，則表示數(shù)據(jù)不存在同質(zhì)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組患者的臨床療效對(duì)比

如表1所示，對(duì)照組患者的臨床總有效率為89.47%，觀察組患者的臨床總有效率為97.37%。觀察組患者的臨床總有效率更高（P＜0.05），提示消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法的臨床效果更好。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n（%）]

（二）兩組患者治療后的再出血率對(duì)比

如表2所示，在治療后，對(duì)照組患者中有5例出現(xiàn)再出血，發(fā)生率為13.16%；觀察組患者中有1例發(fā)生再出血，發(fā)生率為2.63%。觀察組患者的再出血率明顯低于對(duì)照組患者的再出血率（P＜0.05），提示消化內(nèi)鏡治療能夠極大地降低胃潰瘍患者的再出血率。但因研究樣本數(shù)量較少，后續(xù)臨床需進(jìn)行更大量的樣本研究。

表2 兩組患者治療前后的再出血率對(duì)比 [n（%）]

（三）兩組患者治療前后的止血相關(guān)因子

如表3所示，在治療前，兩組患者的PLT、HB、D-D、FIB等指標(biāo)差異性不大（P＞0.05）。在治療后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均得到改善。但從具體數(shù)值來(lái)看，觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后的止血相關(guān)因子分析[n，± s]

表3 兩組患者治療前后的止血相關(guān)因子分析[n，± s]

組別 n PLT（109/L）HB（g/L）D-D（μg/L）FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 95.8±10.2 179.5±9.1 77.7±3.27 102.4±8.2 142.6±33.2 348.8±35.7 2.13±0.42 3.98±0.16對(duì)照組 38 96.2±11.3 119.4±9.3 77.5±3.82 91.8±7.9 141.7±28.9 302.9±34.3 2.15±0.51 3.21±0.18 t值 0.162 28.473 0.245 5.739 0.126 5.715 0.187 19.709 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

（四）再出血患者的影響因素分析

本研究中，共有6例患者在治療后出現(xiàn)再出血情況。筆者通過(guò)臨床診斷分析，發(fā)現(xiàn)有2例患者為潰瘍A1期，有3例患者的血紅蛋白含量較低，僅為（90.21±5.41）g/L，1例患者的血小板水平較低，為（123.24±20.18）×109L-1。

三、討論

近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平迅速提升，人們的生活方式發(fā)生了巨大改變，快節(jié)奏的生活方式以及不規(guī)律的作息習(xí)慣使得臨床上胃潰瘍發(fā)病率不斷提升。目前，臨床對(duì)于該病的具體發(fā)病機(jī)制并沒有特別明確的規(guī)定，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)顯示，原因可能包括以下幾點(diǎn)：1.感染幽門螺桿菌；2.患者分泌過(guò)多的胃酸、胃蛋白酶等，從而損害了胃黏膜；3.機(jī)體黏膜、黏液的保護(hù)效用降低。胃潰瘍出血作為消化內(nèi)科的常見疾病，屬于急腹癥之一，在消化道出血中的占比達(dá)到了33%以上[3]。在前期，患者并未有明顯的臨床癥狀，隨著出血量增加，臨床表現(xiàn)為黑便、血壓下降、頭暈嘔吐、氣喘乏力等。

為有效控制胃潰瘍疾病的發(fā)展進(jìn)程，臨床多采用四聯(lián)療法，四聯(lián)療法的藥通常由兩種抗生素和抑酸、鉍劑組成。與普通藥物相比，四聯(lián)療法的藥效更強(qiáng)[4-5]。其中，抑酸類藥物的主要作用是對(duì)胃部進(jìn)行保護(hù)，盡可能地減輕胃酸分泌對(duì)胃潰瘍及出血點(diǎn)的刺激。鉍劑則是通過(guò)在胃部形成一層保護(hù)膜來(lái)促進(jìn)胃潰瘍修復(fù)，鉍劑對(duì)于幽門螺桿菌亦有良好的滅菌效果。醫(yī)護(hù)人員采用四聯(lián)療法的根本目的在于對(duì)患者的胃內(nèi)環(huán)境進(jìn)行改善，從而抑制胃酸對(duì)胃黏膜的破壞，為胃黏膜創(chuàng)設(shè)自我修復(fù)的條件。抗生素的主要作用是殺菌消炎，但有時(shí)患者的胃潰瘍出血情況非常嚴(yán)重，在藥物選擇上就產(chǎn)生了較大局限性，需要采用更直接的方式進(jìn)行止血，以便能夠更好地控制病情。與其他外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)口非常小，對(duì)患者的身體損害也極小，更有利于患者康復(fù)。同時(shí)，通過(guò)消化內(nèi)鏡手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員還能對(duì)患者的出血部位進(jìn)行精準(zhǔn)止血。

PLT、HB的含量直接關(guān)乎人體的營(yíng)養(yǎng)狀況，當(dāng)其水平下降時(shí)，則提示機(jī)體可能存在貧血情況或是處于出血狀態(tài)。其中，血小板（PLT）是臨床常用的反映凝血和止血功能的指標(biāo)，能夠?qū)ο莱鲅颊叩脑俪鲅L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。血紅蛋白（HB）則主要反映患者是否存在貧血，與血容量之間存在著非常密切的聯(lián)系[6]。FIB和D-D作為機(jī)體參與凝血的關(guān)鍵因子，當(dāng)水平較高時(shí)，則提示機(jī)體內(nèi)凝血機(jī)制非?；钴S。本研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合消化內(nèi)鏡治療，患者治療后的PLT、BH、FIB和D-D水平明顯提升，術(shù)后再出血率也低于對(duì)照組。胃潰瘍患者在出現(xiàn)消化道出血時(shí)，凝血因子、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等都可能通過(guò)創(chuàng)口流失，而借助消化內(nèi)鏡精準(zhǔn)止血，并在胃潰瘍周圍注射腎上腺素，促使血管進(jìn)行收縮，能起到快速止血的作用，有效避免血管再次破裂出血。消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法能夠最大限度地發(fā)揮出彼此的作用，在迅速止血的同時(shí)，使胃黏膜加速愈合，不僅能夠有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，而且能促進(jìn)患者血紅蛋白水平的提升，使患者血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失情況得到控制，出血情況明顯改善。樊文靜等學(xué)者[7]的研究顯示，采用消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法的臨床療效高于單一用藥治療，同時(shí)止血效果更佳，與本研究結(jié)果一致。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在胃潰瘍出血臨床治療中，消化內(nèi)鏡的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，且技術(shù)也逐漸成熟。通過(guò)消化內(nèi)鏡，醫(yī)護(hù)人員可以清楚地觀察到患者的出血情況及出血點(diǎn)，視野更加清晰，止血效率得到了顯著提升，也能夠在一定程度上減少外科止血次數(shù)，從而減輕患者的治療痛苦[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用聯(lián)合療法，臨床有效率達(dá)到97.37%，明顯高于對(duì)照組的臨床有效率（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組患者治療后的再出血率也低于對(duì)照組（P＜0.05）。筆者對(duì)6例再出血患者的資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2例患者為潰瘍A1期，3例患者的血紅蛋白含量較低，1例患者的血小板水平較低，提示這些均是導(dǎo)致患者出現(xiàn)再出血的危險(xiǎn)因素。

值得注意的是，消化內(nèi)鏡操作簡(jiǎn)單、視野清晰、創(chuàng)傷較小，是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，且優(yōu)勢(shì)較多，逐漸被廣泛應(yīng)用于上消化道出血治療中。消化內(nèi)鏡的常見措施包括熱凝止血、機(jī)械止血、內(nèi)鏡下藥物注射等。從即時(shí)效果來(lái)看，機(jī)械止血的效果更好，患者的再出血率較低[9]。但目前可供選擇的機(jī)械性止血夾種類較多，如金屬鈦、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾和OTSC吻合夾系統(tǒng)等。在治療中如何選擇止血夾成為今后臨床研究的重點(diǎn)[10]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員將消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法應(yīng)用于胃潰瘍出血患者的臨床治療具有非常顯著的效果，且患者出現(xiàn)再出血的概率較低。筆者通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)再出血的危險(xiǎn)因素主要有HB水平低、潰瘍A1期等。在臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員要高度重視上述指標(biāo)，從多個(gè)方面保障患者不發(fā)生二次出血。