王 靜，付繁榮

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 010000；2.北京大學腫瘤醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)院

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet 于1997 年提出，應(yīng)用領(lǐng)域起初在結(jié)直腸外科，因其效果顯著逐漸擴展至其他領(lǐng)域，包括普外科、胸外科、婦科及骨科等[1]。ERAS 基于循證醫(yī)學證據(jù)，在圍術(shù)期采用一系列安全、有效的干預(yù)措施，有利于減輕病人手術(shù)心理和生理應(yīng)激反應(yīng)[2]。ERAS 敢于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，在醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備不斷進步和革新的背景下，通過科學論證尋找循證醫(yī)學證據(jù)，經(jīng)多學科合作模式，協(xié)同外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多個角色的密切配合，將有限精力優(yōu)先解決技術(shù)與決策問題，從而提高了醫(yī)療服務(wù)的安全性、高效性及精準性。2017 年發(fā)布的《中國脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[3]為ERAS 理念在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)和實踐指南，并提出了一些圍術(shù)期關(guān)注重點及干預(yù)措施。但隨著脊柱外科ERAS 理念的不斷推廣深入，該領(lǐng)域更多的臨床研究數(shù)據(jù)被發(fā)布，更多具有循證醫(yī)學證據(jù)支持的干預(yù)措施被推薦?，F(xiàn)就ERAS 在脊柱外科圍術(shù)期的臨床研究進展予以綜述。

1 ERAS 理念在脊柱外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

脊柱外科常見疾病包括脊柱創(chuàng)傷、感染、退行性改變、腫瘤及畸形等。脊柱手術(shù)方式復(fù)雜、時間長、出血量大，且術(shù)后伴有劇烈疼痛，功能恢復(fù)時間較長。ERAS 在脊柱外科圍術(shù)期的應(yīng)用薈萃分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)脊柱外科圍術(shù)期管理方案相比，ERAS 方案具有縮短病人住院時間、降低術(shù)后疼痛評分、節(jié)省醫(yī)療成本、加速功能恢復(fù)等優(yōu)勢[4‐5]，同時還可減少術(shù)后并發(fā)癥、短期再入院率、住院日（LOS）及阿片類藥物使用量。最初ERAS 在脊柱外科的應(yīng)用主要限于腰椎手術(shù)，而后應(yīng)用范圍逐漸擴展至頸椎前入路手術(shù)、脊柱畸形、脊柱腫瘤等多個領(lǐng)域和方向[6]。

老年病人常伴有較多的基礎(chǔ)疾病，對阿片類藥物更為敏感，故其在脊柱手術(shù)中屬于弱勢群體。目前，針對老年病人的脊柱外科ERAS 方案較缺乏。Ifrach等[7]進行的一項單中心前瞻性隊列研究納入了564 例65 歲及以上擇期脊柱手術(shù)及周圍神經(jīng)外科手術(shù)病人，比較老年病人術(shù)后1 個月、3 個月阿片類藥物鎮(zhèn)痛情況、自控鎮(zhèn)痛情況、疼痛評分及下床活動時間、尿管使用情況等，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，ERAS 組病人術(shù)后1 個月和3 個月的阿片類藥物使用量顯著減少，在術(shù)后幾乎沒有使用自控鎮(zhèn)痛措施的情況下病人反饋的疼痛評分沒有增加；ERAS 組術(shù)后尿管使用率顯著減少，術(shù)后早期下床活動率也有所改善；ERAS 組的住院時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。Wang 等[8]進行了老年人長段腰椎融合術(shù)圍術(shù)期的ERAS 干預(yù)研究，共納入154 例70 歲以上接受腰椎融合術(shù)的腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥病人，其中ERAS 組72 例，對 照 組82 例，結(jié) 果 顯 示，ERAS 組 的ERAS 路 徑 依 從性為91%；在30 d 隨訪中,兩組病人再入院率和死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但ERAS 組并發(fā)癥較少，平均住院日縮短，差異有統(tǒng)計學意義。

目前關(guān)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）手術(shù)病人的ERAS 優(yōu)化管理方案研究較少。第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院開展了一項青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)病人ERAS 路徑的前瞻性隊列研究，共招募79 例AIS 脊柱矯正手術(shù)病人，44 例病人采用傳統(tǒng)方案進行干預(yù)，其余35 例病人采用優(yōu)化ERAS 方案進行干預(yù)，兩組病人人口統(tǒng)計學特征、Cobb 角、曲線類型（Lenke）、融合水平和校正率等比較差異均無統(tǒng)計學意義，研究結(jié)果顯示，采用優(yōu)化ERAS 方案的病人手術(shù)時間較短，失血量和血液引流較少，術(shù)后血紅蛋白水平較高，疼痛緩解較好，下床活動及出院時間較早，其術(shù)后惡心嘔吐率低于采用傳統(tǒng)方案的病人[9]，提示ERAS 路徑可改善AIS病人的圍術(shù)期狀態(tài)。

Soffin 等[10]比較了ERAS 在頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)病人（25 例）和頸椎間盤置換術(shù)病人（8 例）圍術(shù)期的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，病人中位住院時間為416 min，8 例病人需要延長住院時間（>23 h），延長原因包括疼痛（4 例）、呼吸困難（1 例）、缺氧（1 例）、高血壓（1例）和吞咽困難（1 例）；病人總體路徑依從性為85.6%；病人接受ERAS 干預(yù)的項目數(shù)中位數(shù)為18個，但住院時間與ERAS 干預(yù)項目數(shù)量間無明顯關(guān)聯(lián)，研究提示ERAS 路徑能降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于病人安全、及時出院，且術(shù)后90 d 內(nèi)無再入院。

美國得克薩斯大學安德森癌癥中心采用多模式、多學科圍術(shù)期護理方法，結(jié)合循證醫(yī)學策略為接受脊柱腫瘤手術(shù)的病人開發(fā)ERAS 項目，其研究比較了41例參與ERAS 的病人與項目實施前的56 例匹配病人數(shù)據(jù)，主要目的是評估ERAS 項目對術(shù)后即刻疼痛評分、住院期間阿片類藥物消耗量的影響，次要目的是評估ERAS 對術(shù)后住院時間、30 d 再入院率及術(shù)后30 d并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，ERAS 組的疼痛評分更低，阿片類藥物消耗量更少；但兩組病人住院時間、30 d 再入院率及術(shù)后30 d 并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[11]，提示ERAS 方案對脊柱腫瘤病人圍術(shù)期疼痛控制和阿片類藥物使用劑量的減少具有優(yōu)勢，可加速病人康復(fù)。但該結(jié)論需要大樣本數(shù)據(jù)予以進一步驗證。

腰椎融合術(shù)通常伴有嚴重的疼痛及活動受限。Damian Brusko 等[12]首次將ERAS 理念應(yīng)用于短節(jié)段后入路腰椎融合術(shù)圍術(shù)期病人中，成功縮短了病人住院時間，減少了麻醉藥物使用量，改善了疼痛癥狀，促進了病人術(shù)后快速恢復(fù)，研究中，ERAS 組住院時間明顯短于對照組，術(shù)后3 d 的羥考酮‐對乙酰氨基酚攝入量少于對照組，且其哌替啶消耗總量等用量顯著減少。

一項研究對經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（MIS‐TLIF）圍術(shù)期多模式和循證ERAS 管理方案實施效果進行研究，通過組建一個多學科ERAS 團隊，并構(gòu)建11 項ERAS 干預(yù)措施，結(jié)果顯示，與未實施ERAS 的病人相比，接受ERAS 干預(yù)的病人失血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)后引流、成本和住院時間均較低；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d 再入院率及再手術(shù)率變化不明顯[13]。提示這些為MIS‐TLIF 制定的ERAS 項目能夠縮短住院日，降低經(jīng)濟成本，有利于病人有效、安全地從腰椎融合術(shù)中快速恢復(fù)。

2 ERAS 理念在脊柱外科的應(yīng)用內(nèi)容

ERAS 在脊柱外科圍術(shù)期的實施分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個時機，其干預(yù)效果不僅與手術(shù)因素相關(guān)，也與術(shù)前評估、麻醉管理、疼痛管理、護理服務(wù)及營養(yǎng)支持等密切相關(guān)。但這些循證醫(yī)學干預(yù)措施并非一成不變，而是隨著技術(shù)進步不斷更新發(fā)展。

2.1 術(shù)前管理

2.1.1 術(shù)前教育與咨詢

良好的術(shù)前醫(yī)患溝通是大多數(shù)圍術(shù)期管理指南的基本要求，也是醫(yī)患互信的開端。腰椎手術(shù)治療效果具有不確定性，多會產(chǎn)生一定副作用，且恢復(fù)期較長。不確定的結(jié)果會導致病人術(shù)前產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，也對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負面影響。而接受術(shù)前教育、咨詢及認知干預(yù)的病人具有更高的滿意度[14]。建議脊柱外科護理人員根據(jù)病人心理、生理狀態(tài)，實施個體化的術(shù)前談話。

2.1.2 飲食管理

既往觀念認為術(shù)前禁食時間應(yīng)當在全身麻醉當日凌晨以后，以減少術(shù)中胃內(nèi)容物及胃內(nèi)酸度，降低肺部誤吸風險。然而，Brady 等[15]研究結(jié)果顯示，麻醉誘導前2 h 允許進食液體的病人與空腹病人相比，胃內(nèi)容物體積和pH 差異不明顯。歐洲麻醉學會和美國麻醉學會指南建議，全身麻醉2 h 前可攝入透明液體，術(shù)前6 h可攝入軟固體食物[16‐17]。術(shù)后早期恢復(fù)正常飲食是骨科ERAS 方案的主要組成部分，而脊柱手術(shù)ERAS 指南及相關(guān)研究未明確提及病人術(shù)后早期進食和補充營養(yǎng)方面的要求。因此，鼓勵病人恢復(fù)感覺和活動能力時開始進食及飲水。

2.1.3 營養(yǎng)狀態(tài)管理

圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)影響病人的術(shù)后康復(fù)。營養(yǎng)不良被認為是手術(shù)預(yù)后不良的一個危險因素，低白蛋白、低轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和低淋巴細胞計數(shù)與脊柱手術(shù)部位感染、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間延長、30 d 再入院率及術(shù)后死亡率增高有關(guān)[18]。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可通過實驗室檢測、體格檢查和標準化的營養(yǎng)評分系統(tǒng)測定，有利于指導病人進行有效的營養(yǎng)支持，以提高病人手術(shù)耐受，加速術(shù)后康復(fù)。一項隨機對照試驗評估了多模式營養(yǎng)管理方案，方案內(nèi)容包括手術(shù)前后給予病人充足的蛋白質(zhì)、糖類等，結(jié)果表明，病人住院時間縮短，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率降低，白蛋白水平增高[19]。術(shù)前血清白蛋白水平>3.5 g/dL 被認為是最佳水平[20]。當發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良證據(jù)時，首選方法是增加膳食蛋白質(zhì)含量，增加食物多樣性和口味[21]。建立脊柱外科ERAS 營養(yǎng)狀態(tài)評價方案及治療措施，是目前ERAS 指南需要解決的重要問題之一。

2.1.4 貧血管理

術(shù)前貧血會影響1/3 擇期手術(shù)的病人，并增加輸血、感染、發(fā)病率和再入院率發(fā)生風險，延長住院時間[22‐23]。對于擇期脊柱手術(shù)病人，術(shù)前任何程度的貧血狀態(tài)都會延長住院時間并導致30 d 預(yù)后較差[24]。術(shù)前貧血是脊柱圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素之一，而這種相關(guān)性不因術(shù)中和術(shù)后輸血而改善[18]。對于接受復(fù)雜脊柱手術(shù)的貧血病人，建議糾正血紅蛋白達到130 g/L 以上[18]?？蛇x擇的干預(yù)措施包括口服補鐵劑、鐵劑輸注或促紅細胞生成素治療及異體輸血等。此外，推薦選擇脊柱微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)具有失血量少的優(yōu)勢。

2.1.5 術(shù)前戒煙、戒酒

吸煙是圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥的危險因素之一，容易導致肺部和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生深靜脈血栓等。術(shù)前戒煙超過4 周可有效減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及創(chuàng)面延期愈合等[25‐27]。且脊柱手術(shù)后戒煙也很重要。脊柱手術(shù)后吸煙可增加腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率[28]。飲酒導致的脊柱手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后感染、心肺并發(fā)癥、腸梗阻、譫妄、出血和深靜脈血栓形成等[18,29]。一項回顧分析結(jié)果顯示，酗酒會增加脊柱術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[30]，而術(shù)前4 周戒酒可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[31]。戒酒方法有行為干預(yù)、口服維生素或苯二氮?類藥物干預(yù)等。

2.1.6 麻醉前用藥

焦慮是術(shù)前常見的現(xiàn)象，可能導致圍術(shù)期鎮(zhèn)痛需求增加。藥物抗焦慮方案包括使用鎮(zhèn)靜藥物和抗焦慮藥物，但即使是使用單劑量的苯二氮?類藥物也會導致精神認知障礙[32]。且苯二氮?類藥物的不合理使用會增加術(shù)后不良事件發(fā)生率。因此，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物，以防精神認知障礙和術(shù)后不良事件發(fā)生。但術(shù)前給予對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥可降低術(shù)后疼痛評分，且藥物價格較低[33‐34]。此外，術(shù)前使用加巴噴丁類可減少嗎啡用量，降低術(shù)后24～48 h 的疼痛評分，并顯著降低嗎啡相關(guān)副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留[18]。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 預(yù)防性使用抗生素

預(yù)防性使用抗生素可降低內(nèi)固定脊柱融合術(shù)病人手術(shù)部位感染發(fā)生率[35],臨床常采用術(shù)前30 min 給予廣譜抗生素（藥物抗菌譜覆蓋金黃色葡萄球菌，如頭孢唑林）的方案，若手術(shù)時間延長，4 h 追加1 次藥物劑量[36]。

2.2.2 皮膚準備

術(shù)前通過淋浴清潔皮膚對預(yù)防感染的效果不明顯，而皮膚消毒劑，如氯己定或碘制劑可充分殺滅皮膚病菌，但需等待消毒部位皮膚干燥后，才能顯著減少皮膚 上 的 細 菌 殘 留[37‐38]。

2.2.3 標準化麻醉方案

區(qū)域和局部麻醉技術(shù)，如區(qū)域阻滯、創(chuàng)面浸潤、脊髓和硬膜外鎮(zhèn)痛不僅可改善術(shù)后疼痛，還可減少病人對阿片類藥物的需求，如鞘內(nèi)注射嗎啡用于腰椎手術(shù)可有效降低術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物使用劑量，在此基礎(chǔ)上，納洛酮聯(lián)合嗎啡鞘內(nèi)注射比單用嗎啡療效更佳，并發(fā)癥減少[39]。芬太尼鞘內(nèi)注射不僅能有效減少疼痛和阿片類藥物需求，還能防止呼吸抑制的發(fā)生[40]。脊髓麻醉（SA）被用于腰椎間盤切除術(shù)和腰椎融合術(shù)。Sekerak 等[41]比較了脊髓麻醉和全身麻醉（GA），結(jié)果顯示，脊髓麻醉顯著縮短了病人在手術(shù)室的時間、麻醉時間及術(shù)后恢復(fù)時間；脊髓麻醉病人術(shù)后疼痛評分及阿片類藥物需求較低；但兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)費用差異無統(tǒng)計學意義。此外，硬膜外鎮(zhèn)痛（EA）也可有效減少腰椎融合術(shù)術(shù)后疼痛，且無明顯副作用。

2.2.4 提升手術(shù)技術(shù)

ERAS 路徑通常使用微創(chuàng)手術(shù)（MIS）技術(shù)，旨在減少組織創(chuàng)傷、失血，促進康復(fù)，減少術(shù)后疼痛，符合ERAS 的核心內(nèi)涵。將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎融合術(shù)中可減少失血量，縮短住院時間[42]。然而,手術(shù)技術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定，并考慮手術(shù)目標、外科醫(yī)生的培訓和經(jīng)驗以及當?shù)貦C構(gòu)的技術(shù)可行性。目前尚無單一技術(shù)（如手術(shù)入路、微創(chuàng)手術(shù)和技術(shù)、內(nèi)鏡檢查、特定植入物、導航、機器人技術(shù)、生物制劑等）可以獨立顯示出加速康復(fù)的效果。

2.2.5 預(yù)防術(shù)中低體溫

術(shù)中低體溫可導致失血量增加、心臟并發(fā)癥發(fā)生、寒戰(zhàn)、手術(shù)部位感染及住院時間延長[18]。英國國家健康和優(yōu)質(zhì)護理研究所建議對所有手術(shù)病人進行術(shù)中預(yù)保溫和積極的保暖[43]。預(yù)防體溫過低的方法包括加熱輸注的液體、預(yù)保暖干預(yù)、使用空氣加熱毯及設(shè)備。預(yù)保溫干預(yù)10 min 就可降低低體溫發(fā)生率及其不良反應(yīng)發(fā)生風險[44]。

2.2.6 圍術(shù)期液體管理

液體管理是圍術(shù)期護理的關(guān)鍵，低血容量會導致細胞氧輸送不足，特別是心血管和腎臟功能較差的病人低血容量導致細胞氧輸送不足的風險較大。實施液體管理措施可促進脊柱大手術(shù)后腸功能的早期恢復(fù)。正常血容量的維持是ERAS 的重要組成部分，低血容量和高血容量均與細胞氧供應(yīng)受損有關(guān)，特別是在心臟和腎臟儲備較差的病人細胞氧供應(yīng)受損風險較大[45]。使用ERAS 路徑的病人圍術(shù)期通常處于正常血容量狀態(tài)，這得益于眾多措施的實施，如術(shù)前減少禁食時間、合理攝入糖類等。但過量的靜脈補液會導致生理鹽水輸注過多引起血氯升高，進而導致酸中毒[46]。

2.2.7 引流管及尿管管理

脊柱手術(shù)放置引流管能及時將手術(shù)區(qū)域的積血和滲出物排出體外，減少手術(shù)部位感染（SSI）及術(shù)后硬膜外血腫（PEH）形成，促進傷口愈合。此外，引流情況可幫助醫(yī)師判斷術(shù)后活動性出血情況。脊柱術(shù)后局部血腫可能壓迫脊髓和神經(jīng)根，影響手術(shù)效果。但放置引流管的效果目前尚存在爭議。研究結(jié)果顯示，放置引流管無法降低手術(shù)部位感染或術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生率[18]，延長引流時間可能增高手術(shù)部位感染發(fā)生率。脊柱非融合性手術(shù)相關(guān)研究顯示，通過引流管清除手術(shù)部位血腫可以降低血栓引發(fā)的遲發(fā)性硬膜外纖維化發(fā)生率[47]。然而，對于短節(jié)段和微創(chuàng)融合手術(shù)，使用引流管會延遲下床活動時間，并加重手術(shù)部位疼痛，影響ERAS 方案的實施。因此，應(yīng)在一定程度上限制脊柱引流管的使用，若必須使用時應(yīng)盡早拔除，以方便活動。通常術(shù)中放置尿管可以監(jiān)測尿量，防止膀胱憋脹，且尿量可作為循環(huán)血容量穩(wěn)定性的間接指標。然而，延長尿管留置時間可能增加尿路感染、手術(shù)部位感染及術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生風險。脊柱手術(shù)病人限時導尿可以避免或減少不良事件發(fā)生，促進病人早期下床[48]。對于擇期短時脊柱手術(shù)病人應(yīng)避免使用導尿管，如果使用應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)拔出。ERAS 相關(guān)研究結(jié)果顯示，在局部麻醉下進行微創(chuàng)腰椎椎間融合手術(shù)的病人無須使用導尿管[49]。

2.3 術(shù)后管理

2.3.1 鎮(zhèn)痛管理

傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛手段主要以阿片類藥物使用為主，但易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻以及呼吸抑制等不良反應(yīng)，延長病人住院時間及恢復(fù)期。據(jù)報道，脊柱手術(shù)后57%的病人疼痛控制不佳[50]。急性疼痛控制不足與持續(xù)的慢性疼痛及全身炎癥反應(yīng)會導致多器官功能障礙[51‐52]。脊柱手術(shù)鎮(zhèn)痛常用方式為超前和多模式鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)前給予病人單一或一組藥物，以期減少即將到來的疼痛刺激，其藥物使用方案包括使用低劑量的局部麻醉藥物羅哌卡因、布比卡因，或使用阿片類藥物如羥考酮和曲馬多等。已有研究顯示，超前鎮(zhèn)痛對改善術(shù)后疼痛評分、減少嗎啡消耗量及在不增加并發(fā)癥的情況下縮短住院日有效[53]。多模式鎮(zhèn)痛特點在于應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，通過藥物協(xié)同作用在最低血藥濃度下發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并減少藥物不良反應(yīng)，其使用的基礎(chǔ)藥物如對乙酰氨基酚具有鎮(zhèn)痛和解熱效果，但不抗炎。目前尚無確鑿證據(jù)表明非甾體抗炎藥對骨愈合有負面影響，但有證據(jù)表明，圍術(shù)期短期（<2 周）使用非甾體抗炎藥不影響融合率[54‐55]。因此，建議將對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥應(yīng)作為脊柱手術(shù)后多模式策略的組成部分，除非病人有使用禁忌證。而急性嚴重疼痛可考慮使用阿片類藥物。

2.3.2 惡心和嘔吐管理

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率相對較高，影響近1/3 的手術(shù)病人[56]。術(shù)后惡心嘔吐得不到控制會延長病人營養(yǎng)攝入時間，嚴重者可能出現(xiàn)輕度至重度脫水，同時也會延長術(shù)后靜脈輸液時間和住院時間，并增加醫(yī)療費用。揮發(fā)性麻醉氣體、一氧化二氮和阿片類藥物會顯著增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風險[57]。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的危險人群包括女性、有術(shù)后惡心嘔吐或暈動病史者和不吸煙者[58‐59]。最常見的術(shù)后惡心嘔吐風險預(yù)測工具為科夫蘭塔評分和Apfel 對該評分的簡化量表。藥物治療包括多巴胺（D2）拮抗劑（如氟哌啶醇）、5‐羥色胺（5HT3）拮抗劑（如昂丹西酮）和皮質(zhì)類固醇（如地塞米松），二線藥物為抗組胺藥（如異丙嗪）、抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）和其他多巴胺拮抗劑，如甲氧氯普胺。但以上藥物存在鎮(zhèn)靜、口干、視力模糊及運動障礙等副作用。

2.3.3 預(yù)防血栓栓塞

擇期脊柱手術(shù)后的深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率較低，分別為0.9%和0.7%[60]。對此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)多鼓勵病人術(shù)后早期下床活動，并建議采取機械預(yù)防方式，如穿彈力襪或使用氣動按壓裝置。目前，藥物預(yù)防血栓栓塞仍存在爭議。脊柱擇期手術(shù)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險不高，且考慮到藥物可能誘發(fā)術(shù)后硬膜外血腫或其他并發(fā)癥，故未強烈建議選擇藥物預(yù)防。藥物預(yù)防可能更適合高危病人，如高齡、有神經(jīng)功能缺損、靜脈血栓病史以及脊柱畸形、創(chuàng)傷和骨轉(zhuǎn)移性瘤手術(shù)的病人[18]。

2.3.4 早期活動和物理治療

長時間臥床會產(chǎn)生一些不良生理影響，如胰島素抵抗、肌肉萎縮、肺功能下降、組織氧合受損及血栓栓塞[61]。但已有研究表明，脊柱術(shù)后早期活動可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[62]。脊柱手術(shù)后早期理療有利于病人早期功能恢復(fù)[63]。接受腰椎融合術(shù)的慢性疼痛病人通常有強烈的運動恐懼心理，并可能在術(shù)后長時間內(nèi)不活動[64]。因此，建議物理治療師早期參與高危病人的健康指導，增加病人術(shù)后活動量，縮短長期臥床時間。

3 建議

脊柱外科圍術(shù)期ERAS 管理的優(yōu)勢包括可顯著減輕骨科術(shù)后病人疼痛，提高病人疼痛閾值，減輕病人術(shù)后精神癥狀、胃腸道反應(yīng)及炎癥刺激等應(yīng)激反應(yīng)；同時，有利于緩解術(shù)后負面情緒，縮短住院時間，提升病人手術(shù)體驗和滿意度，實現(xiàn)快速康復(fù)目標。隨著對脊柱外科圍術(shù)期ERAS 理念研究的不斷深入，更多安全、有效的循證醫(yī)學干預(yù)措施被實施，也逐步形成了統(tǒng)一的管理措施、個體化的評估指標及系統(tǒng)化的治療方案?；诖?，針對今后的研究與應(yīng)用，提出以下建議。

3.1 加大研究與應(yīng)用力度

目前，我國各地區(qū)關(guān)于ERAS 理念在脊柱外科領(lǐng)域的研究和應(yīng)用水平參差不齊，總體水平較低，高質(zhì)量、高水平的文獻數(shù)量較少，且各研究成果未廣泛應(yīng)用于臨床，尚需以循證醫(yī)學為支撐的大樣本研究對結(jié)果予以驗證；同時，應(yīng)關(guān)注國際發(fā)展趨勢，加強地域及各研究機構(gòu)間的交流與合作，共同促進ERAS 研究水平的提升。

3.2 更新脊柱外科ERAS 規(guī)范

雖然我國已經(jīng)發(fā)布脊柱外科ERAS 相關(guān)指南，但相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)研究發(fā)展較慢，建議今后工作重心放在開展專家意見共識或指南制訂方面，積極開展各種形式的學術(shù)沙龍活動以及大規(guī)模、多中心的臨床研究等。

3.3 不斷推廣ERAS 觀念

傳統(tǒng)圍術(shù)期管理理念方案缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性，醫(yī)護人員對ERAS 的理解不夠清晰，執(zhí)行僅停留在規(guī)范醫(yī)療行為層面，忽略了規(guī)范管理及多學科間相互配合的重要性。未來還需進一步加大ERAS 理念的推廣力度。