羅若嶼，景繼勇

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江 310053；2.浙江省人民醫(yī)院

呼吸機相關性肺炎 (ventilator‐associated pneumonia，VAP)是指接受有創(chuàng)機械通氣的病人在通氣 48 h 后發(fā)生的肺炎，也包括拔管后48 h 內出現的肺炎[1]。受新型冠狀病毒感染疫情影響，VAP 發(fā)病率與死亡率上升。Khan 等[2]研究顯示，80%的新型冠狀病毒感染相關急性呼吸窘迫綜合征病人在住院期間需要進行機械通氣。Ippolito 等[3]對20 項研究進行Meta 分析，發(fā)現新型冠狀病毒感染病人VAP 發(fā)病率高于非新型冠狀病毒感染病人?？谇磺闆r與VAP 發(fā)病率密切相關?，F對口腔護理方法、頻次、護理液的選用等研究現狀進行綜述，以期為臨床護理人員構建科學的口腔護理方案提供參考，降低VAP 發(fā)生率。

1 VAP 發(fā)病機制與口腔護理的作用機制

VAP 發(fā)病機制復雜多樣，其中最重要的機制是口咽部致病菌誤入下呼吸道引起肺部感染。已有研究顯示，口咽部沒有致病細菌的病人VAP 發(fā)病率為3.3%，明顯低于有致病菌的病人[4]。Joseph 等[5]認為，在氣管插管期間口腔胃內容物誤吸、氣管插管上微生物膜形成、肺部缺氧和口腔衛(wèi)生不良是VAP 發(fā)生的主要原因，口腔衛(wèi)生不良會顯著提高VAP 發(fā)生率?？谇蛔o理對機械通氣病人VAP 預防有積極作用。Saito 等[6]的一項干預性研究發(fā)現，對接受機械通氣>48 h 的病人進行物理口腔護理可降低病人VAP 發(fā)生率。

2 口腔護理方案

2.1 口腔護理液

2.1.1 氯己定

臨床常用于口腔護理的復方氯己定含漱液是由葡萄糖酸氯己定和甲硝唑配制而成[7]。葡萄糖酸氯己定具有抗菌作用，能破壞細菌包膜上的滲透屏障殺滅細菌，有效減少口咽部細菌數量，干擾菌斑形成，從而預防機械通氣病人VAP 發(fā)生。Dai 等[8]通過對13 項研究進行分析發(fā)現，氯己定含漱液對降低重癥監(jiān)護室（ICU）機械通氣病人VAP 發(fā)生率有明顯效果。郭怡等[9]的Meta 分析結果顯示，臨床上使用低濃度（0.02%、0.12%、0.20%）的氯己定含漱液進行口腔護理效果較好，且更安全。符桃等[10]研究顯示，0.12%的氯己定含漱液與2.00%的氯己定含漱液相比效果更優(yōu)。但王超等[11]通過對照研究發(fā)現，使用高濃度（2.00%）氯己定含漱液的病人VAP 發(fā)病率低于使用低濃度（0.12%、0.20%）氯己定含漱液的病人。有研究者認為，不同濃度的氯己定含漱液應結合不同的口腔護理方法效果更佳。許芳等[12]采用網狀Meta 分析發(fā)現，用棉球擦拭口腔時使用0.20%的氯己定含漱液能更好地預防肺部并發(fā)癥發(fā)生，而用護理液沖洗口腔時，使用濃度為2.00%的氯己定含漱液效果更佳。目前，氯己定含漱液濃度的選擇在臨床上存在爭議，日后應該進一步探討。

2.1.2 聚維酮碘

聚維酮碘含漱液具有廣譜抗菌和消炎作用，使用后能有效降低感染風險，抑菌作用強且對人體無毒。許美卿等[13]通過比較復方硼砂含漱液與聚維酮碘含漱液在病人口腔護理中的應用效果發(fā)現，使用聚維酮碘含漱液后病人口腔并發(fā)癥發(fā)生率和VAP 發(fā)生率更低，ICU 住院時間更短。黃立朋等[14]開展隨機對照試驗，將試驗對象按照隨機化原則分為3 組，即使用聚維酮碘組、使用生理鹽水組和空白組，結果顯示，3 組病人的VAP 發(fā)生率分別為8.33%、48.39%、41.94%，聚維酮碘組病人的VAP 發(fā)生率低于生理鹽水組病人，說明將聚維酮碘含漱液應用于口腔護理可有效降低ICU 病人肺部并發(fā)癥發(fā)生率，其效果比生理鹽水更佳。

2.1.3 碳酸氫鈉

碳酸氫鈉可中和口腔酸性環(huán)境，抑制細菌、真菌繁殖。黃珊珊等[15]研究發(fā)現，口腔護理中使用2.5%的碳酸氫鈉溶液聯合酸性氧化電位水，可有效減少口腔氣味、清潔度評分以及銅綠假單胞菌計數。劉芳等[16‐17]研究顯示，僅使用單一的碳酸氫鈉溶液也有較明顯的預防效果，但使用2.5%的碳酸氫鈉溶液聯合1.5%的過氧化氫效果佳。目前臨床上多將碳酸氫鈉溶液合并過氧化氫用于機械通氣新生兒的口腔護理，應用于成人的研究較少。

2.1.4 中藥制劑

中藥制劑具有良好的抑菌作用，且副作用少，在控制口腔細菌方面具有獨特優(yōu)勢，目前臨床上也在逐漸使用中藥制劑作為口腔護理液。單晨曦等[18]通過Meta分析發(fā)現，將中藥制劑用于口腔護理的病人VAP 發(fā)生率、口腔異味、口腔潰瘍及口腔感染率均低于將西藥制劑用于口腔護理的病人。傅海虹等[19]通過對比氯己定和雙花飲的應用效果發(fā)現，使用雙花飲的病人VAP 發(fā)生率、真菌感染發(fā)生率、機械通氣時長、術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于使用氯己定的病人。雙花飲中含有金銀花、白菊花、連翹、蒲公英、黃芩、藿香等中藥，具有抗炎、抗菌、解熱、抗病毒的效果。高素梅[20]將黃芩湯、白虎湯用于ICU 病人的口腔護理，結果發(fā)現其效果優(yōu)于復方氯己定。中藥口腔護理液需根據中醫(yī)辨證結果選擇，胃陰虛熱盛證者選擇黃芩湯，黃芩具有清熱、瀉火、解毒的效果；陽明氣分實熱證者選擇白虎湯，其中含有石膏、知母、甘草、粳米等中藥，有清熱、養(yǎng)胃的效果，同時白虎湯還可有效抑制肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌。目前對中藥制劑的研究較少，需對其進一步研究。陳玉格等[21]研究顯示，清新漱口水配合過氧化氫溶液能夠通過減少病人口咽部致病菌降低病人VAP 發(fā)生率。清新漱口水是一種中藥制劑，包含三七、薄荷、野菊花等，可抑制細菌繁殖，清新口氣，改善口腔環(huán)境。

2.2 口腔護理方法

2.2.1 擦拭法

擦拭口腔可以使用棉簽、棉球、紗布等。傳統(tǒng)的口腔護理多采用棉球，其靈活性強，相較于棉簽和紗布能更全面地擦拭口腔，有效保證口腔環(huán)境清潔、濕潤，預防口腔感染。王雅寧等[22]通過比較單純濕棉球擦拭和干濕棉球聯合擦拭發(fā)現，單純濕棉球擦拭病人VAP 發(fā)生率為34%，干濕棉球聯合擦拭病人VAP 發(fā)生率顯著下降，為22%，原因可能是先用干棉球擦拭可防止口腔分泌物與護理液混合，防止液體過多誤吸入下呼吸道，導致肺部感染，同時干棉球吸附能力強，可有效清除牙齦表面分泌物和口腔內的定植菌。但由于氣管插管病人口腔內有氣管導管和牙墊，口咽部、舌根部等死角部位細菌和污垢不易去除，可能導致口腔以及鼻咽部分泌物不斷積累[23]，加大病人VAP 發(fā)生風險。

2.2.2 單純沖洗法

口腔沖洗可以通過流動的沖洗液將口腔內分泌物及定植菌沖出，減少呼吸道分泌物和定植菌下移，降低VAP 發(fā)生率[24]。張致英等[25]將病人按照隨機化原則分為兩組，兩組采用不同的護理方法，試驗組給予氯己定含漱液沖洗，對照組給予棉球擦拭口腔，不進行沖洗，比較兩組VAP 發(fā)生率，結果顯示，氯己定含漱液沖洗法的效果（28.7%）明顯優(yōu)于棉球擦拭法（17.1%）。但也應注意沖洗液如不能及時吸出，容易與口腔分泌物一起誤入下呼吸道，引起肺部感染。

2.2.3 擦拭沖洗法

單純沖洗法僅能沖洗掉口腔表面分泌物，很難清除口腔內的牙菌斑。有研究者采用沖洗法聯合擦拭法進行口腔護理，效果較好。孫小文等[26]對9 項研究、共990 例樣本進行Meta 分析，通過對比試驗組（口腔沖洗加擦拭）和對照組（單純擦拭）的VAP 發(fā)生率、口腔炎癥發(fā)生率和口臭發(fā)生率，結果顯示，進行口腔沖洗后再用棉球擦拭口腔比單純使用棉球擦拭效果更好,且可以減少口臭發(fā)生。

2.2.4 單純牙刷法

牙刷法是通過牙刷搭配牙膏在牙齒表面刷動以清除附著在牙齒表面的牙菌斑及細菌，并將牙齒間隙、齒齦縫及舌面刷洗干凈，從而改善口腔環(huán)境。邵勤文等[27]通過對5 篇關于刷牙預防經口氣管插管病人VAP的研究進行Meta 分析，結果顯示，牙刷法能更好地清除口腔殘留物、牙菌斑和口腔分泌物，較傳統(tǒng)擦拭法、沖洗法的VAP 預防效果更佳。但牙刷法易造成口腔黏膜損害，口腔黏膜破損和凝血功能差的病人應慎重使用。黃彩妹等[28]對100 例機械通氣病人進行研究后還發(fā)現，臨床上采用沖洗式牙刷進行口腔護理可縮短口腔護理的操作時間。

2.2.5 沖洗牙刷法

口腔沖洗法與牙刷法相結合進行口腔護理效果較好。夏宇等[29]采用隨機對照的方法進行研究，試驗組首先用吸引式電動牙刷刷洗口腔，再用口腔沖洗液對口腔進行沖洗，對照組采用常規(guī)方法進行口腔護理，比較兩組病人VAP 發(fā)生率，結果顯示，試驗組病人VAP發(fā)生率為2.00%，低于對照組（16.00%）。顧月群等[30]研究顯示，進行刷牙和口腔沖洗后再用被等滲鹽水浸潤的棉球擦去口腔內的泡沫和殘留物，可減少口腔內沖洗液，防止誤吸引起的下呼吸道感染，同時可清除頰、軟腭表面的細菌，對于口腔黏膜受損及凝血功能低下的病人，可減小損傷。

2.2.6 聯合法

臨床上經常將多種方法聯合使用以彌補不同方法存在的不足，提高臨床效果。丁楠楠等[31]對26 項隨機對照試驗中包含的14 種口腔護理方法進行網狀Meta分析，結果發(fā)現，刷牙+沖洗+咽部深吸效果最優(yōu)，建議臨床采用此類護理方法預防VAP?；粜闾m等[32]通過Meta 分析比較氯己定口腔護理、刷牙聯合氯己定口腔護理的效果發(fā)現，刷牙聯合氯己定口腔護理可以降低VAP 發(fā)生率，減少病人在ICU 的住院天數。時鵬鵬等[33]認為，在實施口腔護理措施前聯合其他護理措施，如采用氣流沖擊的方法清除氣囊上的痰液和細菌，效果較好。

2.3 首次口腔護理時機

機械通氣病人首次口腔護理時機存在爭議。倪芳等[34]認為，氣管插管后6 h 內進行第1 次口腔護理效果最佳。劉海棠等[35]認為插管后立即進行口腔護理的病人VAP 發(fā)生率、氣管插管時間以及ICU 住院時間顯著低于氣管插管后4 h 內進行第1 次口腔護理的病人和氣管插管后8 h 內進行第1 次口腔護理的病人。

2.4 口腔護理頻次

口腔護理頻次是口腔護理效果的影響因素之一，目前臨床口腔護理頻次多為每日2～4 次。周麗月[36]通過對照研究發(fā)現，8 h 進行1 次口腔護理的病人口腔炎癥、口腔潰瘍發(fā)生率和口臭發(fā)生率明顯低于12 h 進行1 次口腔護理的病人。鄭穎[37]研究發(fā)現，6 h 進行1 次口腔護理的病人機械通氣時間、ICU 住院天數明顯短于8 h 進行1 次口腔護理的病人和12 h 進行1 次口腔護理的病人，且6 h 進行1 次口腔護理的病人VAP 發(fā)生時間延長。

3 小結

口腔護理液、口腔護理方法、首次口腔護理時機及口腔護理頻次均是影響口腔護理效果的因素。目前口腔護理液濃度的選擇、首次口腔護理時機仍存在爭議，臨床上對口腔護理的研究大多集中于護理液的選擇和護理方法的改良，但改良方式缺乏創(chuàng)新，以多種護理方法聯合為主，干預因素單一，未來研究可多側重于口腔護理頻次、首次口腔護理時機及干預部位的選擇研究，同時還應關注口腔護理操作時長和可行性。