鄧宇 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

引言

在當今經(jīng)濟時代，隨著信息技術的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的競爭日趨加劇，特別是在面臨著新的醫(yī)改政策和突發(fā)的公共健康問題時，醫(yī)院的運營管理思路急需轉變。財務部門和業(yè)務部門要突破業(yè)財分開的傳統(tǒng)管理障礙，將以往的后臺賬務管理工作推進到前臺，直接介入運營，強化各部門的協(xié)調(diào)，并在信息化的基礎上，全面推進財務和運營的整合，使單位的整體財務運營方式轉變，從而真正發(fā)揮出對醫(yī)院發(fā)展“保駕護航”的作用，達到從運營上求效益的目的。

一、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務管理特征及重要意義

（一）基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務管理特征

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，傳統(tǒng)的醫(yī)療機構運營方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)療改革的要求。全面預算管理是醫(yī)院提高單位的核心競爭能力、提高醫(yī)院管理科學化和精細化的一種有效方法。在傳統(tǒng)的預算管理中，以預算和經(jīng)費為中心，利用對單位和職能部門的財務信息進行預測與分析，從而達到控制和管理目的。由于該模型強調(diào)了“以財務為導向，以運營為導向”，各業(yè)務單位對衡量其運營狀況的手段和評價流程的參與性較差，導致現(xiàn)有的預算編制工作流于形式，難以發(fā)揮有效的控制效果。以“業(yè)財融合”為基礎的預算運營模式要求各職能單位和各部門都要積極地投入到整個預算的管理之中，把發(fā)展策略和整個預算的實施緊密地聯(lián)系在一起，把重點的控制要點納入預算的控制之中，從而把單位的運營活動緊密地聯(lián)系在一起。鼓勵單位員工在運營中不斷增加價值，運用動態(tài)的方式來進行運營活動的追蹤，對單位的運營狀況進行動態(tài)的追蹤，對單位的財務預算進行適時的調(diào)節(jié)，從而達到部門之間的深度整合。

（二）基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務管理的重要意義

1.有利于提高公立醫(yī)院的財務管理水平

目前，我國大部分公立醫(yī)院管理的理念為“以財務為導向，以運營為導向”。在過去的“業(yè)金”經(jīng)營模式下，醫(yī)院的財務仍然只是“事后反應”，陷入了“報銷、核算、報表”等“死胡同”。而醫(yī)院整合模式改變了醫(yī)院的運營模式，不僅可以做到事前預測、事中控制，而且可以將醫(yī)院的運營成果實時、高效地傳達到各業(yè)務部門，從而最大限度地提高醫(yī)院的財務運營能力。

2.有利于增強公立醫(yī)院的風險預警

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的全面深化，醫(yī)院的管理水平日益提高，醫(yī)院新技術新業(yè)務的開發(fā)與應用，對突發(fā)情況的應急反應，以及醫(yī)院的管理范圍向縱深發(fā)展，加大了醫(yī)院的運營風險。因此，必須構建一整套的風險評估體系，才能有效地避免運營中出現(xiàn)的各種風險，而通過業(yè)務和財務的有機結合，可以更好地提高醫(yī)院的風險預警能力。一方面，通過對醫(yī)院內(nèi)部控制的全面介入，使醫(yī)院能夠在第一時間獲取有關的信息，對醫(yī)院內(nèi)部控制的不足和可能出現(xiàn)的危險進行評價，尤其是藥品、耗材及其他材料的采購、資產(chǎn)采購等重要的資金流通過程中，提出建設性的改善建議；而在醫(yī)院的風險評估中，一般都會使用一套金融評價指標來進行評估，而將業(yè)務與財務相結合，則有助于制定出更好的評價指標和評價標準，提高其對財務指標的警示效果，從而達到預防運營風險的目的。

3.有利于促進醫(yī)院財務管理的增值

在醫(yī)院運營中，價值運營是一種很有意義的運營理念，它可以彌補各醫(yī)院在運營活動中追求成果而忽視效益的不足。通過整合各業(yè)務，結合預測、測算、預算等專業(yè)技術手段，對各種運營活動進行詳細、可靠、準確的數(shù)據(jù)分析，可以有效地降低成本、費用等開支，從而推動醫(yī)院通過強化運營，實現(xiàn)增值。

二、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務管理工作存在的問題

（一）業(yè)財融合的財務預算制度不健全

財務預算是一項綜合性的基礎性管理工作。預算管理要想有效地實施，實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標，必須有完善預算組織體系、預算制度體系、預算指標體系和報表體系[1]?！皹I(yè)財融合”的財政預算管理系統(tǒng)存在缺陷，制約了醫(yī)院精細預算的有效執(zhí)行。在財務預算管理體制上，財務預算制度的不健全表現(xiàn)為：第一，在機構制度上，對預算三級職能部門的劃分不明確，在預算工作中出現(xiàn)職責不清互相推諉等問題。第二，由于醫(yī)院的預算管理體系不健全，有關的預算管理系統(tǒng)不完善，特別是程序、標準等方面沒有統(tǒng)一的規(guī)定，致使財務部門的預算管理工作缺少硬性基礎，各業(yè)務部門的工作積極性低。雖然設置了考評體系和業(yè)績獎勵體系，但多數(shù)都是空架子，沒有發(fā)揮出相應的獎勵以及考核功能。目前，公立醫(yī)院“重財務，輕運營”，財政預算評估制度還不夠健全，進行預算評估時容易出現(xiàn)問題，致使醫(yī)院內(nèi)部的財務預算難以形成有效的科學決策。

（二）業(yè)務和財務工作的不協(xié)調(diào)

在公立醫(yī)院服務體系中，不同的部門都有各自的責任和目的，在執(zhí)行和分配各自的資源時，并不需要以整個組織的總體目的為依據(jù)。醫(yī)院的運營工作以對患者的診治為目的，重點在于實現(xiàn)業(yè)務量的指標。例如：門診人次、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)等，但對收入、成本和預算的支出卻沒有太多的注意。而財政部門作為醫(yī)院的經(jīng)濟運作管理機構，它的工作重心是預算執(zhí)行、成本控制和績效的完成，注重提升資本的使用率和效益。因此，在商業(yè)方面，要求“開源增量”，而在金融方面，要求“節(jié)流增值”，兩者之間是不相匹配的，甚至于產(chǎn)生矛盾[2]。造成部門目標與個人目標與醫(yī)院總體目標背道而馳，各部門之間協(xié)調(diào)能力較弱，從而導致了整個醫(yī)療質(zhì)量的下降。

（三）業(yè)務和財務的分離，缺少一個將二者連接起來的平臺

當前，我國大多數(shù)的醫(yī)院還沒有建立起統(tǒng)一的信息化體系，雖然在醫(yī)療機構的各個科室中，HIS 被廣泛使用，但財務、人事和資產(chǎn)管理等部門又分別建立了相應的管理體系。而在企業(yè)的金融體系中，又包含了各種管理體系，如：會計體系、預算體系、合同管理體系、決算體系等。這些管理體系的首要目標是為不同的部門提供服務，各個部門之間的信息系統(tǒng)缺少相互聯(lián)系，導致各部門的信息不能被跟蹤、連通、共享，無法為決策做出統(tǒng)一的部署[3]。而財務管理的應用大多數(shù)在醫(yī)院運營活動的最后階段，難以實現(xiàn)事前、事中控制和事后分析總結的完整的財務管理流程。

（四）績效評估不力，業(yè)財融合工作主動性欠缺

當前，醫(yī)院的績效評估工作主要在財務部門，通過財務部門收集、整理和分析醫(yī)院的績效資料，最終形成績效評估報告。各科室的工作人員參與程度較差，績效考核的方法和效果也未得到各科室的認同?？冃гu價只是一種形式主義的評價，對各業(yè)務部門的激勵和評價效果都不能很好地反映出來。通過推行“業(yè)財融合”的運作模式，優(yōu)化醫(yī)院的運營策略與運營目標，并對其進行了規(guī)范，明確了各部門的職責、職權、利益關系，從而提升了醫(yī)院的運營水平[4]。加強對醫(yī)院的內(nèi)部控制實施，可以實現(xiàn)對醫(yī)療機構的具體化、量化和明晰化。

三、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務管理模式的改進策略

（一）轉變財務預算化經(jīng)營理念，構建“業(yè)財融合”的財務預算制度

醫(yī)院財務管理系統(tǒng)的建立是實現(xiàn)醫(yī)院財務一體化的重要前提。第一，要提高對業(yè)務與財務的整合意識，轉變業(yè)務部門與財務部門的職能分工，構建起有效的溝通與交流平臺。讓財務部門對自身的運營情況更加清楚，對自身的財務狀況也更加清楚，讓自身的財務分析更加準確，讓自身的財務和業(yè)務信息更加集中，從而更好地為醫(yī)院做出更好的決策和分析。第二，要完善單位的結構。從醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略部署、院區(qū)設置、科室結構等方面，從最優(yōu)的層面進行規(guī)劃，構建適合于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)、資金整合的內(nèi)部管理體系?？梢酝高^跨部門協(xié)作，打破各方面的隔閡，推動醫(yī)院與財務部門的協(xié)作。比如將財務部門人員派駐業(yè)務科室，設立?？七\營助理，以便于財務部門及時全面掌握一線業(yè)務狀況，以達到業(yè)財融合、推進運營和管理的目的[5]。第三，要強化體制。以業(yè)財一體化為基礎的財務預算，必須建立健全的體系和程序，以明晰職能，規(guī)范各參與單位的預算管理，并逐步建立多個部門協(xié)同工作機制，加強業(yè)務科室的參與，加強預算的實施，加強財務監(jiān)督。把預算管理和內(nèi)部控制有機地聯(lián)系起來，實現(xiàn)醫(yī)院的財務管理。第四，建立由“醫(yī)院和財務部門”組成的財務預算體系。在預算管理的審批、執(zhí)行、控制和評價等全流程中，明確各層級、各科室、各崗位的職責、權限和任務，把“業(yè)財融合”的思想貫徹到醫(yī)院的全流程中。將各業(yè)務部門與財務部門的資料結合起來，為各科室的發(fā)展做出科學的規(guī)劃，為各部門之間的協(xié)作打下堅實的依據(jù)。

（二）確立“平衡兼顧”的財務預算管理目標系統(tǒng)

預算指標評價是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)，它是在預算編制、執(zhí)行和評估的基礎上，對各業(yè)務單位進行最大程度的激勵，從而達到最大程度的利用。財務預算既要做到平衡，又要兼顧各項經(jīng)濟指標，不能偏重于某一方面，要把各項工作分解成具體的經(jīng)濟指標，把工作和經(jīng)濟綜合起來，二者要互相滲透。采用從上到下的分解方法，建立了醫(yī)院運營過程中的主要控制點和主要的控制指標，并將主要的運營指標納入財務業(yè)績評價系統(tǒng)中。比如，將“門診人次、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)”納入財務評價系統(tǒng)中，這個指標和收益之間的關系能夠反映出醫(yī)院的收入支出變化的規(guī)律和合理性[6]。在醫(yī)院業(yè)績評價中，將主要的經(jīng)濟指標納入評價系統(tǒng)中，比如資產(chǎn)利用率、資產(chǎn)收益率等能夠體現(xiàn)資產(chǎn)利用率的重要指標，以此來衡量各部門資產(chǎn)的分配是否合理。

（三）強化內(nèi)控，建立“風險評估，關鍵控制點，效益嵌入業(yè)務”的流程

當前，我國的預算工作普遍表現(xiàn)為“虎頭蛇尾”，注重預算的制定與實施效果，而忽視了流程的控制，而以業(yè)財一體化為基礎的醫(yī)院預算，將業(yè)務流程與財務流程相結合，強化了對經(jīng)濟活動的全流程控制。負責采購計劃，采購訂單，物資出庫的管理；負責日常的收支管理，審核和審批預算，并向各部門報告預算執(zhí)行情況；費用資料是編制預算的基礎。通過將預算的目標進行了細化，將各環(huán)節(jié)的關鍵性控制環(huán)節(jié)結合起來，建立了相應的預警機制，使各業(yè)務單位在預算執(zhí)行中一旦發(fā)生了與預算目標不符、存在著危險等情況，能夠及時得到有效的實施。

（四）強化業(yè)財融合的閉環(huán)管理體系，強化信息建設

眾所周知，醫(yī)院的信息化系統(tǒng)是多系統(tǒng)的、獨立的，各個科室的信息系統(tǒng)都是為自己服務的，相互之間沒有任何聯(lián)系，而在財務部門中，也會有很多財務管理子系統(tǒng)，比如會計、預算、合同、決算等，這些系統(tǒng)都是以服務于部門的需要為基礎的，而各個部門間的系統(tǒng)缺少連接，導致各個科室的數(shù)據(jù)變成了一座無法追蹤、無法連通、無法共享、無法為決策統(tǒng)一考量的數(shù)據(jù)[7]。由于醫(yī)院的財務活動大多處在醫(yī)院經(jīng)營活動的最后階段，難以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制、事后分析和總結的完整的醫(yī)院財務經(jīng)營。同時，構建一個一體化的信息系統(tǒng)，可以充分運用目前比較完備的數(shù)據(jù)接口技術，把業(yè)務和財務有機地融合在一起，把預算執(zhí)行的控制點從財務轉向了服務，以達到數(shù)據(jù)雙向讀取、加工、實時共享、數(shù)據(jù)對接、二次開發(fā)的目的，形成一個綜合性的醫(yī)療綜合預算管理體系。各部門可以根據(jù)自己熟悉的業(yè)務系統(tǒng)進行預算編制，財務部門可以利用信息化平臺將預算信息轉變成財務信息，將預算信息通過財務部門的信息及時地傳遞給各部門，使各部門能夠及時準確地了解預算的實施和改善，從而使醫(yī)院各項經(jīng)濟活動都能被預算管理工作所覆蓋。

（五）健全激勵體系，構建業(yè)績考評與評估“追蹤問效”機制

為了更好地實現(xiàn)對財務的制約和獎勵，增強財務收支的科學化。醫(yī)院應根據(jù)自己的實際，制定一種與其發(fā)展戰(zhàn)略目的相適應、科學、高效的財務績效評估指標和績效評估方法。從預算編制、預算執(zhí)行、產(chǎn)出、效益效率和滿意度五個方面進行了客觀的評估[8]。運用“均衡計分”與“KPI”指數(shù)對相關單位進行考評，并將考評的成果通過小組協(xié)商確定的獎勵與懲罰措施，具體到相關單位和人員手中。

結語

綜上所述，基于“業(yè)財融合”的綜合預算與發(fā)展策略相結合，把預算的控制向前移動到了運營的前端，能夠準確地把握醫(yī)院運營的核心，及時地追蹤和反映醫(yī)院運營的現(xiàn)實狀況。實現(xiàn)了由單一的財務信息到統(tǒng)一的信息，實現(xiàn)了由單一的財務管理到信息的共享，為實現(xiàn)從單一的財務管理到全面的運營管理奠定了堅實的基石。從而可以促進公立醫(yī)院全面預算的推行和運用，提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益。