陳英娟 占國豐 紀(jì)小滿

（江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院 上饒 334600）

聲帶息肉（PVC）是人體喉部常見的慢性疾病，根據(jù)PVC 生長位置與體積不同，癥狀有所差異，癥狀較輕者一般會出現(xiàn)聲音輕微改變，而重者則會出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲困難，甚至可因堵塞喉腔而導(dǎo)致憋喘或窒息[1]。當(dāng)前，喉鏡下PVC 摘除手術(shù)是治療本病的主要術(shù)式，通過將病灶徹底清除可恢復(fù)喉部正常組織結(jié)構(gòu)。直接喉鏡、纖維喉鏡、間接喉鏡、支撐喉鏡等是臨床常見的幾種形式，臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，前兩者會給患者帶來較大的痛苦，術(shù)后反應(yīng)較重，而間接喉鏡對于頸部粗短、肥胖、咽反射過強(qiáng)者并不適用[2～3]。支撐喉鏡術(shù)野清晰，可將喉咽、聲帶及相關(guān)細(xì)微結(jié)構(gòu)充分暴露，利于術(shù)中精準(zhǔn)操作[4]。支撐喉鏡下喉鉗夾是以往治療本病的常用術(shù)式，但對于PVC 較大的患者則無法徹底清除息肉。支撐喉鏡下激光切除將激光發(fā)射器通過耦合器連接雙目顯微鏡，在脈沖模式下氣化和切割PVC 后，取出多余黏膜和碳化組織?；诖耍狙芯繉Ρ戎魏礴R下喉鉗夾與激光切除治療PVC 的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年6 月至2022 年9 月接受手術(shù)治療的80 例PVC 患者分為參照組和研究組，各40 例。參照組男21 例，女19例；年齡25～65 歲，平均（45.30±5.12）歲；單側(cè)息肉22 例，雙側(cè)息肉18 例；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均（23.03±1.25）kg/m2；病程2～10 個月，平均（4.20±0.94）個月。研究組男23 例，女17 例；年齡26～64 歲，平均（45.24±5.08）歲；單側(cè)息肉24 例，雙側(cè)息肉16 例；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.94±1.19）kg/m2；病程3～11 個月，平均（4.15±0.89）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：20210212001）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PVC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理檢查證實(shí)；間歇性或持續(xù)性聲嘶；無咽喉部其他手術(shù)治療史；喉鏡檢查顯示為聲帶增生性病變；符合手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；臨床資料完整；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；妊娠期或哺乳期者；合并喉室囊腫、喉結(jié)核、喉部腫瘤者；呼吸道癌變者；先天性聲帶異常者。

1.3 治療方法 兩組患者均取仰臥位，墊一枕頭于肩后，頭后仰，全麻，氣管插管并予以機(jī)械通氣。將KArl Storz8590C 型支撐喉鏡（卡爾史托斯公司）經(jīng)口腔導(dǎo)入，充分暴露喉腔，調(diào)節(jié)顯微鏡至可清晰觀察病灶。參照組于支撐喉鏡下應(yīng)用喉鉗夾治療。PVC使用喉顯微鉗牽拉，暴露其與正常聲帶交界處，并且使用喉顯微剪順著聲帶黏膜剪除息肉，期間避免用力撕扯，對于較大病灶，可將表層吸引劃開，清理、修整創(chuàng)面至光滑，壓迫止血。研究組于支撐喉鏡下采取激光切除治療。采用40-C 型CO2激光，選擇功率1～3 W，波長1 035 nm，單個脈沖或連續(xù)脈沖模式。紗布用0.9%氯化鈉注射液浸潤后置于聲門處，保護(hù)氣管插管，避免激光損傷。經(jīng)耦合器將激光發(fā)射器、雙目顯微鏡連接，激光發(fā)射模式一般采用超脈沖方式，設(shè)置輸出功率為1～3 W，光斑直徑0.1～0.3 mm，脈沖間隔0.1～0.2 ms。用聲帶息肉鉗鉗夾息肉向中線牽拉，沿聲帶緣切除息肉，術(shù)畢用腎上腺素棉球擦拭干凈手術(shù)碳化創(chuàng)面之后，清理碳化組織，取出紗布。兩組術(shù)后予以抗生素、糖皮質(zhì)激素、維生素治療，噤聲14 d，期間可嘗試深呼吸以避免聲帶粘連，并禁食辛辣刺激油膩之物。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療效果。術(shù)后3 個月，聲門閉合程度良好，嗓音恢復(fù)，聲帶邊緣無明顯充血水腫，且光滑為顯效；聲門基本閉合，嗓音好轉(zhuǎn)，聲帶邊緣有輕微充血水腫，且不夠光滑為有效；聲門尚未閉合，嗓音未見明顯好轉(zhuǎn)，PVC 殘留，有明顯充血水腫為無效?？傆行?顯效率+有效率。（2）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間，同時記錄患者術(shù)后噤聲至首次發(fā)聲、聲音完全恢復(fù)時間。（3）嗓音聲學(xué)指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后2 周采用計(jì)算機(jī)嗓音分析系統(tǒng)采集聲樣，均在環(huán)境噪音＜45 dB SPL的檢查室內(nèi)取聲樣中平穩(wěn)部分，采用聲學(xué)分析軟件對振幅微擾、基頻微擾、和諧噪比、噪聲能量進(jìn)行分析。（4）急性時相蛋白。采集患者術(shù)后10 min 外周靜脈血2 ml，檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-AG）、銅藍(lán)蛋白（CER）水平，方法為免疫放射法。（5）并發(fā)癥。包括創(chuàng)面滲血、聲音粘連、舌根麻木等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、首次發(fā)聲時間、聲音完全恢復(fù)時間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后振幅微擾、基頻微擾低于參照組，和諧噪比、噪聲能量高于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較（）

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2.4 兩組急性時相蛋白指標(biāo)比較 研究組CRP、α1-AG、CER 水平低于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組急性時相蛋白指標(biāo)比較（）

表4 兩組急性時相蛋白指標(biāo)比較（）

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PVC 是指聲帶前中部邊緣出現(xiàn)表面光滑的粉紅色或灰白色半透明陽贅生物，其病因復(fù)雜，與上呼吸道感染、有害物質(zhì)刺激、用聲過度、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)，會導(dǎo)致發(fā)音時聲帶關(guān)閉，久之可造成完全失聲，甚至可造成癌變，對患者生命安全造成極大的威脅[6～7]。因此，對于PVC 患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，并警惕其發(fā)生癌變。臨床上針對該病的治療通常包括糾正不良發(fā)聲習(xí)慣、充分休息、藥物及手術(shù)等方法，其中最主要和有效的手段仍然是手術(shù)治療，可徹底將病灶切除，保證喉部組織結(jié)構(gòu)的正?；?。既往臨床多在支撐喉鏡下應(yīng)用喉鉗夾治療PVC，通過喉鉗夾牽拉PVC 并將其與正常聲帶交界處充分暴露，之后采用喉剪對PVC 進(jìn)行切除、修整及清理，可有效切除病灶組織，恢復(fù)正常的組織結(jié)構(gòu)[8～9]。然而此術(shù)式對于較大的PVC 則無法做到徹底清除，術(shù)中可能因操作不當(dāng)而撕裂正常黏膜組織。

支撐喉鏡下激光切除術(shù)是一種較為新穎的術(shù)式，在無切口情況下利用單個脈沖或連續(xù)脈沖模式氣化和切割PVC，去除碳化組織和多余黏膜。本研究結(jié)果顯示，與參照組比，研究組臨床總有效率較高，手術(shù)、首次發(fā)聲、聲音完全恢復(fù)時間較短，術(shù)中出血量較少，CRP、α1-AG、CER 水平較參照組低，并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明PVC 患者行支撐喉鏡下激光切除治療效果更佳，對機(jī)體損傷小，可縮短患者康復(fù)時間，且并發(fā)癥少。聲帶息肉切除術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境不同程度改變。急性時相蛋白是在機(jī)體創(chuàng)傷、感染、炎癥等情況下發(fā)生顯著變化的一類蛋白，包括CRP、α1-AG、CER 等，在應(yīng)激狀態(tài)下可大量釋放。支撐喉鏡下激光切除術(shù)通過激光的熱效應(yīng)對病變組織進(jìn)行氣化切割，可全面觀察并切除細(xì)微處的病灶組織，且手術(shù)是在無切口的情況下完成，對患者造成的創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。并且激光通過氣化切口附近的組織，可使創(chuàng)面更加平整，使術(shù)中出血量減少，進(jìn)而縮短止血時間和手術(shù)時間，防止舌根麻木的發(fā)生。PVC 可直接影響患者嗓音，手術(shù)切除的準(zhǔn)確性直接決定患者治療后的嗓音學(xué)情況[10～11]?；l微擾、振幅微擾、和諧噪比、噪聲能量均是衡量嗓音學(xué)狀況的指標(biāo)。研究組術(shù)后振幅微擾、基頻微擾較參照組低，和諧噪比、噪聲能量較參照組高，說明與支撐喉鏡下與喉鉗夾術(shù)治療PVC相比，支撐喉鏡下激光切除更有助于嗓音恢復(fù)。分析原因在于激光切除術(shù)操作準(zhǔn)確，可精準(zhǔn)切除病灶組織，周圍組織沒有損傷或較少損傷，且創(chuàng)面修復(fù)平整，對嗓音微擾較小，可幫助患者盡快恢復(fù)嗓音[12～13]。此外，手術(shù)操作中，激光束可封閉黏膜表面的小血管，在止血的同時可獲得較為清晰的手術(shù)視野，利于全部、徹底、準(zhǔn)確清除病灶，保留正常的聲帶功能[14]。郭穎等研究顯示，支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療PVC 患者可減少對機(jī)體造成的創(chuàng)傷，有助于術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)[16]，與本研究結(jié)果具有一致性。支撐喉鏡下喉鉗夾與激光切除均是近年來比較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，本研究從治療效果、康復(fù)時間、嗓音學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥方面對兩者進(jìn)行對比分析，證實(shí)了支撐喉鏡下激光切除治療PVC 具有更好的效果，創(chuàng)傷小，可有效改善患者發(fā)音，縮短患者康復(fù)時間，安全性高，為臨床治療本病提供了一定的指導(dǎo)意見及更多的選擇。綜上所述，PVC 患者行支撐喉鏡下激光切除治療效果更佳，可縮短患者康復(fù)時間，促進(jìn)嗓音恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得推廣。