張永盛 饒蓉晶 樂景鋒

（1 福建省三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院口腔科 沙縣 365500；2 福建省南平市第一醫(yī)院口腔科 南平 353000）

牙體缺損在臨床上十分常見，通常是由于先天畸形、外傷、磨損或齲病等造成牙體硬組織外觀與結(jié)構(gòu)損壞，致使牙體、牙周及牙髓等出現(xiàn)不同程度病理性改變，患者常伴牙齒形狀欠完整，且可累及牙周、牙髓等部位，引起局部疼痛，直接影響咀嚼能力，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者面容改變，影響整體美觀度[1～2]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及牙科醫(yī)療水平的提升，臨床對各類牙齒疾病的治療手段也得到逐漸完善[3～4]。充填療法是臨床治療牙體缺損的常用手段，但在單純充填治療無法獲得滿意療效時(shí)，就需借助修復(fù)療法進(jìn)行治療[5]。牙體缺損修復(fù)是使用人工制作的修復(fù)體來促使缺損牙體外觀、功能恢復(fù)的一種治療手段，主要包括全冠、嵌體及樁核冠等，其中全冠修復(fù)是近年來臨床應(yīng)用率較高的一種治療手段，但由于存在諸多弊端，在臨床上的應(yīng)用有所受限。纖維樁核冠修復(fù)具有良好的可重復(fù)修復(fù)性，遠(yuǎn)期修復(fù)效果良好[6]。高嵌體修復(fù)可在一定程度上彌補(bǔ)全冠修復(fù)的不足之處，改善修復(fù)效果，具有更大的適用范圍[7]。為了提高牙體缺損的修復(fù)效果，充分滿足患者的美觀需求，本研究選取102 例牙體缺損患者，探討纖維樁核冠修復(fù)、高嵌體修復(fù)對其牙齦健康、咀嚼能力等方面的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2022 年8 月沙縣區(qū)總醫(yī)院口腔科診治的102 例牙體缺損患者，按隨機(jī)對照原則分為A 組與B 組，各51 例。A 組男21 例，女30 例；年齡22～53 歲，平均（40.12±7.55）歲；缺損部位：前磨牙20 例，后磨牙31 例。B 組男20 例，女31 例；年齡20～56 歲，平均（40.25±8.37）歲；缺損部位：前磨牙23 例，后磨牙28 例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（批號(hào)：倫理字201700258 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔醫(yī)學(xué)》[8]第6 版中的牙體缺損相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；單顆恒牙缺損，且未明顯影響到咬合關(guān)系；牙體無松動(dòng)，且牙周組織也未見異常；X 線攝片檢查提示壓槽吸收程度低于1/3或是基本未見吸收現(xiàn)象；需行根管治療；知情自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并牙周炎或是牙隱裂者；口腔衛(wèi)生較差者；伴有惡性腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重心臟疾病者；伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；伴有精神或意識(shí)障礙，無法積極配合本研究者。

1.3 治療方法 所有患者到院后接受根管治療：首先通過拍攝患者牙體X 線片掌握其根管充填情況，了解根管的具體長度，所有根管治療操作由同組醫(yī)生來完成。在此基礎(chǔ)上，A 組行纖維樁核冠修復(fù)：先做好樁道預(yù)備工作，深度控制在2/3 牙根，并于根尖部位保留好4～5 mm 根充材料。在做好樁道預(yù)備工作后，使用3M 纖維樁進(jìn)行試樁，滿意后對纖維樁進(jìn)行清潔以作備用，借助次氯酸鈉、超聲蕩洗對牙根管內(nèi)壁進(jìn)行清潔處理，在干燥紙尖上涂抹一定量自酸蝕粘接劑并去除多余粘接劑，接著于根管內(nèi)加入3M 膠囊粘接劑并安置纖維樁，然后給予光照20 s。借助Z350 樹脂充填髓腔空隙并光照，做好牙體預(yù)備工作，接著干燥基牙，制作模型，并與比色板進(jìn)行顏色比對，再送到工廠給予處理以完成粘接臨時(shí)冠的制作工作。在復(fù)診時(shí)，將臨時(shí)冠取下，并試戴修復(fù)體，適當(dāng)修整咬合、邊緣部位，然后對牙面進(jìn)行清潔、吹干及隔濕等處理，應(yīng)用粘接劑后進(jìn)行光照2 s 再將多余粘接劑清除干凈并涂抹阻氧層，最后對各個(gè)牙面進(jìn)行分別光照20 s，修復(fù)完畢。B 組行高嵌體修復(fù)：先使用流動(dòng)樹脂對根管口進(jìn)行封管，并使用Z350 樹脂進(jìn)行墊底填補(bǔ)倒凹處理，接著給予高嵌體牙體預(yù)備。借助德國西諾德CAD/CAM 全瓷修復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行高嵌體制作，并借助美國3M RelyX Ultimate綠巨人樹脂水門汀給予粘接處理。在實(shí)際操作時(shí)，醫(yī)生需對高嵌體邊緣線進(jìn)行提前繪制，再借助生物再造功能，于缺損部位自動(dòng)生成其修復(fù)體，然后對修復(fù)體鄰面接觸關(guān)系給予一定調(diào)整。適當(dāng)磨除牙頜面（通常需磨除1.1～1.5 mm），再進(jìn)行短斜面制作，然后于高嵌體邊緣及軸面部位，設(shè)定周徑的最大值，對頜向軸壁聚合度給予適當(dāng)調(diào)整（2°～5°），并適當(dāng)調(diào)整短斜面（控制在2～3 mm），接著進(jìn)行光學(xué)取模及比色，在制作結(jié)束后給予試戴。對修復(fù)體邊緣、顏色等方面進(jìn)行仔細(xì)檢查，并進(jìn)行燒結(jié)、噴砂，然后嚴(yán)格參考相關(guān)說明書借助氫氟酸來處理修復(fù)體表層，并借助磷酸來處理牙面，最后嚴(yán)格遵循3M RelyX Ultimate 綠巨人樹脂水門汀的使用要求給予粘接處理。

1.4 觀察指標(biāo) （1）修復(fù)效果：從表面質(zhì)地、邊緣密合、鄰面接觸及舒適度4 個(gè)方面進(jìn)行修復(fù)效果評估，各方面評級包括A 級、B 級及C 級，其中A 級代表修復(fù)效果最好，B 級其次，C 級最差。（2）齦溝液中炎癥因子水平：于修復(fù)前后取兩組齦溝液，借助酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）牙齦健康：于修復(fù)前后對兩組牙齦指數(shù)（GI）、菌斑指數(shù)（PLI）進(jìn)行計(jì)算。前者是借助鈍頭牙周探針對修復(fù)體周圍牙齦進(jìn)行檢查并計(jì)分，分值0～3 分，牙齦健康計(jì)0 分，牙齦有輕度炎癥計(jì)1 分，牙齦有中度炎癥計(jì)2 分，牙齦有重度炎癥計(jì)3 分；后者是通過視診、探針相結(jié)合方式進(jìn)行檢查并計(jì)分，分值0～3 分，齦緣區(qū)未見菌斑計(jì)0 分，齦緣區(qū)出現(xiàn)少量菌斑計(jì)1 分，齦緣區(qū)出現(xiàn)大量菌斑計(jì)2 分，齦緣區(qū)及其鄰面和齦溝中出現(xiàn)大量軟垢計(jì)3 分。（4）咀嚼能力：于修復(fù)前后通過自擬咀嚼能力調(diào)查表進(jìn)行評估，涉及可咀嚼食物類型、咀嚼食物情況、咀嚼有無異常及對消化系統(tǒng)影響等方面，分值0～10 分，評分與咀嚼能力呈正相關(guān)。（5）并發(fā)癥：記錄兩組出現(xiàn)疼痛、出血、牙體脫落及咬合不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（炎癥因子水平、牙齦健康、咀嚼能力評分等）以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（修復(fù)效果、并發(fā)癥等）以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組齦溝液中炎癥因子水平比較 修復(fù)后，兩組齦溝液IL-6、IL-8 及TNF-α 水平均升高，但B 組低于A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組修復(fù)前后齦溝液中炎癥因子水平比較（μg/L，）

表1 兩組修復(fù)前后齦溝液中炎癥因子水平比較（μg/L，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組修復(fù)效果比較 B 組各項(xiàng)修復(fù)效果均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組修復(fù)效果比較[例（%）]

2.3 兩組牙齦健康比較 修復(fù)后，兩組GI、PLI 評分均降低，且B 組低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組修復(fù)前后牙齦健康評分比較（分，）

表3 兩組修復(fù)前后牙齦健康評分比較（分，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組咀嚼能力比較 修復(fù)后，兩組咀嚼能力評分均升高，且B 組高于A 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組修復(fù)前后咀嚼能力評分比較（分，）

表4 兩組修復(fù)前后咀嚼能力評分比較（分，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組并發(fā)癥比較 B 組并發(fā)癥發(fā)生率（3.92%）略低于A 組（9.80%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

牙體缺損作為口腔科常見病、多發(fā)病之一，不但影響患者的咬合及咀嚼能力，還會(huì)影響其面容、發(fā)音等，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降[9]。近年來，在臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展與人們生活水平不斷提高的趨勢下，牙體缺損患者對于牙體修復(fù)的要求也明顯提升，大多數(shù)患者有保存殘根、修復(fù)殘冠的要求[10～11]。目前，臨床常借助全冠修復(fù)手段來治療牙體缺損，但存在以下局限性：（1）需磨除健康的牙釉質(zhì)層，易引起基牙的繼發(fā)齲；（2）牙冠楔缺后造成牙本質(zhì)層厚度降低，導(dǎo)致牙髓敏感或是機(jī)械性損傷，誘發(fā)牙髓疾病；（3）牙冠切削過深可影響牙周圍組織健康，甚至導(dǎo)致牙槽骨吸收[12～13]。因此，近年來該療法臨床應(yīng)用受到一定限制，使用何種修復(fù)方案治療牙體缺損是目前臨床研究的熱點(diǎn)之一。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，牙體不會(huì)因樁的應(yīng)用而增加抗折性，甚至還會(huì)因樁道的預(yù)備造成牙體組織缺失嚴(yán)重，同時(shí)樁的粘結(jié)層還會(huì)在一定程度上增加微滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響牙體抗折性[14]。近年來，在臨床粘接技術(shù)不斷發(fā)展及微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)的不斷成熟，高嵌體修復(fù)在臨床治療中的應(yīng)用率不斷升高。該技術(shù)是利用粘接劑在牙窩內(nèi)固定部分嵌入牙冠及部分高出牙面并完全覆蓋牙尖修復(fù)體的一種修復(fù)手段，在牙體準(zhǔn)備期間，不需要把牙冠最大軸徑下調(diào)到牙頸，有助于增加牙體組織的保留量，同時(shí)覆蓋牙頜面可有效增加牙體的抗折性，且牙體保留越多、覆蓋牙頜面越多，牙體的抗折性就越強(qiáng)，穩(wěn)定性就越高[15]。本研究結(jié)果顯示，B 組各項(xiàng)修復(fù)效果均優(yōu)于A 組。這與王小勤等[16]研究結(jié)果相符，提示相比于纖維樁核冠修復(fù)而言，高嵌體修復(fù)牙體缺損的效果更好。分析原因：高嵌體修復(fù)對牙體抗折性有顯著提升作用，可更好地保護(hù)牙體，改善修復(fù)效果；高嵌體修復(fù)是基于原有牙體缺損基礎(chǔ)上磨除薄壁弱尖，再用相關(guān)材料墊底填補(bǔ)倒凹進(jìn)行牙體預(yù)備，有助于縮短修復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者舒適度提升。

牙體缺損修復(fù)可引起局部炎癥反應(yīng)，而齦溝液中相關(guān)炎癥因子IL-6、IL-8 及TNF-α 等是反映局部炎癥反應(yīng)程度的有效指標(biāo)[17]。其中IL-6 作為一種促炎因子，具有較強(qiáng)的生物活性，可與TNF-α 產(chǎn)生相互促進(jìn)的作用，誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)；作為一種多源性炎癥因子，IL-8 可對炎癥細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，促使其聚集，誘發(fā)組織炎癥損傷[18]；而TNF-α 屬于單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種炎癥啟動(dòng)因子，一方面可直接造成組織炎癥損傷，另一方面還可增加IL-6、IL-8 等生成量，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后B 組齦溝液IL-6、IL-8 及TNF-α 水平均低于A 組，提示高嵌體修復(fù)牙體缺損更有助于緩解局部炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于纖維樁核冠修復(fù)。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，修復(fù)后B 組GI、PLI 評分均低于A 組，咀嚼能力評分高于A 組，提示相比于纖維樁核冠修復(fù)，高嵌體修復(fù)牙體缺損有助于促進(jìn)患者牙齦健康，提高咀嚼能力。究其原因在于，齦上粘接在高嵌體邊緣完成，可有效防止粘接劑殘留于齦溝中，避免齦溝液污染，抑制齦溝液中炎癥因子表達(dá)，改善牙齦健康狀況，而且高嵌體的邊緣在齦上自潔區(qū)域內(nèi)，可在一定程度上避免菌斑堆積，對維持牙齦健康較為有利；同時(shí)，高嵌體修復(fù)可提高牙體完整性、邊緣密合度，促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)，且修復(fù)體形態(tài)與自然牙體相近，有助于促進(jìn)咀嚼能力提升。另外，本研究通過觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，B 組患者并發(fā)癥發(fā)生率（3.92%）略低于A 組（9.80%），提示高嵌體修復(fù)牙體缺損的安全性略高，患者相對更容易接受。

綜上所述，與纖維樁核冠修復(fù)相比，高嵌體修復(fù)牙體缺損可更有效提高修復(fù)效果，減輕局部炎癥反應(yīng)，改善牙齦健康，提高咀嚼能力，且安全性良好。