曾民富 劉淑萍 周林秀

（江西省信豐縣人民醫(yī)院麻醉科 信豐 341600）

小兒扁桃體伴腺樣體肥大屬于耳鼻喉科的常見病，通常需行手術切除治療，但由于此類手術對患兒咽喉部的刺激性較大，術后常伴咽喉不適且疼痛明顯，致使患兒躁動、哭鬧并易引起手術部位出血，直接影響下一步治療與術后恢復，同時也在一定程度上增加了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生風險[1～2]。因此，術后給予適當鎮(zhèn)痛有重要意義。既往在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術后常用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛處理，但由于存在不良反應多的問題，近年來該鎮(zhèn)痛方法的臨床應用明顯受限[3～4]。本研究探討在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術結束前10 min 通過靜脈注射地佐辛注射液進行術后鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年10 月在信豐縣人民醫(yī)院行扁桃體伴腺樣體切除手術的60 例患兒作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各30 例。對照組男17 例，女13 例；年齡3～11 歲，平均（7.35±2.10）歲；體質量14～43 kg，平均（26.38±6.55）kg；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級7 例，Ⅱ級23 例。研究組男14 例，女16 例；年齡3～11 歲，平均（7.31±2.77）歲；體質量15～42 kg，平均（26.33±7.20）kg；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級22 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過信豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：XF-2022SW056）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經相關影像學檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體、扁桃體肥大，其中扁桃體腫大程度＞Ⅱ度，同時患兒伴不同程度的打鼾、鼻塞、間斷性咽痛、聽力下降及鼻后漏膿涕等癥狀；行擇期扁桃體伴腺樣體切除手術；年齡3～11 歲；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；患兒家長簽署知情同意書。（2）排除標準：有相關手術史者；伴有自身免疫性疾病者；伴有內分泌系統(tǒng)疾病者；伴有聽覺障礙者；伴有嚴重性重要臟器功能不全者；伴有感染性疾病者；過敏性體質者；氣道高反應性者；術前2 周內有呼吸道感染史者。

1.3 麻醉方法 囑咐所有患兒術前常規(guī)禁食禁飲（禁食8 h、禁飲4 h），送至手術室后建立靜脈通道，并使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患兒血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）等指標。對所有患兒應用0.2 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）、1 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H20203571）、0.05 mg/kg 咪達唑侖注射液（國藥準字H20067041）及0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準字H20060927）進行麻醉誘導（給氧去氮3 min 左右進行氣管插管，并給予機控呼吸）；然后通過微量泵泵注8 mg/（kg·h）丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液、0.3 μg/（kg·min） 注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）進行麻醉維持。對照組、研究組分別于手術結束前10 min 緩慢靜注2 ml 0.9%氯化鈉注射液、0.05～0.10 mg/kg 地佐辛注射液（國藥準字H20184150），并于手術結束前5 min 解除麻醉維持，手術結束待患兒完全清醒且恢復自主呼吸后再給予拔管處理。

1.4 觀察指標 （1）臨床相關指標：比較兩組術畢停藥后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間。（2）血流動力學指標：分別于麻醉前、拔管時及術后2 h、4 h、6 h 時，記錄并比較兩組HR、RR、MAP、SpO2。（3）疼痛程度：分別于術后2 h、4 h、6 h 時，通過修訂版面部表情疼痛評價量表（FPS-R）進行評估，評分分為0 分、2 分、4 分、6 分、8 分及10 分6 個等級，其中0 分代表無疼痛感；2 分代表有輕度疼痛感；4 分代表有中度疼痛感；6 分代表有較重疼痛感；8 分代表有嚴重疼痛感；10 分代表有劇烈疼痛感。（4）躁動情況：分別于術后2 h、6 h、24 h 時，通過兒童麻醉后躁動評分法（PAED）進行評估，評分1～5分，可安靜睡眠評為1 分；可安靜且合作評為2 分；煩躁、吵鬧但可控制評為3 分；哭喊且難以控制評為4 分；煩躁，失去定向力且需按壓制動評為5 分。（5）不良反應：記錄兩組術后不良反應發(fā)生情況，包括昏睡、躁動、惡心及嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料（臨床相關指標、HR、RR、MAP、SpO2、疼痛程度、躁動情況等）以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（不良反應等）以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標比較 術畢停藥后兩組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術畢停藥后臨床相關指標比較（min，）

表1 兩組術畢停藥后臨床相關指標比較（min，）

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2.2 兩組血流動力學指標比較 拔管時，兩組HR、RR、MAP 均升高，但研究組低于對照組，兩組SpO2均降低，但研究組高于對照組（P＜0.05）；術后2 h、4 h、6 h 時，研究組HR、MAP 低于對照組（P＜0.05），但兩組RR、SpO2相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注：和麻醉前比較，*P＜0.05；和對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組疼痛程度比較 術后2 h、4 h、6 h 時，研究組FPS-R 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FPS-R 評分比較（分，）

表3 兩組FPS-R 評分比較（分，）

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2.4 兩組躁動情況比較 術后2 h、6 h、24 h 時，研究組PAED 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PAED 評分比較（分，）

表4 兩組PAED 評分比較（分，）

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2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

小兒扁桃體伴腺樣體切除手術是耳鼻喉科治療扁桃體伴腺樣體肥大的常用術式，由于近年來臨床上對于兒童術后疼痛存在一定認知盲區(qū)，加之對于鎮(zhèn)痛藥物不良反應方面的顧慮，導致兒童術后疼痛未能得到高度重視與有效防控[5～6]。所以，相對于成人術后鎮(zhèn)痛而言，臨床對于兒童術后鎮(zhèn)痛工作的開展進度較為滯后。為了有效減輕小兒扁桃體伴腺樣體切除手術后疼痛感，縮短疼痛持續(xù)時間，從而降低術后疼痛所致并發(fā)癥的發(fā)生風險，近年來國內外諸多研究針對鎮(zhèn)痛方法、藥物等方面展開了研究，但仍存在一定爭議性[7～9]。如何更有效地開展小兒扁桃體伴腺樣體切除手術的術后鎮(zhèn)痛工作成為近年來臨床探討的重要內容之一。

地佐辛注射液是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可有效緩解術后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間以及作用持續(xù)時間與嗎啡近似，在穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過5～9 ng/ml時，即可發(fā)揮緩解術后疼痛的作用，具體是通過激動κ 受體而發(fā)揮中樞性的鎮(zhèn)痛作用，且該藥對于δ 受體具有較弱的活性，所以用于全麻術中不會誘發(fā)煩躁、焦慮；同時，該藥還可通過激動-拮抗μ 受體，從而減少呼吸抑制、呼吸成癮的發(fā)生[10～11]。目前，已有相關研究證實，在小兒全麻術中應用地佐辛注射液可獲得滿意的術后鎮(zhèn)痛效果，不僅可有效防止術后痛覺過敏，還可促進胃腸平滑肌松弛，降低惡心嘔吐等發(fā)生率[12～13]。同時，張淑青等[14]研究指出，在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后于右美托咪定基礎上應用地佐辛有助于增強鎮(zhèn)痛效果。楊俊[15]研究指出，在肺癌根治術中于右美托咪定基礎上應用地佐辛有助于提高患者血流動力學的穩(wěn)定性，減少蘇醒期躁動的發(fā)生。本研究在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術結束前10 min 通過靜脈注射地佐辛注射液進行術后鎮(zhèn)痛，結果顯示，兩組術畢停藥后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間相當；兩組拔管時HR、RR、MAP 均升高，但研究組低于對照組，SpO2均降低，但研究組高于對照組，術后2 h、4 h、6 h 時，研究組HR、MAP 低于對照組，而兩組RR、SpO2相當；研究組術后2 h、4 h、6 h 時的FPS-R 評分低于對照組；研究組術后2 h、6 h、24 h 時PAED 評分低于對照組。提示該鎮(zhèn)痛方式不但不會影響患兒術后恢復，還可有效緩解術后疼痛及躁動，避免血流動力學指標出現(xiàn)大幅度波動。分析原因在于地佐辛注射液具有較強的術后鎮(zhèn)痛作用，而術后疼痛程度的緩解可減輕患兒機體應激反應，在一定程度上穩(wěn)定其血流動力學狀態(tài)，有效緩解機體躁動程度。同時，本研究結果顯示，兩組不良反應發(fā)生率相當。這也有效證實了地佐辛注射液應用于兒童術后鎮(zhèn)痛中的安全性，有助于減輕患兒痛苦，提高舒適度，降低醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生風險。綜上所述，在小兒扁桃體伴腺樣體切除手術中應用地佐辛注射液可有效減輕患兒術后疼痛程度，維持血流動力學穩(wěn)定，減輕躁動程度，安全性良好，優(yōu)勢較為顯著，具有進一步推廣使用價值。