堯炯

（福建省羅源縣醫(yī)院 羅源 350600）

股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)（PFNA）因具有切口小、固定效果好及術(shù)后臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為臨床治療股骨部位骨折的常用術(shù)式. 但由于此類患者以老年甚至高齡人群為主，機(jī)體各臟器生理功能有所減退，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故在麻醉方案制定方面還需慎重[1～2]。腰麻是近年來PFNA 中常用的麻醉方案之一，對(duì)患者生理方面的影響較小，有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，得到臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可[3～4]。但麻醉過程中進(jìn)行體位擺放時(shí)易引起強(qiáng)烈的疼痛感，致使部分患者不能積極配合體位擺放，增加麻醉穿刺失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。相關(guān)研究指出，髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效減少腰麻藥物的用量，且有助于避免或減少術(shù)后并發(fā)癥[6～7]。近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻被逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)中，取得了滿意效果[8]。本研究納入在醫(yī)院行PFNA 的80 例患者，探析該聯(lián)合麻醉方案在PFNA 術(shù)中應(yīng)用的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年11 月至2022 年11 月在醫(yī)院行PFNA 的80 例患者隨機(jī)分為兩組。研究組40 例，男24 例，女16 例；年齡52～90 歲，平均（71.10±8.53）歲；體質(zhì)量35～85 kg，平均（61.30±12.15）kg。對(duì)照組40 例，男26 例，女14 例；年齡51～88 歲，平均（71.35±9.12）歲；體質(zhì)量33～84 kg，平均（61.52±11.08）kg。兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：倫理字202000387號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有PFNA 適應(yīng)證；年齡≤90 歲；體質(zhì)量33～85 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；對(duì)研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙者；有意識(shí)或精神障礙，不能積極配合麻醉與手術(shù)者；對(duì)相關(guān)麻醉藥物有過敏史者；有心臟疾病者；有其他部位骨折者。

1.3 麻醉方法 指導(dǎo)所有患者術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h、禁飲4 h。將患者送至手術(shù)室后，使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測其心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏及血氧飽和度等指標(biāo)，并常規(guī)開放靜脈通路；在10～15 min 內(nèi)為患者靜脈泵注0.5～1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（國藥準(zhǔn)字H20110085）。同時(shí)研究組給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量羅哌卡因腰麻：在腰麻體位擺放前，借助超聲診斷儀引導(dǎo)行患側(cè)髂筋膜阻滯，將超聲5～10 MHz 高頻線陣探頭放在腹股溝韌帶部位，使之與韌帶保持垂直，探頭中點(diǎn)位于腹股溝韌帶上方，以辨別“領(lǐng)結(jié)征”。采用平面內(nèi)技術(shù)，然后借助22 G 神經(jīng)叢穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針通過闊筋膜、髂筋膜后采用水分離技術(shù)，確定注射位置無誤以及陰性回吸后，向髂筋膜間隙內(nèi)注入40 ml 0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊(cè)證號(hào)H20140763）。注射完成15 min 左右以冷感消失法對(duì)阻滯麻醉效果進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)股骨附近皮膚感覺完全消失后，協(xié)助患者開始擺放體位。腰麻時(shí)保持患側(cè)向上體位，于L2～L3或L3～L4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，然后向頭側(cè)注入7.5～15.0 mg 0.5%鹽酸布比卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H34020931）。對(duì)照組給予常規(guī)腰麻：腰麻方法及用藥均與研究組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果：麻醉起效后對(duì)兩組麻醉效果展開評(píng)估，麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，且心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定評(píng)為Ⅰ級(jí)；麻醉欠完善，出現(xiàn)輕度疼痛，肌松欠佳，且血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)波動(dòng)評(píng)為Ⅱ級(jí)；麻醉不完善，疼痛明顯，肌松不佳，且血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大評(píng)為Ⅲ級(jí)；未見明顯麻醉效果，患者術(shù)中疼痛嚴(yán)重評(píng)為Ⅳ級(jí)。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于麻醉前、腰麻體位擺放時(shí)、手術(shù)操作開始及術(shù)畢時(shí)，記錄兩組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。（3）疼痛程度：分別于麻醉前、腰麻體位擺放時(shí)及術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)，用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，評(píng)分0～10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。（4）認(rèn)知功能：分別于術(shù)后12 h、24 h、48 h 及72 h 時(shí)，用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組認(rèn)知功能，總評(píng)分為30 分，評(píng)分0～9 分、10～20 分、21～26 分、27～30分分別代表重度認(rèn)知障礙、中度認(rèn)知障礙、輕度認(rèn)知障礙、正常。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染、壓瘡、認(rèn)知功能障礙及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、VAS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)或是秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 腰麻體位擺放時(shí)，對(duì)照組HR、MAP 水平均較麻醉前升高，且高于研究組（P＜0.05）；研究組麻醉前、腰麻體位擺放時(shí)HR、MAP 水平變化不明顯（P＞0.05）；兩組手術(shù)操作開始、術(shù)畢時(shí)HR、MAP 水平相當(dāng)（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：和本組麻醉前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組疼痛程度比較 腰麻體位擺放時(shí)及術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)，兩組VAS 評(píng)分均較麻醉前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，）

注：和本組麻醉前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組麻醉效果比較 研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h 時(shí)的MMSE 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組MMSE 評(píng)分比較（分，）

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2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PFNA 是近年來臨床治療股骨部位骨折的常用手段，手術(shù)療效較為滿意。但由于此類骨折患者年齡普遍較大，機(jī)體耐受能力較差，所以其麻醉問題一直都是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。腰麻因具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好等特點(diǎn)，近年來在骨科手術(shù)中的應(yīng)用率較高。但腰麻由于在體位擺放時(shí)易引起明顯疼痛，可能會(huì)導(dǎo)致患者心率、血壓等出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[9～10]。因此，減輕腰麻體位擺放引起的疼痛成為麻醉醫(yī)師面臨的一大考驗(yàn)。

髂筋膜阻滯屬于一種下肢神經(jīng)阻滯手段，可對(duì)腰叢股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)同時(shí)進(jìn)行阻滯，不僅具有操作便捷、安全性高等特點(diǎn)，而且患者還可于平臥位接受神經(jīng)阻滯[11～12]。同時(shí)，超聲技術(shù)的應(yīng)用，一方面可有效明確局部解剖層次，提高穿刺針的顯影效果，另一方面還可清晰觀察到神經(jīng)、血管以及穿刺針的具體位置，并掌握藥液擴(kuò)散情況，在確保麻醉效果的同時(shí)，也可減輕腰麻體位擺放時(shí)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、疼痛程度等方面產(chǎn)生的影響[13]。謝娟華等[14]研究指出，在老年股骨骨折手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)腰椎麻醉可取得滿意的麻醉效果，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。本研究在PFNA 術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻，結(jié)果顯示，研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；腰麻體位擺放時(shí)，對(duì)照組HR、MAP 較麻醉前更高，且高于研究組，而研究組麻醉前、腰麻體位擺放時(shí)HR、MAP 變化不明顯；研究組腰麻體位擺放及術(shù)后12 h、24 h、48 h 時(shí)的VAS 評(píng)分較對(duì)照組低；兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h 時(shí)的MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示該聯(lián)合麻醉方案的麻醉效果滿意，可有效緩解患者腰麻體位擺放時(shí)及術(shù)后疼痛程度，減輕對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生的影響，且不影響術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。與朱娟等[15～16]的研究結(jié)果基本相符。究其原因在于該聯(lián)合麻醉方案是在髂筋膜阻滯起效后再進(jìn)行小劑量腰麻，可有效減輕甚至避免腰麻體位擺放時(shí)引起的疼痛，從而提高麻醉效果，促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究還對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示該聯(lián)合麻醉方案的應(yīng)用不會(huì)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥造成明顯影響。

綜上所述，在PFNA 中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合小劑量腰麻的效果滿意，可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕機(jī)體疼痛程度，且不會(huì)影響患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。