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        早卵泡期內(nèi)膜搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響*

        2023-09-02 07:36:20梁麗能林冰文琴吳苑
        關(guān)鍵詞:活產(chǎn)凍融卵泡

        梁麗能 林冰 文琴 吳苑

        (1 廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山 528300;2 廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院 佛山 528300)

        子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是近年來(lái)研究較多的一種提高著床率的方法。有理論認(rèn)為搔刮機(jī)制誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化,能夠促進(jìn)胚胎著床;也有理論認(rèn)為子宮內(nèi)膜損傷的修復(fù)過(guò)程涉及細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素、巨噬細(xì)胞和促成胚胎著床的樹(shù)突狀細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[1~3]。隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展,凍融胚胎移植的著床率和活產(chǎn)率已達(dá)到或超過(guò)新鮮胚胎移植[4~5]。子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量以及凍融胚胎移植周期中兩者的同步是胚胎著床成功的重要因素[6~7]。目前胚胎冷凍解凍技術(shù)較為成熟,復(fù)蘇率可達(dá)90%以上,但在國(guó)內(nèi)外各生育中心凍融胚胎移植周期的臨床妊娠率仍在30%~60%之間[8~9]。因此,提高子宮內(nèi)膜容受性已成為生殖領(lǐng)域的迫切任務(wù)。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度至少≥7 mm 甚至9 mm 時(shí),妊娠結(jié)局才能更為滿意。而當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<6 mm 時(shí),臨床妊娠率較低[10~11]。子宮內(nèi)膜劃痕或刺激可能導(dǎo)致各種致炎因子的釋放,還可能激活負(fù)責(zé)子宮內(nèi)膜容受性的基因,進(jìn)而有助于提高植入成功率。前列腺素、細(xì)胞因子、整合素和白血病抑制因子等多種分子與植入成功率有關(guān)[12~13]。本研究探討早卵泡期內(nèi)膜搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年12 月于醫(yī)院生殖中心就診的1 次胚胎移植種植失敗,擬再行凍融胚胎移植(FET)助孕者125 例作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案不同將患者分為內(nèi)膜搔刮組73 例和對(duì)照組52 例。對(duì)照組平均年齡(32.94±6.22)歲;平均不孕年限(4.03±0.23)年;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.38±2.24)kg/m2;月經(jīng)規(guī)律:持續(xù)2~7 d;胚胎移植數(shù)(1.19±0.21)個(gè)。內(nèi)膜搔刮組平均年齡(32.09±6.37)歲;平均不孕年限(3.92±0.18)年;平均BMI(22.46±2.53)kg/m2;月經(jīng)規(guī)律:持續(xù)2~7 d;胚胎移植數(shù)(1.28±0.23)個(gè)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào):20210051)。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1 次胚胎移植種植失敗,擬再行FET 助孕者;年齡20~40 歲;BMI 18~25 kg/m2;本周期擬移植2 個(gè)卵裂期胚胎或1~2個(gè)囊胚期胚胎,其中包括≥1 個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎/囊胚;子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm;對(duì)研究?jī)?nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)胚胎種植失?。ǎ?次);既往周期人絨毛膜促性腺激素(HCG)日/FET周期中內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm;合并子宮腺肌病、中重度宮腔粘連、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤;明顯的輸卵管積液(子宮一側(cè)或雙側(cè)探及異常積液暗區(qū),液區(qū)透聲好,后方回聲增強(qiáng),積液大部分呈臘腸狀、有分隔。最大徑線>20 mm);夫妻雙方或一方存在臨床意義的染色體異常者;子宮解剖異常如縱隔子宮、始基子宮、雙角子宮等;復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及低孕酮水平患者。

        1.2 治療方法

        1.2.1 子宮內(nèi)膜搔刮 內(nèi)膜搔刮組在胚胎移植當(dāng)個(gè)周期月經(jīng)第3~4 天進(jìn)行早卵泡期內(nèi)膜搔刮,移動(dòng)導(dǎo)管或在子宮腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。內(nèi)膜搔刮后服用甲硝唑片劑(國(guó)藥準(zhǔn)字H41021614),2 片/次,2 次/d。其后內(nèi)膜準(zhǔn)備。對(duì)照組于月經(jīng)第3~4 天直接內(nèi)膜準(zhǔn)備。

        1.2.2 FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 患者均采用激素替代周期方案(周期性序貫法):月經(jīng)周期給藥,每月用尼爾雌醇片(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021647),5 mg/ 次,口服21~25 d,在用藥的后10~14 d 加用孕激素,每天口服醋酸甲羥孕酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字H61021529)4~10 mg,隨后停藥5~7 d。停藥后常發(fā)生流血,持續(xù)3~5 d,若無(wú)出血提示子宮內(nèi)膜不厚。如有出血?jiǎng)t可于出血的第5 天開(kāi)始下一個(gè)周期用藥,無(wú)出血者可于停藥1周后開(kāi)始下一個(gè)周期用藥。移植前后應(yīng)給予黃體支持治療:自排卵后第2 天給予地屈孕酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221)20 mg/d 口服,并加用黃體酮軟膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20040982)600 mg/d 陰道塞藥,直至移植后14 d。妊娠標(biāo)準(zhǔn):胚胎移植術(shù)后14 d 測(cè)定血清β-HCG>100 IU/ml 確認(rèn)妊娠。胚胎移植術(shù)后35 d行B 超檢查,臨床妊娠定義為宮內(nèi)見(jiàn)到孕囊。

        1.2.3 B 超檢測(cè)子宮內(nèi)膜發(fā)育及血流情況 通過(guò)B超觀察移植周期內(nèi)子宮內(nèi)膜血流類型及阻力并檢測(cè)其血流情況。收縮壓峰值速度(s)、舒張末期血流速度(d)、阻力指數(shù)(RI)=(s-d)/s、搏動(dòng)指數(shù)(PI)=(sd)/vmean等參數(shù)通過(guò)設(shè)備自帶軟件計(jì)算。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)主要結(jié)局指標(biāo):臨床妊娠率(%)=臨床妊娠人數(shù)/移植周期總數(shù)。(2)次要結(jié)局指標(biāo):內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度(mm)、血流分型(PDI)、血流PI、RI,以評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。(3)子宮內(nèi)膜形態(tài):按Gonen 的分型標(biāo)準(zhǔn)分3 型,A 型是低回聲三線型,B 型是均質(zhì)中等回聲,C 型是強(qiáng)回聲[12]。種植率(%):B 超可見(jiàn)孕囊數(shù)/胚胎種植數(shù);早期流產(chǎn)率(%):12 周孕齡內(nèi)流產(chǎn)人數(shù)/臨床妊娠人數(shù)。(4)活產(chǎn)率(%):活產(chǎn)人數(shù)/妊娠周期總數(shù)。(5)抱嬰回家率(%):活產(chǎn)人數(shù)/助孕周期總數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較 內(nèi)膜搔刮組子宮內(nèi)膜厚度和PI 較對(duì)照組增加,RI 較對(duì)照組降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較()

        表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較()

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        2.2 兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)比較 內(nèi)膜搔刮組子宮內(nèi)膜A 型比例較對(duì)照組增加,B 型比例較對(duì)照組降低(P<0.05),C 型比例與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)比較(%)

        2.3 兩組PDI 血流分型比較 內(nèi)膜搔刮組PDI 血流Ⅰ型與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PDI 血流Ⅱ型較對(duì)照組降低,Ⅲ型較對(duì)照組增加(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 兩組PDI 血流分型比較(%)

        2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 內(nèi)膜搔刮組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰回家率較對(duì)照組增加(P<0.05);自然流產(chǎn)率與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

        表4 兩組妊娠結(jié)局比較(%)

        3 討論

        在過(guò)去十年中,我國(guó)不孕不育的發(fā)病率增長(zhǎng)速度快于預(yù)期。目前,我國(guó)不孕不育患者近4 000 萬(wàn),并以每年數(shù)十萬(wàn)的速度增加。FET 助孕和凍融胚胎移植是解決不孕癥的最佳措施之一,然而該過(guò)程中受精卵的順利著床是最關(guān)鍵的步驟。胚胎植入是指胚胎在一個(gè)特定的時(shí)期附著在子宮內(nèi)膜上,這個(gè)時(shí)期被稱為植入窗口。要進(jìn)行植入,必須有一個(gè)可接受的子宮內(nèi)膜和一個(gè)高質(zhì)量的胚胎。在最近一項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜損傷對(duì)隨后試管嬰兒結(jié)果影響的薈萃分析中,El-Toukhy 等[14]得出結(jié)論,子宮內(nèi)膜損傷會(huì)對(duì)隨后的卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)結(jié)果產(chǎn)生積極影響,因此需要進(jìn)行研究,比較子宮內(nèi)膜損傷與無(wú)損傷的妊娠結(jié)局。

        早卵泡期內(nèi)膜搔刮是提高著床可能性的一種方法。通常,在體外受精前,子宮內(nèi)膜會(huì)被一個(gè)3 mm寬的小導(dǎo)管“劃傷”,稱為搔刮[15~16]。通常不鉤住宮頸,導(dǎo)管通過(guò)宮頸向前推至宮底,繞圈收回以刺激子宮內(nèi)膜。在需要進(jìn)一步診斷的情況下,如檢查慢性子宮內(nèi)膜炎、漿細(xì)胞或子宮自然殺傷細(xì)胞的存在,搔刮可同時(shí)獲得子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本。這被認(rèn)為是一種低風(fēng)險(xiǎn)的操作,并發(fā)癥發(fā)生率低。搔刮可以在門診進(jìn)行,無(wú)須麻醉,對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),搔刮與輕微疼痛有關(guān)[17~18]。子宮內(nèi)膜局部刺激可誘導(dǎo)蛻膜化,進(jìn)而增加移植胚胎著床的可能性;成功劃傷后的愈合和修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和促炎細(xì)胞因子顯著增加,包括腫瘤壞死因子-α、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)癌基因-α和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1b,這些細(xì)胞因子對(duì)移植成功有積極作用[19]。

        在我國(guó),隨著三孩政策的放開(kāi),凍融胚胎移植周期逐年上升,一項(xiàng)研究報(bào)告稱,與傳統(tǒng)的試管授精(IVF)/ICSI 新鮮移植策略相比,凍融胚胎移植周期具有更高的臨床妊娠率和更低的流產(chǎn)率[20]。且有研究表明,凍融胚胎移植周期比新鮮胚胎移植周期更有利于子宮內(nèi)膜發(fā)育[21]。這可能是因?yàn)閮鋈谂咛ヒ浦仓芷诘膬?yōu)勢(shì)在于減少控制性卵巢刺激過(guò)程中高雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的影響,防止卵巢過(guò)度刺激綜合征,增加累積妊娠率,從而減少患者的重復(fù)排卵和取卵[22]。因此,除了優(yōu)質(zhì)胚胎外,良好的子宮內(nèi)膜容受性和兩者的同步性是影響凍融胚胎移植周期結(jié)局的核心因素。

        子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、侵襲,誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化,最終允許胚胎著床的能力。在人類和哺乳動(dòng)物的正常生殖周期中,子宮內(nèi)膜只有很短的一段時(shí)間允許胚胎著床,并表現(xiàn)出最大的接受能力。如果子宮內(nèi)膜容受性與胚胎發(fā)育不同步,或者容受性差不適合胚胎著床,就會(huì)導(dǎo)致妊娠失敗。在正常的女性月經(jīng)周期內(nèi),隨著卵泡逐漸生長(zhǎng)成熟和雌激素分泌增加,子宮內(nèi)膜厚度會(huì)增長(zhǎng)到8~13 mm,為胚胎著床提供合適的環(huán)境,過(guò)薄或過(guò)厚的子宮內(nèi)膜都不利于胚胎著床。目前普遍認(rèn)為,在人類輔助生殖技術(shù)周期中,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度為10~14 mm,形態(tài)為A 型時(shí),子宮內(nèi)膜的容受性更強(qiáng),有助于胚胎著床,胚胎著床率更高。研究顯示,排除混合因素后,子宮內(nèi)膜厚度為6~8 mm的妊娠率為53%,而子宮內(nèi)膜厚度大于16 mm 的妊娠率為77%,活產(chǎn)率明顯更高[23]。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜搔刮組治療后,A 型比例較對(duì)照組增加,B 型比例較對(duì)照組降低(P<0.05),且胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰回家率均較對(duì)照組增加(P<0.05)。

        胚胎著床是胚胎與母體子宮內(nèi)膜相互識(shí)別、適應(yīng)和相互作用的過(guò)程。該過(guò)程中,胚胎和子宮內(nèi)膜均處于動(dòng)態(tài)發(fā)育過(guò)程,只有當(dāng)子宮內(nèi)膜增生并分化到可接受的狀態(tài)時(shí),才允許胚胎植入,因此兩者同步是保證成功著床的關(guān)鍵條件。在凍融胚胎移植中,子宮內(nèi)膜過(guò)厚或過(guò)薄都會(huì)影響胚胎著床,因此最佳的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是確保著床成功的關(guān)鍵。子宮血流灌注不足可能是體外受精和胚胎移植(IVF-ET)失敗的原因之一,由于子宮動(dòng)脈末端分支的高血流阻抗,導(dǎo)致子宮腺上皮的缺血性損傷。目前冷凍解凍胚胎移植子宮內(nèi)膜制備方案較多。子宮內(nèi)膜自然周期、激素替代周期和促排卵周期的血流常被作為影響子宮內(nèi)膜容受性的因素之一。目前最常用的血流參數(shù)是PI 和RI。一般認(rèn)為PI 和RI 高反映了血流阻力增加,子宮動(dòng)脈血流減少,子宮血液灌注差,血供紊亂,這可能是妊娠率低的原因之一。目前對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的研究主要集中在子宮內(nèi)膜下血流、整合素、白血病抑制因子等方面。早卵泡期內(nèi)膜搔刮主要影響子宮內(nèi)膜下的血流,本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜搔刮患者治療后子宮動(dòng)脈血流PI 較治療前增加,RI 較治療前降低(P<0.05),表明PI 和RI 是預(yù)測(cè)IVF-ET 結(jié)局的有效指標(biāo)。子宮內(nèi)膜灌注指數(shù)能更好地反映子宮內(nèi)膜的容受性,對(duì)早期卵泡進(jìn)行內(nèi)膜搔刮,可改善子宮內(nèi)膜容受性,進(jìn)而提高妊娠率。

        綜上所述,早卵泡期子宮內(nèi)膜搔刮可通過(guò)降低子宮動(dòng)脈血流阻力,增加凍融胚胎移植患者子宮內(nèi)膜下血流和血液灌注,改善子宮內(nèi)膜容受性,提高臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰回家率。

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