陳香,王微

(貴州大學(xué)公共管理學(xué)院,貴陽市 550025)

2020年10月,重慶市委、市政府出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見》,提出“健全中醫(yī)藥服務(wù)體系,鞏固基層中醫(yī)藥服務(wù)陣地”。2022年,國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等10個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十四五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》,指出“基層中醫(yī)藥服務(wù)是中醫(yī)藥發(fā)展的根基,是維護(hù)人民群眾健康的基礎(chǔ)保障”[1]?！笆濉睍r(shí)期,在黨中央和國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下,重慶市政府加大基層中醫(yī)藥工作力度,基層中醫(yī)藥服務(wù)能力明顯提升,人民群眾看中醫(yī)的公平性、可及性和便利性得到明顯改善。截至2020年,全市99.25%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、88.67%的村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站能夠提供中醫(yī)藥服務(wù),中醫(yī)藥為緩解群眾看病就醫(yī)問題發(fā)揮了重要作用。

本研究基于非徑向超效率模型分析重慶市各區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率,為推進(jìn)基層中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力、優(yōu)化資源配置提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)來源于重慶市衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站公布的《重慶衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒·2021》。排除數(shù)據(jù)缺失的區(qū)縣,將5個(gè)城區(qū)的39個(gè)區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)狀況納入本次分析。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis,DEA) 是一種基于被評(píng)價(jià)對(duì)象間比較的非參數(shù)技術(shù)效率分析方法[2]。傳統(tǒng)DEA模型無法比較各決策單元之間效率值的高低,Andersen和Petersen[3]在1993年提出超效率模型。Tone[4]在2002年提出非徑向超效率模型,將松弛變量的問題納入模型中進(jìn)行考慮[5]。當(dāng)純技術(shù)效率、規(guī)模效率均大于 1時(shí),表示決策單元DEA相對(duì)有效;當(dāng)純技術(shù)效率值≥1、綜合效率值<1時(shí),表示DEA弱有效;當(dāng)效率值在0～1時(shí),則表示決策單元DEA無效[6]。本研究選取投入導(dǎo)向的非徑向超效率DEA模型,即產(chǎn)出確定不變的情況下使投入最小化。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。相關(guān)面板數(shù)據(jù)錄入WPS ,形成數(shù)據(jù)庫;運(yùn)用DEA-SLOVER Pro5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 指標(biāo)選取

在參考已有文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合數(shù)據(jù)的有效性和可獲得性,并根據(jù)DEA模型指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)——指標(biāo)總數(shù)應(yīng)小于決策單元數(shù)量的一半[7],本研究選取3個(gè)投入指標(biāo)和5個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)來衡量重慶市各區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥在醫(yī)療、健康管理等領(lǐng)域的服務(wù)能力或供給效率。投入指標(biāo):提供中醫(yī)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)(個(gè))、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)數(shù)(名)、中醫(yī)實(shí)有床位數(shù)(張),以下簡稱機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)師數(shù)、床位數(shù);產(chǎn)出指標(biāo):基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室)中醫(yī)科室門急診人次(萬人次)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)科室出院人數(shù)(萬人次)、中醫(yī)門診處方數(shù)(萬張)、0～3歲兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)占比(%)、65歲以上老人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)占比(%),以下簡稱診療人次數(shù)、出院人數(shù)、處方數(shù)、兒童健康管理、老年健康管理[8]。

2 結(jié)果

2.1 效率結(jié)果分析

2020年,重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥供給超效率均值為0.860,純技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別為1.098、0.816,資源利用效率總體上偏低且各區(qū)域差異較大。其中,中心城區(qū)資源利用效率相對(duì)最佳,其次為渝東南城鎮(zhèn)區(qū)、主城新區(qū)、渝東北城鎮(zhèn)區(qū)。重慶市僅有4個(gè)區(qū)縣(占比為10.26%)整體上處于DEA相對(duì)有效(其中主城新區(qū)和渝東南城鎮(zhèn)區(qū)分別有2個(gè),占比為1/6、1/3),其投入和產(chǎn)出基本達(dá)到相對(duì)最佳狀態(tài)。中心城區(qū)中的1個(gè)區(qū)縣、主城新區(qū)中的1個(gè)區(qū)縣規(guī)模效率大于1,其余區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥供給規(guī)模都有待進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化。中心城區(qū)中的5/9、主城新區(qū)的2/3、渝東北城鎮(zhèn)區(qū)的5/11、渝東南城鎮(zhèn)區(qū)的1/3的區(qū)縣和兩江新區(qū)DEA相對(duì)弱有效,資源利用效能較高,應(yīng)通過改善資源配置結(jié)構(gòu)以達(dá)到DEA相對(duì)有效。剩余的區(qū)縣(其中中心城區(qū)3個(gè)、主城新區(qū)2個(gè)、渝東北城鎮(zhèn)區(qū)6個(gè)、渝東南城鎮(zhèn)區(qū)1個(gè))DEA基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥供給無效,同時(shí)存在資源投入規(guī)模不合理、利用效率較低的問題。DEA相對(duì)無效區(qū)域均呈現(xiàn)規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài),增加投入并不能獲得更大比例的產(chǎn)出,此時(shí)應(yīng)在充分考慮有效需求的前提下,減少資源投入量,避免低效或無效投入。總體上來看,渝東南城鎮(zhèn)區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率最佳,其次為中心城區(qū),渝東北城鎮(zhèn)區(qū)資源浪費(fèi)較為嚴(yán)重(見表1)。

表1 重慶市各區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率情況表

2.2 投影結(jié)果分析

本研究從投入角度對(duì)被評(píng)價(jià)單元DEA無效率程度進(jìn)行測量,即在不減少產(chǎn)出的條件下,要達(dá)到DEA相對(duì)有效,各投入指標(biāo)應(yīng)該減少的數(shù)量和比例[9]。從表2顯示的投影值分析結(jié)果來看,非DEA有效區(qū)域機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、床位數(shù)等中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入普遍存在不同程度的浪費(fèi),機(jī)構(gòu)投入過剩問題較為突出。在非DEA有效區(qū)域中,渝東北城鎮(zhèn)區(qū)資源投入過?，F(xiàn)象較為嚴(yán)重,為達(dá)到DEA有效應(yīng)減少2 073.63家機(jī)構(gòu)、1 667.04名醫(yī)師、560.87張床位;主城新區(qū)應(yīng)減少1 442.58家機(jī)構(gòu)、796.57名醫(yī)師、296.09張床位;中心城區(qū)應(yīng)減少282.31家機(jī)構(gòu)、114.77名醫(yī)師、165.59張床位;渝東南城鎮(zhèn)區(qū)應(yīng)減少416.588家機(jī)構(gòu)、103.63名醫(yī)師、35.22張床位;兩江新區(qū)則應(yīng)該通過擴(kuò)大資源投入規(guī)模,增加機(jī)構(gòu)18.59家、103.63名醫(yī)師。從區(qū)域內(nèi)部來看,少部分地區(qū)應(yīng)增加資源投入量,如中心城區(qū)的渝中區(qū)、主城新區(qū)的璧山區(qū)等。從整體上看,為達(dá)到DEA相對(duì)有效,在資源得到充分利用的前提下,重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)減少4 119.826家,醫(yī)師數(shù)應(yīng)減少246.513名,床位數(shù)應(yīng)減少986.012張,診療人次應(yīng)增加28.594萬人,出院人數(shù)應(yīng)增加0.023萬人,處方數(shù)應(yīng)增加147.745萬張,兒童健康管理和老年健康管理應(yīng)分別提升8.365%、4.385%。

表2 非DEA有效單元投入角度投影值分析

3 討論與建議

3.1 重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率較低

超效率分析結(jié)果顯示,重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率不高,5個(gè)城區(qū)中僅有10.26%的區(qū)縣DEA相對(duì)有效,遠(yuǎn)低于吳遠(yuǎn)芳等[10]對(duì)重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)結(jié)果,這是由投入規(guī)模不合理和資源利用效率不佳共同導(dǎo)致的,但純技術(shù)效率略優(yōu)于規(guī)模效率;絕大部分非DEA有效區(qū)縣處于規(guī)模報(bào)酬遞減的狀態(tài),表明現(xiàn)有資源投入規(guī)模相對(duì)于有效需求偏大,這與我國部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)持續(xù)擴(kuò)大中醫(yī)藥投入規(guī)模的觀點(diǎn)相反[11]。因此,應(yīng)以供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為主線,調(diào)整資源投入規(guī)模和結(jié)構(gòu),通過技術(shù)發(fā)展、能力水平發(fā)展、服務(wù)質(zhì)量發(fā)展等“內(nèi)涵式”發(fā)展增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的吸引能力。政府在制定基層中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃時(shí),除了擴(kuò)大基層中醫(yī)藥服務(wù)的覆蓋面外,還應(yīng)更加注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥供給能力建設(shè),提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)的項(xiàng)目數(shù)量,鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)館加強(qiáng)服務(wù)內(nèi)涵建設(shè);加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè),鼓勵(lì)退休中醫(yī)醫(yī)師到基層服務(wù),加大基層醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn);依托縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè),發(fā)揮縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院帶頭作用,調(diào)動(dòng)縣級(jí)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院等的中醫(yī)藥服務(wù)科室,為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)、人才、設(shè)施設(shè)備等多方面支持和指導(dǎo);同時(shí)依托大數(shù)據(jù)、5G、區(qū)塊鏈等現(xiàn)代信息技術(shù)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療,通過專家坐診、掛號(hào)綠色通道支持等方式強(qiáng)化基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

3.2 各區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率差異顯著

從超效率分析結(jié)果中可以看出,重慶市各區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率差異較大,中心城區(qū)、主城新區(qū)、渝東北城鎮(zhèn)區(qū)、渝東南城鎮(zhèn)區(qū)綜合效率均值分別為0.960、0.808、0.611、0.884,中心城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率明顯優(yōu)于其他區(qū)域,渝東北城鎮(zhèn)區(qū)次之。從各區(qū)縣資源配置效率情況來看,效率值相對(duì)最優(yōu)區(qū)縣與最差之間差值約為2.785,各區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)供給效率可能與該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、分級(jí)診療實(shí)施效果(或基層衛(wèi)生資源配置效率)、政府對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的重視程度等因素相關(guān)[12]。因此,各地政府要強(qiáng)化基層中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主體責(zé)任,加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥供給服務(wù)能力建設(shè)的支持力度,政策適當(dāng)向落后地區(qū)傾斜;持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革,通過設(shè)置合理的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例引導(dǎo)民眾在基層就醫(yī)以及選擇中醫(yī)診療方式,同時(shí)通過構(gòu)建縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共同體,推動(dòng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下轉(zhuǎn)診,破除醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的虹吸效應(yīng);市政府要加大宏觀調(diào)控能力,在城區(qū)周圍的主要加強(qiáng)基本中醫(yī)藥服務(wù)、康復(fù)服務(wù)與雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù),距離城區(qū)較遠(yuǎn)的,要重點(diǎn)提高中醫(yī)藥診療能力[13];在構(gòu)建區(qū)域間合作機(jī)制的同時(shí),強(qiáng)調(diào)區(qū)域內(nèi)部的協(xié)同發(fā)展,形成技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源衛(wèi)生資源的共享格局,完善各項(xiàng)資源協(xié)同運(yùn)行機(jī)制。

3.3 非DEA有效區(qū)縣存在供給相對(duì)過剩和不足并存的現(xiàn)象

通過投影值分析可知,非DEA有效區(qū)域縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在中醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生資源投入冗余和不足并存的現(xiàn)象,如副省級(jí)新區(qū)資源投入明顯不足,而渝東北城鎮(zhèn)區(qū)則是資源投入過剩。因此,政府部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)在制定資源配置規(guī)劃時(shí),應(yīng)加強(qiáng)宏觀調(diào)控能力,充分利用效率分析結(jié)果,統(tǒng)籌區(qū)域間協(xié)調(diào)發(fā)展,打破行政劃分屏障[14],促使過剩資源向不足區(qū)域流動(dòng),以避免資源閑置與浪費(fèi),縮小地區(qū)間差異。現(xiàn)有研究表明老年群體更傾向于選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī),也更傾向于選擇中醫(yī)的診療服務(wù)方式。據(jù)全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查,中老年人69.4%的就診選擇為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),重慶市該比例高達(dá)70.1%[12]。因此,老年群體應(yīng)成為基層中醫(yī)藥服務(wù)重點(diǎn)供給對(duì)象,加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥資源配置向該群體傾斜;依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立的健康信息檔案,為老年群體提供個(gè)性化的中醫(yī)藥診療方案,發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性疾病、康復(fù)治療、治未病、健康管理等方面的作用,降低患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn);鼓勵(lì)和支持有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展婦女兒童中醫(yī)藥診療服務(wù),針對(duì)不同群體盡可能提供多樣化的基本服務(wù),為日常疾病提供中醫(yī)藥保障的同時(shí)提高資源供給利用效能、減少資源浪費(fèi),推進(jìn)基層中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。