張?zhí)焐?任雪雁,禹江琳,王仙,侯建樹,郝重耀

(1.山西省針灸醫(yī)院,太原市 030000; 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院,太原市 030000;3.山西應(yīng)用科技學(xué)院,太原市 030062)

中醫(yī)藥是中華民族傳統(tǒng)文化歷久彌新的瑰寶,是人類醫(yī)藥最璀璨的財(cái)產(chǎn)。為了促進(jìn)對中醫(yī)藥的利用,發(fā)展中醫(yī)院,課題組開展了關(guān)于山西省縣級中醫(yī)院服務(wù)能力基本現(xiàn)狀調(diào)查研究工作。本文依據(jù)調(diào)研收集的材料運(yùn)用秩和比法對山西省中醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行綜合評價(jià),為相關(guān)部門對中醫(yī)藥事業(yè)的統(tǒng)籌規(guī)劃、山西省中醫(yī)藥事業(yè)的長久發(fā)展、山西省各地區(qū)中醫(yī)院的合理運(yùn)營提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

以山西省縣級中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告收集的資料作為分析樣本,其中包括2020年120所縣級以上(包括縣級)公立醫(yī)院,按照機(jī)構(gòu)種類區(qū)分,其中中醫(yī)綜合醫(yī)院112所、中醫(yī)?？漆t(yī)院6所、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2所;按醫(yī)院級別分類,三級中醫(yī)院達(dá)到12所,其中三甲8所,三乙7所(含5所縣級中醫(yī)院);二甲中醫(yī)院達(dá)到63所;共涉及全省11個(gè)市(覆蓋率100%)。

參考《全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位評審方案和評審細(xì)則》[1]和2000年至2020年有關(guān)中醫(yī)院服務(wù)能力評價(jià)[2-5]的相關(guān)文獻(xiàn),對112家中醫(yī)綜合醫(yī)院從中醫(yī)院基本條件、人才隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)收入四方面入手,選取19個(gè)評價(jià)指標(biāo)對山西省縣級公立綜合中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力進(jìn)行評價(jià)。分別包括:(1)基本條件,中醫(yī)綜合治療室在醫(yī)院臨床科室中的占比X1,中藥制劑室面積在房屋建筑面積中的占比X2,中醫(yī)診療設(shè)備5 000元以上臺數(shù)占比X3,年末中醫(yī)診療設(shè)備種數(shù)X4,萬元以上中醫(yī)診療設(shè)備總價(jià)值占比X5;(2)人才隊(duì)伍,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)占比X6,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級職稱以上占比X7,中藥師占比X8,系統(tǒng)接受中醫(yī)知識與技能培訓(xùn)的注冊護(hù)士數(shù)占比X9,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)中接受國家級中醫(yī)醫(yī)院管理培訓(xùn)的占比X10;(3)醫(yī)療服務(wù),門診中醫(yī)非藥物療法診療人次數(shù)占比X11,年內(nèi)中醫(yī)治未病服務(wù)人次數(shù)X12,中醫(yī)專家門診人次數(shù)占比X13,中藥飲片處方數(shù)占比X14,開展的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)X15,開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)X16;(4)中醫(yī)收入,門診中醫(yī)藥收入占比X17,住院中醫(yī)藥收入占比X18,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入X19。

1.2 研究方法

通過軟件SPSSAU 20.0對中醫(yī)服務(wù)能力19項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行CRITIC權(quán)重計(jì)算,并用秩和比法綜合評價(jià)法對山西省公立綜合中醫(yī)院中醫(yī)服務(wù)能力進(jìn)行評價(jià)。

CRITIC權(quán)重法是一種客觀賦權(quán)法,其思想在于兩項(xiàng)指標(biāo)對比強(qiáng)度和沖突性指標(biāo),對比強(qiáng)度使用標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示,如果數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差越大說明波動越大,權(quán)重會越高;沖突性使用相關(guān)系數(shù)進(jìn)行表示,如果指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)值越大,說明沖突性越小,那么其權(quán)重也就越低。權(quán)重計(jì)算時(shí),對比強(qiáng)度與沖突性指標(biāo)相乘,并且進(jìn)行歸一化處理,即得到最終的權(quán)重[6]。本次研究利用2020年山西省112家綜合中醫(yī)院19個(gè)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行CRITIC權(quán)重計(jì)算,數(shù)據(jù)中并沒有明顯的異常值,無需刪除掉異常無效樣本數(shù)據(jù),分析時(shí)首先對19個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行正向化處理,以便減少量綱問題帶來的干擾,使用處理后的數(shù)據(jù)再進(jìn)行分析。

秩和比(RSR)是指分析方法可用于評價(jià)多個(gè)指標(biāo)的綜合水平情況,廣泛適用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評價(jià)[7]。RSR秩和比法共需要五步:(1)RSR值計(jì)算,首先設(shè)置高優(yōu)和低優(yōu)指標(biāo),本研究19項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo),其次采用整法進(jìn)行編秩,最后計(jì)算RSR值并得到相應(yīng)RSR值排名;(2)RSR分布計(jì)算,結(jié)合RSR值得到RSR分布值,并且得到每個(gè)分布值的頻數(shù),累積頻數(shù)和平均秩次值等,根據(jù)平均秩次/n值,計(jì)算得到概率分布的Probit值;(3)模型構(gòu)建擬合,自變量利用RSR分布值,因變量則為Probit值,進(jìn)行線性回歸;(4)分檔排序臨界值,得到分檔排序臨界值表格,尤其是Probit臨界值對應(yīng)的RSR臨界值(擬合值);(5)分檔排序結(jié)果,通過RSR擬合值以及RSR臨界(擬合值)進(jìn)行區(qū)間比較,進(jìn)而獲得分檔等級水平,分檔等級Level數(shù)字越大表示等級水平越高,即效應(yīng)越好,本研究分為上等、中上等、中等、中下等、下等五個(gè)等級。

2 結(jié)果

2.1 CRITIC權(quán)重結(jié)果

評價(jià)指標(biāo)體系中客觀權(quán)重系數(shù)最小為2.96%,最大為8.63%,其中中藥制劑室面積在房屋建筑面積中的占比X2、年末中醫(yī)診療設(shè)備種數(shù)X4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)占比X6、門診中醫(yī)非藥物療法診療人次數(shù)占比X11、年內(nèi)中醫(yī)治未病服務(wù)人次數(shù)X12、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入X19的客觀權(quán)重系數(shù)較小;而系統(tǒng)接收中醫(yī)知識與技能培訓(xùn)的注冊護(hù)士數(shù)占比X9,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)中接受國家級中醫(yī)醫(yī)院管理培訓(xùn)的占比X10、中醫(yī)專家門診人次數(shù)占比X13、開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)X16的客觀權(quán)重系數(shù)較大(見表1)。

表1 CRITIC權(quán)重計(jì)算結(jié)果

2.2 RSR秩和比綜合評價(jià)結(jié)果

2.2.1 RSR值分布及回歸方程。 本次通過使用RSR秩和比法,針對112家醫(yī)院(即第1～112項(xiàng)),一共19個(gè)指標(biāo)(X1～X19)進(jìn)行綜合評價(jià),19項(xiàng)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo),首先針對數(shù)據(jù)進(jìn)行編秩,使用整次法進(jìn)行編秩,得到RSR值及RSR值排名;針對RSR值進(jìn)行頻數(shù)分布表格處理,分別計(jì)算各RSR值出現(xiàn)的頻數(shù)f以及累積頻數(shù),然后得到平均秩次,并且利用平均秩次得到計(jì)算向下累計(jì)頻數(shù)p(百分?jǐn)?shù)),結(jié)合向下累計(jì)頻數(shù)p(百分?jǐn)?shù))計(jì)算得到Probit值;將Probit值作為自變量X,RSR分布值作為因變量Y,進(jìn)行回歸模型擬合,模型公式為:Y=-0.027+0.106X。方差分析結(jié)果顯示,F=3 891.30,P=0.00<0.01,表明求得的線性回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 RSR排序及分檔。根據(jù)112家醫(yī)院的RSR值、RSR排名、RSR擬合值,并且結(jié)合分檔排序臨界值表格,得到最終112家醫(yī)院的分檔等級,并進(jìn)行地區(qū)頻數(shù)統(tǒng)計(jì),結(jié)果見表2,從表中可知:112家公立中醫(yī)院分為5個(gè)等級,從總體上看山西省縣級公立綜合中醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展在上等和下等的醫(yī)院數(shù)量較少,絕大部分處于中等檔次,中等偏上與中等偏下醫(yī)院數(shù)量一致;從分布地區(qū)看,11個(gè)市中醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展處于上等的有太原市與長治市兩個(gè)市,中醫(yī)藥發(fā)展處于下等檔次的有臨汾市、呂梁市、朔州市;根據(jù)RSR值進(jìn)行排名山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(太原)、山西省長治市中醫(yī)院(長治)、山西省沁縣中醫(yī)院(長治)、山西省中醫(yī)院(太原)、山西省沁源縣中醫(yī)院(長治)中醫(yī)服務(wù)能力最優(yōu),山西省朔州市應(yīng)縣中醫(yī)醫(yī)院(朔州)、山西省交口縣中醫(yī)醫(yī)院(呂梁)、山西省侯馬市中醫(yī)院(臨汾)、山西省汾西縣中醫(yī)院(臨汾)中醫(yī)服務(wù)能力較弱。

表2 112家公立中醫(yī)院分檔排序臨界值表

3 現(xiàn)存主要問題

通過評價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn),目前影響公立綜合中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升的主要原因在于:區(qū)域發(fā)展不均衡,發(fā)達(dá)城市能力強(qiáng),落后城市能力略差。山西省基層中醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)缺失、醫(yī)務(wù)人員短缺、科室人才梯隊(duì)斷檔、基礎(chǔ)設(shè)施相對落后、政策落實(shí)不到位等問題。(1)中醫(yī)藥人才儲備不足,專業(yè)從事中醫(yī)藥研究的人才較少,尤其是各醫(yī)院系統(tǒng)接收中醫(yī)知識與技能培訓(xùn)的注冊護(hù)士數(shù)存在較大差異,導(dǎo)致開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)嚴(yán)重受限,嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)院的良性發(fā)展。同時(shí),因缺乏專業(yè)技術(shù),導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展減少。(2)基層管理人員缺乏國家級中醫(yī)院管理培訓(xùn),對醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展難以進(jìn)行針對性的規(guī)劃與指導(dǎo)建設(shè)。(3)中醫(yī)人才引進(jìn)機(jī)制、進(jìn)修培訓(xùn)、跟師帶教體系制度不完善,沒有形成有效的傳承機(jī)制,專家型人才引進(jìn)不足,縣級公立中醫(yī)院中醫(yī)專家門診數(shù)存在較大差距。(4)受政策、待遇、發(fā)展前景等的制約,縣級醫(yī)院目前都長期且普遍存在中醫(yī)人才招考困難、人才嚴(yán)重流失、鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍老齡化、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位較為單一等問題。(5)縣級醫(yī)院設(shè)備設(shè)施方面資金不足、技術(shù)人員短缺,設(shè)備設(shè)施較老化,短缺。好多已經(jīng)無法滿足臨床需求,也極大地限制了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。(6)各地區(qū)中醫(yī)院因所處地域不同、經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異、政府扶持力度不同等原因,發(fā)展水平較不均衡。

4 建議

4.1 重視中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢技術(shù)的開展

(1)政府方面:政府要制定中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的有關(guān)資金支持政策措施,保護(hù)醫(yī)護(hù)人員生命安全政策的實(shí)施以及財(cái)政投入、專項(xiàng)補(bǔ)助;(2)醫(yī)院方面:從公立醫(yī)院管理者角度,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)主動接受國家級中醫(yī)院管理培訓(xùn),推動中醫(yī)院管理的規(guī)范化,建立健全中醫(yī)院專業(yè)人才培訓(xùn)機(jī)制、中醫(yī)藥傳承機(jī)制;注重于培育中青年技術(shù)骨干人員,積極吸引大量高學(xué)歷、高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員,尤其是注重培育系統(tǒng)接收過中醫(yī)培訓(xùn)的護(hù)理人員,積極促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢技術(shù)項(xiàng)目的推廣開展;(3)科室方面:醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)專業(yè),科室對于青年醫(yī)生的培養(yǎng),要切實(shí)做到敢放手、多指導(dǎo),加強(qiáng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)專家的經(jīng)驗(yàn)傳承與發(fā)揚(yáng)工作,切實(shí)培養(yǎng)卓越的中醫(yī)藥繼承人。

4.2 合理配置省內(nèi)醫(yī)療資源,建立中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)圈

使各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充、共同發(fā)展,(1)政府方面:進(jìn)一步建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省綜合保障機(jī)制,進(jìn)一步落實(shí)基礎(chǔ)中醫(yī)藥公共服務(wù)力量增強(qiáng)工程計(jì)劃與行動能力,進(jìn)一步強(qiáng)化對朔州市、呂梁市、臨汾市中醫(yī)院財(cái)政投入以及專項(xiàng)補(bǔ)助與優(yōu)化資源配置等不同方面的投入,進(jìn)一步改善基層中醫(yī)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施條件,促使服務(wù)能力的提升,并逐步縮小使各縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院間的基礎(chǔ)設(shè)施條件與綜合服務(wù)能力的差異。(2)醫(yī)院方面:進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)藥技術(shù)的特色優(yōu)勢,建立了中醫(yī)獨(dú)具特色的多元化服務(wù)管理模式,注重結(jié)合預(yù)防、治療、康養(yǎng)與調(diào)護(hù)等服務(wù),并能有效利用現(xiàn)代科技與先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備,進(jìn)一步提高中醫(yī)的臨床診療技術(shù)與管理水平,以進(jìn)一步提高中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,有效推動中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平的進(jìn)一步改善;鼓勵(lì)山西省公立中醫(yī)院中具有醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的醫(yī)院承擔(dān)起中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究 、優(yōu)化病種臨床路徑和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定,推動基層醫(yī)院中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展。(3)科室方面:突出中醫(yī)特色,通過配備中醫(yī)藥特色診療設(shè)備、增加自制的中藥制劑品種數(shù)、擴(kuò)大中藥制劑室、加強(qiáng)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)、豐富中醫(yī)治療方法等措施形成中醫(yī)診療為主的醫(yī)療服務(wù)體系,優(yōu)化科室中醫(yī)治療方案,創(chuàng)建品牌專科。